岗前培训护理文件书写规范2.ppt

护理文件书写规范,主要内容,护理文件概述,护理文件书写规范,护理文件书写中存在的问题,电子病历概述,护理文件书写内涵质量,护理文件概述 病历 卫生部病历书写基本规范 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。,护理文件概述 病历书写 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为 护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责 书写的一部分。,护理文件概述 病历的法律性质,物质和信息,业务文书,保密文件,医务人员必须制作的文件,证据文件,护理文件概述 护理文件的目的和作用,核心作用,证明护理质量,保障护理质量,提高护理质量,护理文件的作用,患者的个人健康资料,患者,民事权利、个人隐私,护理文件的目的和作用,同 事,提供疾病信息资料,减少无效工作,科研工作的重要资源,管理者,护理文件的目的和作用,纠纷原始证据、法律依据,了解工作情况、技术水平、 行为是非,评价护理质量,2010卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 重新规定了护理文书的内容及要求： 体温单、 医嘱单 、 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录单 四川省护理文件书写规范护理文件包括 体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危 重病人护理记录单)、手术护理记录单。,护理文件书写规范 第一部分 基本要求 1、第三条：病历书写的原则应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（简要、清晰） 2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。,书写规范,3、第五条：病历书写应当使用中文 ，通用的外文缩写和无正式中文翻 译的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4、第六条：病历书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。,书写规范,5、第七条：书写过程中如出现错字，在 错字上用同色笔双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去掉原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写 的病历的责任。（用红笔修改，并注明 修改时间，修改人签名。）,书写规范,6、第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并有相应医务人员签名（清晰可变） 实习、试用期护士书写的病历，应当由本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。（老师/同学） 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。 7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制。,书写规范,8、第十条：对需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或授权的负责人签字。,书写规范,因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。,书写规范,9、第二十二条：因抢救急危重患者 ，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。,书写规范,第二部分 书写内容及要求 内容包括： 体温单 医嘱单 临床护理记录单 手术清点记录单,体温单 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏,眉栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号。 均使用正楷字体书写,体温单,一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”，如2012-02-14 每页体温单的第1日及跨月的第1日须填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。,体温单,一般项目 住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。 手术（分娩）后日数：自手术次日开 始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第一次手术天数作为 分母，第二次手术天数作为分子填写。,体温单,一般项目 体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描 记及呼吸记录区 描记栏：40-42之间用红笔纵向填 写患者入院、转入、手术、分娩、出院 、死亡等。除手术不写具体时间外，其 余均按24小时制，精确到分钟。,体温单,体温单,描记栏,转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“死亡于x时x分的 方式表达。 体温符号：体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示 肛温用蓝圈表示o 腋温用蓝叉表示x,描记栏 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时，可将”不升“二字写在35线以下。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单,体温描记 新入、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天。 危重病人每日至少测4次体温，根据病情变化随时测量。 高热病人（39以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测3天。 一般病人每日常规测2次体温,体温单,体温描记 测量体温时，病人如不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如未测，则在相应呼吸栏内注明“外出”。如病人拒测，则在相应呼吸栏内注明“拒测”。,体温单,脉搏 脉搏用红点表示，脉搏间用红线相连。心率用红o表示，相邻两次心率之间也用红线相连。 使用心脏起搏器的病人,心率以红h表示,相邻两次心率之间也用红线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画o。,体温单,呼吸 用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间栏内呼吸30次横线下顶格用(蓝)黑笔画,体温单,特殊项目栏（呼吸线以下) 包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。 血压： 记录频次：新入患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录如为下肢血压应标注。 记录方式、单位：收缩压/舒张压（120/75mmhg),体温单,出量、入量 记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）,体温单,大便 记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“e”表示，分子记录大便次数，例：1/e表示灌肠后大便1次；0/e表示灌肠后无排便；11/e表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；,体温单,特殊情况 “”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 单位：次/日。 