产后出血处置ppt课件.ppt

产后出血,凉山州妇幼保健院.凉山州妇女儿童医院 吴君梅,孕产妇死亡率： 1990年 88.9/十万（随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及“降消”项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）。 至2009年 31.9/十万 其中孕产妇死亡中产后出血所占比例： 2000年 40.5% 2008年 34.2%,孕产妇死亡的首要原因 可避免或创造条件可避免 关键：早期诊断和正确处理,定 义,占分娩总数的23%。 定义：胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量500ml；剖宫产出血量 1000ml。,难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血四大原因,子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 四大原因可以单独存在或合并存在，也可以互为因果。,对应病因和高危因素,子宫收缩乏力 全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性性疾病 药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂 产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败 产科并发症：子痫前期,羊膜腔内的感染：胎膜破裂时间长伴有发热 子宫过度膨胀：羊水过多、多胎、巨大儿 子宫肌壁损害：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后 子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫,产道损伤,子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等 剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低 子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助产技术 子宫内翻：多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,胎盘因素,胎盘滞留 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留,凝血功能障碍,血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 产科dic：羊水栓塞、ii-iii度胎盘早剥、死胎滞留时间过长、重度子痫前期及休克晚期,临床表现,1、阴道流血 注意：虽然产后出血大多表现为阴道显性出血，但是隐性出血（宫腔内积血）、缓慢的持续性的少量渗血或阴道血肿也时有发生，容易被忽视。-加强产后的观察！ 2、失血过多导致休克症状,产后出血的诊断,产后出血容易诊断，诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。,早在20世纪60年代，who产后出血技术小组就提出，临床估计和测量会比实际失血量低估30-50%。 -强调住院医生的责任心！,妊娠末期总血容量： 非孕期体重（kg）7% （1+40%）或非孕期体重10% 注意：重度子痫前期或是子痫的孕产妇，她们的血容量孕末仅增加10%或可能不增加，因此她对产后出血耐受较差，应重点观察是否有休克症状、体征，做到早期诊断。,常用的估计出血量的方法,1、称重法：【分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）】1.05=失血量（ml） 2、容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量 3、据失血性休克程度估计失血量 休克指数=脉率收缩压 休克指数=0.5，为血容量正常 休克指数=1.0，失血10-30%（500-1000ml) 休克指数=1.5，失血30-50%（1500-2500ml） 休克指数=2.0，失血50-70%（2500-3500ml）,明确出血原因,根据阴道流血时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成出血的原因。,子宫收缩乏力70 软产道损伤 20 胎盘因素 10 凝血功能障碍1,处 理,产后出血的两大目标： 目标一、保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容量 目标二、防止进一步出血,两大措施： 措施一、低血容量休克的复苏 措施二、针对病因的止血,求助（团队协作是抢救成功的关键）,低血容量休克复苏,复苏： 1、快速建立静脉通道（2条、14号或16号导管、留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本） 2、严密监测生命体征（连续、专人、记录、汇报） 3、动态监测实验室指标：（血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、中心静脉压、动脉压，根据病情需要监测对应项目）,呼吸管理：（保持呼吸道通常和持续的氧供） 合理补液：尽早合理补液，用于循环复苏的液体包括晶体液和胶体液，补液按照1:3的比例，输液总量控制在3500ml以内（晶体不超过2000ml，胶体不超过1000ml），尽量维持正常血压和尿量。保暖、预热液体。,及时输血： 在产后出血的抢救中起着至关重要的作用！ 心肺复苏：发生心脏骤停时实施，尽可能挽救产妇生命） 血管活性药的应用： 纠酸：,注意： 既往临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织的血氧灌注。但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使出血从新开始，增大出血量；大量补液可致肺水肿，不利于氧的扩散，影响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机制。,因此：建议尽快地控制出血、输血（成分输血）是复苏的关键！,止 血,产后出血找到出血原因是产后出血止血治疗的前提，针对不同原因采取对应措施）,宫缩乏力的处理,处理原则：先简单，后复杂；先无创，后有创。 流程：子宫按摩或压迫法+宫缩剂（最基本的处理）宫腔填塞或（和）b-lynch缝合或（和）子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除,应用缩宫素： 一线药物缩宫素（肌内注射、静滴、子宫肌层或宫颈注射） 静脉起效快，半衰期短（1-6分钟），故需持续。大剂量引起高血压、水钠储留和心血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱和性，24小时量控制在60-80u内）;快速注射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过速和（或）心律失常。 卡贝缩宫素长效制剂(半衰期40分钟），单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓慢静推100ug。,卡前列素氨丁三醇二线药物 引起全子宫协调有力的收缩，250ug深部肌内注射或子宫肌壁注射，3分钟起效，30分钟达高峰，可维持2小时，必要时反复使用，总量不超过8支。（注意：使用的越早效果越好，有效率为94.9%，建议有高危因素的可以预防性应用。目前，欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）,米索前列醇：全子宫收缩，200600ug顿服或舌下含化。 前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用 麦角新碱因副作用大，目前已停产。,宫腔填塞,水囊（阴道分娩） 纱条（剖宫产） 填塞不超过48小时，抗生素预防感染，严密监测，避免宫腔内出血被忽视！,子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝合法-原理通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的） 血管结扎： 栓塞： 子宫切除,产道损伤,修补裂伤 处理血肿 子宫内翻还纳术 子宫破裂对应处理,子宫内翻的识别,子宫内翻：复位,宫颈撕裂,外阴血肿,胎盘因素,徒手剥离胎盘 保守治疗 子宫切除,异常的子宫内胎盘植入位置,accreta: 胎盘粘连,normal implantation: 注意附着面,increta: 胎盘侵入到肌层,percreta: 胎盘穿透 肌层和 浆膜,凝血功能的实验室检查,全血细胞记数，包括血小板 pt-inr、aptt凝血酶原及部分凝血酶原时间 纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物/d-二聚体,治疗常规,输血小板（50109/l） 新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg） 冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高于150g/l可不输）,产后出血的预防,一、加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，充分认识产后出血的高危因素,二、提高分娩质量、正确处理产程 第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂； 第二产程：