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临床真菌感染,内容介绍,临床真菌感染现状,真菌简介与诊疗基础,药物介绍,真菌感染治疗策略,4,1,2,3,临床真菌感染现状,念珠菌+曲霉=90%侵袭性真菌感染,真菌简介与诊疗基础,真菌细胞壁结构,核苷类似物,-(1,3)-d-葡聚糖,麦角固醇 多烯 三唑类,真菌细胞膜 磷脂双分子层,-(1,6)-葡聚糖,-(1,3)-d-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌简介与诊疗基础,g试验和gm试验,真菌简介与诊疗基础,菌丝的意义,菌丝（-） 1）不产菌丝的真菌感染。 2）真菌处于静息状态，为带菌者。 治疗：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少酌情给与经验性治疗。 菌丝（+） 1）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中形成芽孢连接假菌丝 2）霉菌营养或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉菌感染） 治疗：说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗,真菌简介与诊疗基础,胸部ct:播散性念珠菌病（光晕征）,真菌简介与诊疗基础,胸部ct:侵袭性曲霉菌肺病,药物介绍,药物基本分类,药物介绍,各种药物的抗真菌谱比较,amb：两性b；fcz：氟康唑；itz：伊曲康唑；vcz：伏立康唑；pcz：普沙康唑； rcz：拉夫康唑；cf：卡泊芬净；mf：米卡芬净；af：阿尼芬净,新一代三唑类,药物介绍,两性b（1）,作用机制：通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，形成细胞膜通道，导致细胞内重要物质渗漏。 抗菌活性：广谱，卡肺无效，对皮肤癣菌效果不明，土曲霉、赛多孢霉天然耐药 药代动力学：半衰期长(24h)，可每日单次给药，蛋白结合率90%，血药浓度相对较低，不进入脑脊液,药物介绍,两性b（2）,不良反应：毒副作用显著：即刻反应（发热、静脉炎）及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾等。 严重肝病患者禁用。 临床应用：敏感真菌的深部感染：如侵袭性曲霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎（鞘注）、毛霉病等 用法：爬坡,药物介绍,两性b脂质体,为减少两性b的毒副作用，发展了三种以脂质为运载工具的amb： abelcet 、amphotec（安浮特克）、ambisome 抗菌谱与抗菌作用与常规制剂相同，剂量需达3-5倍 多分布于网状内皮系统，减少了在肾组织中的分布，降低肾毒性 在一定程度上减轻发热等急性反应，但个别制剂耐受性差,药物介绍,氟胞嘧啶,作用机制：干扰真菌dna合成，抑制真菌生长 抗菌活性：对隐球菌属、念珠菌属（包括光滑念珠菌）有效，对暗色真菌、曲菌等有一定作用。 药代动力学：口服吸收迅速完全，蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时达血浓度的5090 不良反应：胃肠道反应、皮疹、肝毒性、血液系统、神经系统损害等。严重肾功能不全者禁用。 临床应用：主要与两性霉素b联合使用发挥协同作用 耐药趋势：单用本品易引起耐药性,药物介绍,氟康唑/大扶康/扶达(1),体外抗菌活性：对新生隐球菌、多数念珠菌和皮肤癣菌、马拉色菌有效。对皮炎芽生菌、粗 球孢子菌、荚膜组织胞浆菌和巴西副球孢子菌有抗菌作用。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。 药代动力学：口服及静脉给药生物利用度相近（90%），食物不影响吸收。分布迅速而广泛，能透过血脑屏障。蛋白结合率约12%，排除半衰期一般为30小时，90%以上经肾脏排出。,药物介绍,氟康唑/大扶康/扶达(2),不良反应：最常见胃肠道反应，头痛以及一过性血清转氨酶升高、皮疹等。唑类药物过敏史者禁用。妊娠 期、哺乳期慎用。 临床应用：念珠菌感染治疗及高危人群的预防；脑膜以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗； 还可用于双相真菌、皮肤癣菌等感染的治疗。 耐药趋势：克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感，临床有白念珠菌获得性耐药的报道。,药物介绍,伊曲康唑/斯皮仁诺(1),抗菌活性：抗菌谱广，对于念珠菌、隐球菌、马拉色菌等酵母菌有效，对曲霉、皮肤癣菌等丝状菌也有 效。对双相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。 药代动力学：口服胶囊吸收差(约37 )，口服混悬液生物利用度55，蛋白结合率99.8%，t1/2 15-20h，多次 给药后可达3040h。主要在肝内代谢，尿中排出1%，脑脊液内浓度低,药物介绍,伏立康唑/威凡(1),体外抗菌活性：抗菌谱广，对念珠菌（包括氟康唑耐药的念珠菌）、新生隐球菌、毛孢子菌都有良好的抑制活性。对霉菌如曲霉、尖端赛多孢、镰刀菌和双相真菌等均有抑制作用，对于接合菌无抑制活性。 药代动力学：口服吸收迅速，生物利用度高(96%)，体内分布广泛，能穿透脑膜，经肝脏代谢，肾脏排泄。肾功能减退者不宜用注射剂,慢性肝病患者药物暴露量增加,药物介绍,伏立康唑/威凡(2),不良反应及禁忌：视觉异常，发热，皮疹，碱性磷酸酶或 胆红素水平升高,周围性水肿,急性肾衰竭,血尿;腹痛恶心;低血糖 ,低钾血症,肝功能异常、血肌酐升高、黄疸、胆汁淤积性黄疸。禁与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、西罗莫司、利福平等合用 临床应用：侵袭性曲霉菌病，对氟康唑耐药的侵袭性念珠菌感染，赛多孢霉和镰刀菌感染；主要用于治疗免疫缺陷患者进行性、可能威胁生命的感染。 耐药趋势：个别耐药曲霉和唑类药物交叉耐药菌株的出现值得关注。,药物介绍,卡泊芬净/科赛斯(1),抗菌活性：对于念珠菌、曲霉、双相真菌以及肺孢子菌均有较好的效果。对氟康唑、两性霉素b或氟胞嘧啶耐药念珠菌有作用；对于隐球菌不敏感 药代动力学：口服不吸收，静滴后t1/2 9- 11h，蛋白结合率97，在肝内代谢，尿中排出41，粪便中34。,药物介绍,卡泊芬净/科赛斯(2),不良反应及禁忌：少，无肾毒性、肝毒性也小 临床应用：70mg/d为负载量，50mg/d维持。在与多烯类、唑类的联合用药中，未观察到拮抗作用，大部分为相加作用，也有少数为协同作用。 耐药趋势：仅有极个别耐卡泊芬净的念珠菌报道。,药物介绍,米卡芬净/米开民,与卡泊芬净类似,真菌感染治疗策略,早期诊断、早期治疗！,真菌感染治疗策略,诊断策略（深部真菌病）,a：原发者可无宿主或危险因素；b：包括影像学；c：肺组织、胸腔积液或血液培养阳 性；d：包括特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续2次分离到同一种真菌,真菌感染治疗策略,治疗策略,过度治 疗风险,2009 idsa指南,确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症,2009 idsa指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 idsa指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 idsa指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,侵袭性肺曲霉病的最短疗程为6-12周 免疫缺陷患者, 应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散 病情稳定的患者中, 口服伏立康唑可长期维持治疗 已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中, 若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(a-iii).,真菌感染治疗策略,抗真菌药物安全性概览,谢 谢！,本仁恕博爱之怀 导聪明精微