住院病历书写内容及要求.doc

第三章 住院病历书写内容及要求第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四节 入院记录书写格式及要求入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成.一,书写内容:包括患者一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,婚姻史,月经生育史,家族史,体格检查(专科情况),辅助检查,入院诊断和书写病历医师签字.二,书写要求1.一般项目:共13项,分7行书写;姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日期,记录日期(年,月,日,时),病史陈述者,发病节气等.不允许有空项,漏项及误填.2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间.3.现病史是指患者本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况.内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录.4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,药物过敏史等.5.个人史,婚育史,女性患者的月经史,家族史.6.体格检查应按照系统循序进行书写.内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况(包括中医四诊的神色,形态,语声,气息,舌象,脉象等),皮肤黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓,肺部,心脏,血管),腹部(肝,胆,脾,肾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等.7.专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况.8.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果.应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应写明该机构名称.9.入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所做出的诊断.如入院诊断为多项时,应主次分明.10.书写入院记录的医师签ming.三,入院记录格式及书写要求入 院 记 录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气: 主诉:患者就诊的主要症状,体征及持续时间.要求重点突出,高度概括,简明扼要.主诉应用症状或体征名词叙述,避免使用疾病名称,少数无症状及体征的患者,可以用检查的阳性发现作为主诉.现病史:围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生,演变,就诊经过以及目前情况.具有鉴别意义的阴性症状亦应记录.记录的内容要求准确具体,避免流水账式的记录.与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录.内容包括:(1)发病情况.发病的时间地点,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因.(2)主要症状,特点及演变情况.要准确具体地描述每一个症状的发生,发展及其变化.注意记录症状减轻或加重的影响因素.(3)伴随症状.描述伴随症状的有关情况.(4)入院前的诊治情况.如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称,用量,用法等)及其使用时间,效果.诊断名称应加引号.(5)目前情况.结合中医十问,记录目前情况.既往史:系统,全面地记录患者过去的健康和疾病情况.包括既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术史,外伤史,输血史等.过敏史:记录致敏药物,食物等名称及其表现.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:每次行经天数月经初潮年龄-末次月经时间(或闭经年龄)经期间隔天数家族史:记录父母,兄弟,姐妹,子女的健康状况与患病情况.如有死亡应述明死亡原因及时间.家族中有无类似患者,注意高血压,精神病,遗传性疾病.体格检查(详细内容见附件)体温(T): ,脉搏(P): 次/分,呼吸(R): 次/分,血压(BP) / mmHg,身高(H) : cm,体重(W): kg.一般状况:望神,望色,望形,望态,声音,气味,舌象,脉象,小儿指纹.皮肤,黏膜及淋巴结:皮肤,黏膜,淋巴结.头面部:头颅,眼,耳,鼻,口腔.颈项:形态,气管,甲状腺,颈部动静脉.胸部:胸廓,乳房,肺脏,心脏,血管.腹部:肝脏,胆囊,脾脏,肾脏,膀胱.二阴及排泄物:是否有具体内容 脊柱四肢:脊柱,四肢,指(趾)甲.神经系统:感觉,运动,浅反射,深反射,病理反射.专科检查:按各专科特点进行书写(详细内容见附件).辅助检查:指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果.记录时应写明检查日期,如系在其他医疗机构所做的检查,应写明该机构名称.