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慢性肾衰竭 基础知识学习,主要内容,如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ acei或arb药物在慢性肾衰竭中怎样应用？ 优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。 什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？ 什么是慢性肾衰竭的mbd？如何防治？ 慢性肾衰竭贫血如何治疗？ 慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。 中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。,慢性肾衰竭的诊断,诊断 与急性肾衰竭的鉴别 加重因素 那些原发疾病可以积极治疗,慢性肾衰竭的诊断,ckd的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括gfr正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的gfr下降（gfr 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，ckd） 慢性肾衰竭（chronic renal failure，crf）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（gfr）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。,慢性肾衰竭的诊断,慢性肾衰竭的危重候,电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒 心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常 消化道出血 尿毒症脑病,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,病史 肾脏体积 指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,肾活检 急性肾衰竭时的肾活检指标包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；临床表现符合atn，但少尿器2周；怀疑药物过敏性ain，但临床证据不充分；在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；急性肾衰竭原因不明；临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。,急慢性肾衰竭的鉴别诊断,贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。 几乎所有的慢性肾功能损害患者当gfr下降至60ml/min以下时均会出现与gfr损害程度一致的贫血。 但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血； 急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血； 急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）溶血所造成的贫血。,慢性肾衰竭的加重因素（一）,慢性肾衰渐进性发展的危险因素 crf病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在crf的病程进展中起一定作用,慢性肾衰竭加重因素（二）,累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重； 血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）； 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用acei、arb等药物）； 严重高血压未能控制； 肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，nsaids药物； 泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等； 严重感染； 高钙血症； 肝功能不全等。,慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病,自身免疫性疾病：血管炎，sle等 肾后性因素 大血管疾病,慢性肾衰竭acei/arb的应用,副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等 作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等 使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/l）及有高钾血症倾向者慎用。,慢性肾衰竭acei或arb的应用,上节课复习题,kdigo对慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病分期 慢性肾脏病危险分层 慢性肾衰竭的加重因素 acei/arb的作用、使用注意事项,慢性肾衰竭的治疗（非替代治疗）,饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸制剂 控制血压 纠正贫血 纠正钙磷代谢紊乱 纠正甲状旁腺功能亢进 调节水、电解质、酸碱平衡紊乱,慢性肾衰竭的饮食治疗,低蛋白饮食（low protein diet，lpd）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。lpd主要针对ckd25期的病人。 gfr 25-60ml/min时，每日蛋白质摄入（dpi）0.6-0.75g/(kg.d);gfr 25ml/min时，dpi0.6g/(kg.d),其中蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸的蛋白质。 极低蛋白饮食（very low protein diet，vlpd），dpi 0.3-0.4g/(kg.d)，加必需氨基酸混合物。 vlpd加不含氮的必需氨基酸类似物（-酮酸），后者进入人体后和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。 三种方法的lpd治疗均应保证充足热量摄入，避免摄入的蛋白质被分解利用，每日能量摄入35kcal/(kg.d)(60岁以下)或30-35kcal/(kg.d)(60岁或以上）。,酮酸制剂,其作用如下 减轻氮的潴留：-酮酸可与氨生成eaa，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。-酮酸本身不含氮，从而使bun降低，减轻肾脏负担；减少尿毒症症状，改善生活质量；-酮酸降低gfr和尿蛋白排泄率； 补充eaa 在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成eaa。补充必需氨基酸，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率； -酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和pth水平；-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于eaa。 可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。 -酮酸疗法应在低蛋白饮食(1530g/d)基础上进行。胰岛素为调节-ka代谢的主要激素。应用-ka时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达3545 kcal/(kgd)。,ckd的营养治疗方案,肾性高血压,定义：肾血管性高血压和肾实质性高血压 能够引起肾血管性高血压的疾病包括aras、大动脉炎、纤维肌性发育不良、肾动脉瘤、动脉栓塞等。 肾实质性高血压具有如下特点： 易于进展成恶性高血压。