彻底解决问题模式.ppt

,部门：质量管理部 编辑： 日期：2010年6月8日,3 legged 5 why analysis training,解决实际问题的思路-3l5w,四个主要步骤：,弄清楚问题 原因调查 问题改正 永久性解决措施，防止问题再发生,问题辨识 （把大的、模糊、复杂的问题清晰化）,原因位置定位 从问题中归结出问题点,为什么？ 1 原因 为什么？ 2 原因 为什么？ 3 原因 为什么？ 4 原因 为什么？ 5 原因,根本原因 改进措施 经验教训,解决问题模式,弄清问题,原因调查,一. 如何清楚理解问题,step 1: 识别问题 在过程的第一步，您意识到可能是大型、 含糊不清，或复杂的问题。 您已有一些信息，但并没有详细的事实。 问： 我知道了什么？ step 2:澄清问题 在过程第二个步骤是澄清这个问题。为了对问题有一个更清晰的了解， 问： 究竟发生了什么？应该会是发生什么？ step 3: 分解问题 第三步，如有必要，你可以把问题分解为更小的、 更个别的子问题。 问： 我还知道什么问题？ 还有其它次问题吗？,step 4:找到原因点 现在，重点是定位问题的关键原因点在哪。 问： 我需要往哪里查？ 我需要看什么？ 谁可能有问题的信息？ step 5:抓住问题的发展趋势 为了抓住问题的发展趋势, 问： 谁? 哪个? 什么时候? 频率如何? 多少? 在问“为什么”前，问问这些问题是很重要的。,以上所有步骤都是为了得到一个非常清晰，非常明确的问题，并尽可能得到充足的信息，以免解决问题时出现偏差。,二. 原因调查,在原因调查这一步里，需要用“3l5w”法对问题的产生做根本原因调查,“3l”是指：,问题发生的根本原因 问题发生了但没有发现问题的根本原因 系统允许上述情况同时发生的根本原因,原因调查的步骤：,step 6. 识别并确认异常发生的直接原因。,如果原因是直观的，则直接验证它。 如果原因不太直观，则要考虑潜在的原因，检查最有可能的原因，直到 确认基于事实的直接原因。 问： 为什么会出现问题？ 我能看到问题的直接原因吗？ 如果看不到直接原因，我能怀疑潜在的原因是什么呢？ 我怎样才能找出最有可能的潜在原因？ 我如何可以确认直接原因？,step 7：使用 5-why 原因调查法建立导致问题发生的因果关系链。,问： 消除这个直接原因能防止问题再发生吗？ 如果不能，我能找到更深层次的原因吗？ 如果不能，我可以怀疑的更深层次的原因是什么？ 我应该如何检查和确认更深层次的原因呢？ 如果解决这一级别的原因，能防止问题的复发吗？ 如果不能，继续问“为什么？”，直到你找到问题的根本原因。,问： 我找到了问题的根本原因吗？ 我可以通过解决此原因来防止问题复发吗？ 这个原因是能通过一连串的、基于事实的因果关系链接到问题吗？ 这个链通过“因此”测试吗？ 如果我再次问“为什么？”，我会到另一个问题吗？,当您找到能阻止问题再发生的原因时，停止问“为什么”,请确保您已使用 5-why调查来回答这些问题： 为何我们会有问题呢？ 为什么这个问题会到达客户那里？ 为什么我们的系统允许这样的事情发生？,5 why 原因调查,三. 问题纠正,在这一步里，需要采取措施纠正已发生的问题。为了保护客户，至少短期措施是需要的。,step 8： 采取具体行动解决问题,使用临时的措施来消除异常的发生，直到采取了措施来解决问题根本原因的。 问： 在永久性的解决方案实施前，临时措施有效吗？ 实施纠正措施来消除问题复发的根本原因。 问： 防止这个问题发生了吗？ 跟踪实施的措施和检查结果。 问： 该解决方案有效吗？ 我怎么知道该解决方案有效呢？,在最后这个步骤里，采取具体行动，以确保问题不再发生，通常是防错措施。 总结经验教训。,四. 通过采取永久性解决措施，防止问题再发生。,解决实际问题的核对清单,弄清问题 _ 接收问题。 _ 澄清问题。 _ 问题分解。 _ 定位问题的关键原因点。 _ 把握问题的发展趋势。 原因调查 _ 识别/确认直接的原因。 _ 问“为什么”找出根本原因。 _ 问“为什么”找出为什么这个问题没有被发现到并达到客户那里？ _ 问“为什么”找出为什么系统允许出现问题？ 问题改正 _ 实施纠正措施 ； 至少要实施临时措施