如果尚未进行任何检查,则写目前尚无检查资料.入院诊断:是指经治医师根据患者入院时的情况,综合分析所做出的诊断.如入院诊断为多项时,应主病在前,并发病在后;本科病在前,他科病在后.初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病,本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中.初步诊断包括中西医诊断:西医诊断:包括主要疾病和其他疾病.中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病).证候诊断(包括相兼证候).住院医师:主治医师:一,首次病程记录书写格式及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成.要求条目清楚,重点突出,简明扼要.首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师,实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录.首次病程记录的内容包括:一般项目,病例特点,诊断依据(病史,症状,体征及辅助检查),鉴别诊断,诊疗计划等.诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断.具体要求如下:1.正中书写首次病程记录,另起一行顶格书写记录的时间,X年X月X日X时X分.2.另起一行书写一般项目:姓名,性别,年龄,因XXX症状,XX时间,以XX病,于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由X医院)收(转)入院.3.病例特点与诊断依据:应充分概括患者所患疾病的特征及表现.能够支持疾病诊断的发病特点,症状,体征及辅助检查.要求语言精练,重点突出,特点鲜明.4.中医辨病辨证依据及类证鉴别中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少3种,定义5.西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.诊断明确的骨折,癌症术后化疗,放疗的可以不写鉴别诊断,但不允许只写诊断明确,无需鉴别字样.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析.6.入院诊断(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为待查,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:拟查项目;治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签ming.附:首次病程记录举例说明首次病程记录2005年11月25日9:00AM患者马慧生,男,65岁,主因神志不清3个半小时于2005年11月25日9:00由急诊科以中风,急性脑血管疾病收入院.一,病例特点与诊断依据1.老年男性,急性起病.2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪.3.既往20年高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压控制稳定.冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发心绞痛,服用鲁南欣康,心血宁等,病情稳定,心率在6080次/分钟之间.否认糖尿病病史;否认肝炎,结核等传染病病史.4.体格检查:血压170/80mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音,心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下肢不肿.神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力级,右下肢肌力级,肌张力略高,双Babinskis(+),脑膜刺激征(-).舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促.5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;EKG:快速房颤.动脉血气分析:pH7.31 PCO256mmHg,余正常.二,中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要:老年男性,急性起病,进展快,神识不清,右侧偏瘫,喉中痰鸣,喘促,口中气臭,腹胀便闭,呕吐,肢体强直,舌质暗红,苔白腻略干,脉弦滑数,促.据其临床特点,当诊断为中风病,但要与厥证,痫证,痉证鉴别.厥证可突然昏仆,不省人事,当伴有四肢不温或厥冷,无偏瘫之相,移时可醒无他状;伴有神昏,但多出现在抽搐之后,无半身不遂等,因此本病诊为中风无疑.痫证发作突然昏仆倒地,与中风病相似,但常在仆地是口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫,移时可醒,醒后一如常人,可反复发作,不伴有半身不遂,口眼喎斜等;痉证以四肢抽搐,项背强直,甚者角弓反张为主证,发病时(此处有遗漏)中风病又当明辨中经,中络,中腑,中脏,患者神昏不知人,伴见偏瘫,当诊为中脏.