幽门螺杆菌共识意见.ppt

第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(庐山),中华医学会消化病学分会 幽门螺杆菌学组幽门螺杆菌科研协作组,第一部分 幽门螺杆菌感染根除治疗适应证,幽门螺杆菌感染根除治疗适应证(2003安徽桐城）,hp阳性的疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃malt淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用nasid* 部分功能性消化不良(fd) 胃食管反流病(gerd) 胃癌家族史 个人强烈要求治疗 胃肠道外疾病 ,hp阳性的疾病 必须 支持 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃malt淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用nasid 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癫(itp) 其他hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、 胃增生性息肉、mntrier病) 个人要求治疗 ,幽门螺杆菌 根除适应证 （庐山）,新版共识hp根除治疗适应证中几个亮点,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂 部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状 关于hp感染与gerd，庐山共识将gerd从hp根除适应证中删除 个人强烈要求治疗者”是否根除hp不明确“个人要求治疗”者接受根除hp治疗 新增“hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(itp)、其他hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、mntrier病)”,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂,在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006年)已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的hp阳性慢性胃炎,作为根除hp的适应证。桐城共识的根除hp适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识(2006年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在maastricht-3共识中,根除hp适应证对萎缩程度未作限定。因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。,部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状,桐城共识推荐对部分功能性消化不良(fd)患者进行根除hp治疗,但对“部分”未作界定。maastricht-3共识已将maastricht-2共识中提出的根除hp适应证为fd,修改为非溃疡性消化不良(nud),而且后者证据级别为1a、推荐强度为a(均为最高级别)。 fd诊断受病程限制(6个月),而nud则不受此限制,根除hp对消化不良疗效的新荟萃分析中也用nud替代fd,在hp阳性fd或nud治疗策略中,根除hp有相对高的费用-疗效比优势。鉴于国内对nud的定义、慢性胃炎与fd的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“hp阳性的nud”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。,关于hp感染与gerd,庐山共识将gerd从hp根除适应证中删除,因为根除hp并不是为了治疗gerd,所以将gerd列入根除hp适应证中不符合逻辑。至于hp感染与gerd之间的关系,在masstricht-3共识中提到hp感染率与gerd的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除hp不会影响gerd患者ppi治疗的效果,对于需要长期ppi维持治疗的hp阳性gerd患者,应接受根除hp治疗。,个人强烈要求治疗者是否根除hp不明确接受根除hp治疗,在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄45岁且无报警症状,而对于年龄45岁或有报警症状者,不予支持根除hp,应先行内镜检查。在治疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险,如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。 在maastricht-2和maastricht-3共识中,“个人要求治疗”者均推荐接受根除hp治疗(证据级别5,推荐强度a)。,个人强烈要求治疗者是否根除hp不明确接受根除hp治疗,在世界胃肠病学会制定的发展中国家hp处理指南中,hp处理的良好临床实践要点表述为:治疗所有hp检测阳性者,但如无意进行治疗,就不要进行检测。但国内一些医院和单位将hp检测作为体检项目之一,体检中发现的这部分hp感染者成为临床医生的处理难题。如给予根除治疗,不符合相关共识的适应证,如不予治疗,今后有可能发生较严重的hp相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)。将“个人要求治疗”写入共识,正是以此作为根除hp适应证解决了前述难题。,新增“hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(itp)、其他hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、mntrier病)”,不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为masstricht-3推荐的根除hp适应证。随机对照研究证实,根除hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除hp对mntrier病治疗有效,鉴于这些疾病临床上少见,或缺乏其他有效治疗方法,根除hp治疗已显示有效,因此作为支持根除hp的适应证。