rTMS治疗难治性幻听.doc

精神分裂症是一种慢性致残性疾病，患者通常伴有现实歪曲，即出现幻觉和妄想。精神分裂症患者的幻觉以幻听和幻视为主，且以幻听更为常见1。幻听（auditory hallucinations，ATs）通常是患者听到“声音”对其说话或谈论他/她。目前幻听的生化机制不明。一般来说，幻听可能缘于内部状态的监控缺失，因而患者把内部言语错认为是非己的2。据报道大约有50%70%的精神分裂症患者会出现幻听，并且，大多数经抗精神病药物治疗能消失。然而，大约有25%30%的精神分裂症患者的幻听抗精神病药物是难治的，从而使得这些患者感到非常痛苦，导致功能残疾，产生行为失控和暴力行为3、4，并且还可导致高达25%的患者出现严重的自杀企图 5，因此，迫切需要开发新的治疗方法。经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是近20年开发的一种非侵入性的新型神经电生理技术，目前已经被广泛应用在神经、精神、心理等各个领域，如用于研究各脑区的功能及神经可塑性6。它是在脑的特定部位给予刺激，其作用原理是变化的电流在线圈中产生磁场，磁场透过头皮和颅骨在大脑皮质处产生感应电流，该电流通过改变神经细胞活动影响精神活动7。根据TMS刺激脉冲不同，TMS可分为三种刺激模式：单脉冲TMS (sTMS)、对脉冲TMS (pTMS)和重复性TMS (rTMS)。不同刺激参数(模式、频率、强度、间隔、持续时间、刺激位点等)的TMS产生不同的神经生理效应。不同频率rTMS的作用不同, 低频rTMS产生抑制性作用，高频有兴奋性作用8。近年来影像学研究显示, 幻听是一种特定的分散的脑结构异常, 累及处理听觉信息和言语的额颞叶网络脑区的改变。幻听的严重程度与额、顶、颞脑区的体积减小显著相关 9、10； 伴幻听的精神分裂症患者左侧颞顶叶听觉-言语联络皮质和丘脑、海马及纹状体区域血流活动加强11。幻听的功能连接研究表明, 精神分裂症患者存在额颞叶之间的联系异常, 主要是左背侧前额叶(DLPFC )与左侧内/上颞叶皮层之间的功能相关系数降低 12 。因此, 精神分裂症幻听与额叶兴奋性增加和额颞叶联络异常有关13、14 。推测rTMS可能通过影响皮质的兴奋性改善幻听症状。近几年来研究发现rTMS可以治疗精神分裂症患者的某些症状，例如减少幻听，改善某些精神症状等，并且rTMS可能是减少精神分裂症患者难治性幻听的频率和强度的一种有希望的方法。Hoffman等（2005）对50例右利手、每天至少有5次幻听的精神分裂症患者行rTMS(1 Hz，90MT)刺激左颞顶叶皮层治疗后发现幻听评定量表（AHS）、临床大体评定量表(CGI)及幻听的频率均比假刺激组明显降低，且没有明显的神经认知损害15。国内任艳萍等2010将背侧前额叶作为治疗部位，刺激强度80%的运动阈值，患者（研究对象的选择均为伴有顽固性幻听的精神分裂症患者，患者在参加治疗前已服用固定剂量的抗精神病药2个月，幻听症状无进一步改善，PANSS评分幻听症状4分；治疗期间继续服用原治疗药物，剂量不变）每天接受20 min治疗，刺激频率40次/min，连续治疗10d，研究结果显示，接受真刺激治疗的患者与对照组患者相比，治疗前后幻听明显改善16。可是，目前国内外尚无比较左颞顶叶与背侧前额叶rTMS治疗精神分裂症难治性幻听的研究报告，为此，我们设计了本研究，以探讨不同刺激部位的低频rTMS对精神分裂症患者难治性幻听的疗效及安全性。参考文献：1.Hugdahl K, Lberg EM, Jrgensen HA, Lundervold A, Lund A, Green MF, Rund B. Left hemisphere lateralization of auditory hallucinations in schizophrenia: a dichotic listening study. Cogn Neuropsychiatry. 2008;13:166179. 2.Tranulis C, Sepehry AA, Galinowski A, Stip E. Should we treat auditory hallucinations with repetitive transcranial magnetic stimulation? A metaanalysis. Can J Psychiatry. 2008;53:577586. 3.Poulet E, Brunelin J, Bediou B, Bation R, Forgeard L, Dalery J, dAmato T, Saoud M. Slow transcranial magnetic stimulation can rapidly reduce resistant auditory hallucinations in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2005;57:188191. 4.Hoffman RE, Hawkins KA, Gueorguieva R, Boutros NN, Rachid F, Carroll K, Krystal JH. Transcranial magnetic stimulation of left temporoparietal cortex and medication-resistant auditory hallucinations. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:4956. 5.Shergill SS, Murray RM, McGuire PK. Auditory hallucinations: a review of psychological treatments. Schizophr Res. 1998;32:137150. 6.王福顺，冯鉴强，Vincent Walsh .后顶叶空间注意功能的跨颅骨磁刺激仪研究中国行为医学科学，2002，11：14-16.7.郭中孟，邹圣军. 经颅磁刺激治疗神经精神障碍的研究进展.世界核心医学期刊文摘(神经病学分册) ,2005,4, 1-3.8.Terao Y, Ugawa Y. Basic mechanisms of TMSJ. J Clin Neurophysiol ,2002, 19: 322- 343.9. Hubi D, Koenig T, Strik W, et a l. Pathways that make voices: white matter changes in auditory hallucinations J .Arch Gen Psychiatry, 2004, 61 ( 7): 658- 668.10. Lawrie SM, Whalley HC, A bukmeil SS, et al.Temporal lobe volume changes in people at high risk of schizophrenia with psychotic symptoms J . Br J Psychiatry, 2002,181: 138- 143.11. Molina V, Sanz J, Sarram ea F, et al. Lower prefrontal gray matter volume in schizophrenia in chronic but not in first episode sch izoph renia patients J . Psychiatry Res,2004, 131 ( 1): 45- 56.12. Lisanby SH, Belmaker RH.Animal models of the mechanisms of action of repetitive transcranial magnetic stimulation: comparisons with electroconvulsive shock ( ECS ) J.Depress Anxiety, 2000, 12: 178- 187.13. Silbersweig DA, Stem E, Frith C, et al. A functional neuroanatomy ofhallucinations in schizophrenia J . Nature, 1995, 378: 176- 179.14.Lawrie SM, Buechel C, Whalley HC. Reduced frontotemporal functional connectivity in schizophren ia associated with auditory hallucinations J . Biol Psychiatry, 2002,51 ( 12) : 1008- 1011.15. Hofman RE，Gueorguieva R，Hawkins KA，et a1 Tempomparietal transcranial magnetic stimu