喘促,腹胀便闭,口中气臭,肢体强直,当下为闭证,非手撒冷汗,二便自遗,鼻息低微之脱证.发病一日,中脏闭证,为中风病急性期.经云:诸暴强直皆属于风,风善行而数变,故而内风暗动,气机逆乱是发病之本,升降出入失司,气机郁闭于中焦脾胃,进而腑实内结,而现腹胀便闭,口中气臭,呕吐;肺气不得肃降,而上逆可见喘促,喉中痰鸣,风动上闭清窍则神昏不知人;横窜经络,瘀血内生,阻闭经络,神机失用,则偏瘫;气机郁闭化火,渐有入血,伤阴之象.舌质暗,气机郁闭,血行不畅;红者化火也;舌苔白,火势不旺;干者伤阴也.脉象为风动火,气机郁闭之相.总之,本病当诊为中风病的中脏,闭证,为危重之病,预后不佳;病位在中焦,脑窍,经络,气机郁闭,腑实内结,邪闭清窍为病机的关键;进而可化火,风火相煽,伤气耗阴,终可至正气衰败,内闭外脱之危象,抓住病机积极治疗尚有转机.三,西医鉴别诊断患者老年男性,急性发病,进展快,进食发病;主要表现为突然摔倒,呈浅昏迷,呕吐,呼吸急促,鼾声,查体血压170/80mmHg,右侧肢体瘫痪,病理征阳性,CT报告脑内未见明显异常,动脉血气分析pH7.31,PCO256mmHg,有高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心房颤动等病史.结合上述特点,考虑为急性脑梗死诊断明确,下一步需明确病因诊断.1.急性脑栓塞:病史:有心房颤动病史,发病时表现为快速房颤,有栓子来源,支持脑栓塞的诊断;临床表现和体征:定位大脑中动脉主干急性闭塞,查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据,可除外急性脑干梗死的诊断;头颅CT未见明显病灶,可排出急性脑出血.因此,患者具有脑栓塞诊断的依据,但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断,可查弥散加权核磁共振(DWI)以进一步明确诊断.2.脑血栓形成:患者发病急,进展快,进食发病的特点与安静休息时发病,症状逐渐加重不同,不支持脑血栓形成的诊断;发病时呕吐,昏迷的特点也不支持本病的诊断.3.腔隙性脑梗死:病情较轻,不会出现昏迷,偏瘫等严重临床表现,多表现为纯运动性轻偏瘫,纯感觉性卒中,共济失调性偏瘫,构音障碍-手笨拙综合征等,故可排除本病的可能.4.脑出血:进食时发病,发病急,进展快,发病时血压偏高,呕吐,有脑出血发病特点,但头颅急诊CT诊断,可明确排除脑出血的诊断,但心源性脑栓塞易出现梗死后出血,临床上要积极观察,明确诊断.5.蛛网膜下腔出血:年龄为老年男性,不支持本病的诊断,蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻;急性发病,进展快,血压增高,呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断,但呕吐没有喷射性的特点,只有部分患者血压增高;头颅CT明确可以排除本病.6.其他原因导致昏迷的相关疾病:无糖尿病病史,且发病时血糖正常,有偏瘫,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷,低血糖昏迷的诊断.无慢性阻塞性肺病病史,虽然动脉血气分析为酸中毒,CO2潴留,结合其他临床特点,可以排除肺性脑病的诊断,动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解释.总之,本病急性脑梗死诊断明确,定位大脑中动脉主干,定性为急性闭塞,病因为心源性脑栓塞,但需要进一步明确,可尽快行弥散加权核磁共振(DWI)及相关超声心动图,肝肾功能,胸片等,以进一步明确诊断,为治疗提供依据.四,入院诊断中医诊断:中风病中脏闭证腑实内结,邪闭清窍证西医诊断:1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪脑栓塞左大脑中动脉2.高血压病2级,极高危险组3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常快速型心房颤动五,诊疗计划1.完善入院常规检查.2.复查头颅弥散加权核磁共振(DWI),进一步明确诊断.3.监护生命体征,心律(率),呼吸,血压,脑功能等.4.畅通呼吸道,必要时用口咽管,加强排痰,预防肺部感染,面罩吸氧.5.留置胃管,给予中药及营养食品.6.采用中西医结合治疗,西药重点在于支持,调节水电解质,液体治疗;根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压.中医辨证治疗,据其为腑实内结,邪闭清窍证.拟用通腑息风,醒神开窍之法.静脉用药选用清开灵注射液,醒脑静注射液,以开窍醒神;方选三化汤加味,拟方如下:生大黄15g 枳实20g(冲服) 厚朴20g 羌活3g羚羊角粉1g(分冲)钩藤30g 生石决明30g(先煎)安宫牛黄丸1丸煎服法:将上药水煎浓缩至100ml,然后将安宫牛黄丸溶化兑入汤药,混匀,鼻管注入.一日2剂,分4次服用.值班医师:XXX第八节 出院(死亡)记录书写格式及要求一,出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院前完成.内容包括入院日期,出院日期,入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院诊断,出院情况,出院医嘱,医师签ming等.1.入院情况:简述入院时症状,体征和辅助检查情况.2.入院诊断:主要疾病的中西医诊断,即本次住院诊疗的疾病.3.诊疗经过:总结住院期间诊断,变更诊断及理由;辅助检查的结果;治疗情况,如抗生素应