,第二部分 hp感染的诊断,hp感染的诊断方法,侵入性检查 基于胃镜活检,包括快速尿素酶试验(rut)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检(如ws银染、改良giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色)、细菌培养、基因检测方法(如pcr、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测尿素酶(irut)。 非侵入性检查 13c或14c尿素呼气试验(ubt)、粪便hp抗原检测(hpsa,依检测抗体可分为单抗和多抗两类)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测以及基因芯片和蛋白芯片检测等,患者对此类检查依从性较好。,常用h.pylori 检测方法的敏感性和特异性,检测项目 敏感性 % 特异性% 细菌培养 70 92 -100 组织切片染色 93 -99 95 -99 rut 88 -98 88 -98 ubt 90 -99 89 -99 hpsa 89 -96 87 -94 血清h.pylori 抗体 88 -99 86 -99 注 因技术方法试剂和仪器不同结果可有差异,h.pylori 诊断方法使用说明,推荐使用 证据等级 推荐级别 参考文献 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 1b a 11,12 血清学检测仍是流行病学调查的首选袁唾液 1b a 13,14 和尿液h.pylori 抗体检测适用于儿童h.pylori 感染的流行病学调查 血清学检测在如下情况下可作为现症感染的 2a b 11,12,15,16 诊断手段：消化性溃疡出血、胃malt 淋巴 瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用ppi 或抗 生素 胃黏膜有活动性炎症高度提示存在h.pylori 1b b 12,17,18 感染；活动性消化性溃疡患者排除nsaid 因 素后h.pylori 感染的可能性 95%，因此在上 述情况下如h.pylori 检测阴性则要高度怀疑假 阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得 更可靠的结果 rut阳性就可以进行h.pylori 根除治疗 2a a 2,hp感染的诊断标准,以下方法诊断阳性者,可诊断为hp现症感染: 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、hp培养,这3项中任一项阳性 13c或14c ubt阳性; hpsa检测(单克隆法)阳性; 血清hp抗体阳性提示曾经感染(hp根除后,抗体滴度在56个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。,hp感染的根除标准,首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为hp根除: 13c或14c ubt阴性(证据等级1b); hpsa检测(单克隆法)阴性(证据等级1b); 基于胃窦、胃体两个部位取材的rut均阴性(证据等级2b)。,1. 将桐城共识中hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。 2. rut准确性90%,且在1小时之内得出结果,rut阳性患者即可接受治疗,但应注意rut有假阴性的可能。 3.当患者合并消化性溃疡出血、malt淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用ppi或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括rut、培养、组织学以及ubt均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。,第三部分 hp根除治疗方案,一线治疗方案,治疗方案 参考文献 ppi/rbc标准剂量+ c0.5+ a1.0 2,19 ppi/rbc标准剂量+ c0.5/a1.0+m0.4/f0.1 2,19 ppi标准剂量+ b标准剂量+ c0.5+ a1.0 20 ppi标准剂量+ b标准剂量+ c0.5+m0.4/f0.1 20,21,22,补救治疗方案,治疗方案 参考文献 ppi标准剂量+ b标准剂量+ m0.4 tid 19,29,30 + t0.75bid/t0.5 tid ppi标准剂量+ b标准剂量+ f0.1 19,31 + t0.75 bid/t0.5 tid ppi标准剂量+ b标准剂量+ f0.1 32,33,34 + a1.0 ppi标准剂量+ l0.5 qd+ a1.0 27,35,36,ppi:目前有埃索美拉唑(e)20 mg、雷贝拉唑(r)10 mg、兰索拉唑(l)30 mg、奥美拉唑(o)20 mg、泮托拉唑(p)40 mg。 rbc:枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。 a:阿莫西林;c:克拉霉素;m:甲硝唑;t: 四环素;f:呋喃唑酮;l:左氧氟沙星;b:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。,1. ppi三联疗法(ppi+两种抗生素)7天,仍为首选; 2. 当甲硝唑耐药率40%时,首先考虑ppi+m+c/a 3. 当克拉霉素耐药率15%20%时,首先考虑ppi+c+a/m; 4. rbc三联疗法(rbc+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案; 5. 为提高hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案; 6.由于hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择; 7.在hp根除治疗前至少2周,不得应用对hp有抑制作用的药物,如ppi、h2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效; 8.服药方法:ppi早晚饭前服用,抗生素饭后服用。,1. 治疗原则:四联疗法(ppi+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素 2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及ppi组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。 3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。 4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。,个体化治疗,实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对hp根除治