体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因 不能测量者，在体重内可填上“卧床”等 单位：公斤（kg）。,体温单,身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位：厘米（cm）。 空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药敏实验等。如：青霉素过敏（史） 使用his系统等医院，可在系统中建立 可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,体温单,医嘱 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。,医嘱单,长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。,医嘱单,临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。,医嘱单,三、临床护理记录 种类： 临床护理记录单（护理计划单） 产科护理记录单 新生儿护理记录单 手术清点记录手术护理单 （入院病人护理评估表）,临床护理记录 适用范围： 病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 手术患者,护理记录,眉栏部分 包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 （修正、补充诊断的书写方法） 填写内容 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,护理记录,填写内容 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数值填写在相应栏内，不需要填写数据单位。 吸氧：单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,护理记录,填写内容 入量：单位为毫升（ml）,项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：单位为毫升（ml），项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,护理记录,填写内容 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异 常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、胃管、导尿管、引流管等。（记录首次置管时间、长度等）,护理记录,填写内容 病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。（包括治疗、护理）,护理记录,书写要求 新入院病人应进行全面评估，除病危 病重需记录外，对护理阳性体征应有记 录，对有压疮、跌倒危险的患者进行筛 查，高危患者应有记录。 临床护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应具体到分钟。,护理记录,书写要求 病情观察记录应根据各专科的护理特 点，如实记录病人客观的病情变化、实 施的护理措施和护理效果。护理会诊要 有相应记录 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,护理记录,书写要求 大手术后的病人根据术后情况随 时记录。手术当天应重点记录手术 时间、麻醉方式、手术名称、病人 返回病房的时间及情况、麻醉清醒 时间、伤口情况、引流情况、镇痛 药使用情况，详细记录生命体征变 化及出入液量。,护理记录,书写要求 患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血、压疮、跌倒、私自外出、自杀危险等应及时记录。 危重病人护理记录单白班交班前小结12小时（19:00）出入量，大夜班交班前（07:00）总结24小时出入量，不足12或24小时的按实际时间 记录。,护理记录,书写要求 根据综合医院分级护理指导原则进行病情观察，病情有变化随时记录。,护理记录,书写要求 记录频次：病情变化随时记录 特级护理至少每小时1次。 危重病人日间至少每2小时记录1次，夜间至少每4小时记录次。 病情稳定的病重病人每班记录1次，病情稳定的一级护理每天记录1次。,护理记录,记录频次 手术病人：一般手术病人术前1天、手术当日、术后第一天要有记录（生命体征、准备情况、手术及术后情况）；大手术病人术后根据情况连续记录2-3天。 全麻、椎管内麻醉、神经干及神经丛阻滞麻醉手术后前6次记录（当时、15分、30分、1小时、2小时、3小时）,护理记录,手术清点记录 是巡回护士对手术患者术中所 用血液、器械和辅料的记录。 应当在手术结束后即时完成。,护理记录,手术清点记录单 记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和洗手器械护士签名等。,护理记录,护理文件书写中存在的问题,书写中存在的问题 体 温 单,体温脉搏绘制不清有涂改,项目记录不全不准确,出入量记录不全,眉栏填写不全,书写中存在的问题 体 温 单,降温后无重测记录,与医生记录不一致,虚假的记录,书写中存在的问题,医嘱记录单,医嘱执行不及时、 不规范（执行时间提前、皮 试时间与长期医嘱时间不符、 执行后未签名等） 临时备用医嘱执行不规 范；未执行，但未及时注明,书写中存在的问题,护理记录单,页面不整洁、字迹不清 晰潦草，有涂改。 护理记录缺乏真实性 护理记录不完整， 缺乏连续性,书写中存在的问题,护理记录单,护理记录未使用医学术语 缺乏专科性，重点不突出 护理阳性体征、护理 安全相关内容未记录 健康教育缺乏针对性,书写中存在的问题,护理记录单,医护记录不相符 签名不规范：漏签、代签、 签名潦草，难以辨认等,书写中存在的问题,护理记录单,眉栏项目填写不全 页面签整洁、有涂改,护理文件书写内涵质量,护理记录的主要内容 病人的问题和需要 护理行为 病人对护理的反应,识别护理问题 解决护理问题 信息分享及证据 健康护理服务,护理记录,护理行为的记录 基本生命体征监测 疾病护理常规有效落实 重要医嘱的执行与观察 安全隐患与健康指导,有效评估,现存的,潜在的,护理干预,护理记录内涵解读病人出入. 出入院病人的护理记录 转入转出病人的护理记录 术前术后病人的记录,护理记录内涵解读观察评估 危重病人观察记录 重要阳性体征记录 病情变化拐角点记录,护理记录内涵解读观察评估 烦躁不安的记录 安静入睡的记录 病人不舒适记录,护理记录内涵解读观察评估 危急值的记录 有创检查的记录 外出检查的记录,护理记录内涵解读护理治疗 吸氧的记录 吸痰治疗的记录 管喂治疗的记录,护理记录内涵解读护理安全 跌倒/坠床危险的记录 压疮危险的记录 管道在位的记录,护理记录内涵解读护理安全 相关告知的记录 药物过敏的记录 约束带的使用记录,护理文件书写的缺陷 缺乏客观性：不能完全如实地记录记录护理行为，无反应病情变化内容，没有突出护理专业的特点 缺乏及时性：未体现因人因需施护，相同专科的记录没有针对性，不能反映出患者的个性特征 缺乏连续性：护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时间段的病情及护理措施,缺乏整体性：前后不连贯，甚至矛盾的护理记录与医生病历记录的出现分离性缺陷，护理记录逻辑性差,护理文件书写的缺陷分析 法律意识不强，缺乏自我保护意识 对护理记录书写的重要性认识不足 个别护士工作责任心不强 护士综合素质偏低 护理人员不足、工作量大 患者及家属对护士不信任,科室护士长与护理记录 管理就是指导 管理不是指挥，更重要的是要指导， 指导本专业理论在实践中的运用 监督只是形式，指导进步才是实质， 监督去发现问题及时点评帮助其 护理记录的技巧培训：多读、多看、多写、多想,科室护士与护理记录 记录中应该做的： *熟悉有关的法律法规和制度，即发扬 护理道德，又保护自己的合法权益 *在护理病人和记录之前，阅读及思考 其先前的护理记录 *在每一页写上病人的名字和页码 *以日期和时间为序记录并将时间精确到分钟,科室护士与护理记录 记录中不该做的： 转抄执行医嘱没有医生的签名 在记录的最后和自己签名之间有空隙 字迹潦草，使用俚语 为别人特别是另一位护士执行的护理行为做记录 出现错别字，引