血压急剧增高，舒张压超过130mmhg，眼底出血、渗出（高血压眼底病变iii级病变）或（和）视乳头水肿（iv级病变），即为恶性高血压。良性高血压转变为恶性高血压发生率在肾实质性高血压比原发性高血压高一倍。 心血管并发症的发生率高。血清肌酐水平是预测肾实质高血压患者心血管事件的一个重要指标。 加速肾实质性疾病进展，肾实质性高血压患者病情较重，预后差。,降压目标,kdigo 2012年血压管理指南中强调，根据年龄，共存的心血管疾病和其他共患疾病，ckd进展的风险，有无视网膜病变(有糖尿病的ckd患者)，以及对治疗的耐受性，选择个体化的靶目标及治疗药物。（未分级） 办公室血压sbp持续140mmhg或dbp90mmhg的糖尿病和非糖尿病成人ckd患者，尿白蛋白排泄130mmhg或dbp80mmhg的糖尿病和非糖尿病成人ckd患者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在sbp130mmhg且dbp80mmhg； 2013年 esh/esc动脉高血压管理指南：所有患者的sbp140mmhg（老年人为140-150mmhg）,包括糖尿病和非糖尿病的ckd患者；所有患者dbp90mmhg,糖尿病病人85mmhg。,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法,心痛定（硝苯地平片） 可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压；也用于偏头痛、严重痛经；绝经潮热和青光眼。 长压定:米诺地尔,为钾通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。同时，由于反射性调节作用和正性频率作用，可使心输出量及心率增加，不引起体位性低血压。 肾交感神经阻断术,上次课内容复习,低蛋白饮食 复方酮酸、必需氨基酸 肾性高血压 肾性高血压的降压目标,慢性肾衰竭贫血,2012年kdigo指南更新ckd贫血的诊断 成人男性：hb13.0g/dl（130g/l）；女性 hb12.0g/dl(120g/l) 儿童 0.54.99岁：hb11.0g/dl；511.99岁： hb11.5g/dl；1214岁：hb12.0g/dl。 肾性贫血的原因：促红细胞生成素的相对缺乏；尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在；叶酸和vitb12缺乏；铁缺乏；甲状腺旁腺功能亢进；铝中毒；失血；与透析相关的溶血 评估： 血常规：hb、rbc、wbc及分类、血小板；网织红细胞 血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度（tsat） 血清维生素b12和叶酸,慢性肾衰竭贫血的治疗,促红细胞生成素（ esa ） 铁剂 输红细胞：肾移植患者慎重。,esa：直接或间接作用于epo受体而促进红细胞生成的所有药物。 esa分类： （1）第一代： 重组人促红素（rhuepo），分为epo和epo； （2）第二代：达贝泊汀（darbepoetin），每12周给药； （3）第三代：cera（持续促红素受体激动剂） ），每24周给药；,红细胞生成刺激剂（esa）的分类,红细胞生成刺激剂（esa）的分类,促红细胞生成素的应用,rhuepo使用时机,促红细胞生成素的应用,rhuepo初始剂量,促红细胞生成素的应用,rhuepo剂量调整,促红细胞生成素的应用,rhuepo反应低下,铁剂的使用,用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、esa治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险） 建议没有应用esa情况下需提升hb浓度，且tsat30%，并且铁蛋白500ng/ml的成人ckd贫血患者：未使用铁剂或esa治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3月 建议需提升hb浓度或降低esa剂量，且tsat 30% ，且铁蛋白5 00ng/ml 的贫血ckd患者：使用esa治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非透析患者尝试口服铁剂1-3月 需要补铁治疗的ckd非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 ：缺铁的严重度；静脉通路情况；先前对口服铁剂治疗的反应；先前口服或静脉铁剂治疗的副作用；病人主诉和费用。,铁剂的使用,随后的ckd患者铁剂治疗需根据 ：近期铁剂治疗后hb的反应、体内铁状态检测（tsta和铁蛋白）、hb浓度、esa治疗的反应和剂量、各参数的变化趋势、患者的临床情况。 儿童患者 铁蛋白100ng/ml未使用铁剂或esa治疗的儿童ckd患者，推荐口服铁剂（ckd血透患者推荐静脉铁剂）治疗 。 已接受esa而未接受铁剂治疗的儿童ckd患者，推荐口服铁剂（ckd血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。,铁剂的使用(中国专家共识),(1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、esa使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。 (2)ckd贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗 sf及tsat水平处于绝对铁缺乏，即tsat 500g/l不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量esa仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,铁剂的使用量,常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日；静脉铁剂 初始疗程约1g。 esa治疗时，至少每三个月评估铁状态(tsat和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。 初始或增加esa剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（tsat和铁蛋白）。,铁剂使用的注意事项,初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。 任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：初次使用时应注意严格按照说明书使用。 尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致抗感染能力受损。,ckd-mbd,2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会(kdigo)的倡议下，在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。 建议将以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)及肾性骨病(renal bone disease)定义的范畴扩大，称其为ckd矿物质和骨异常(ckd-mineral and bone disorders，ckd-mbd)。 新定义：ckd导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、pth或维生素d的代谢异常；骨转化、矿化、体积、生长或强度的异常；血管或其他软组织的钙化三种病变之一或者不同的组合。,ckd-mbd的诊断,ckd-mbd是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确诊断： 钙、磷、pth或维生素d代谢异常 骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常 血管或其他软组织钙化。 其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(ipth)、钙(游离钙或结合钙)、磷、骨特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.,血钙、血磷的目标范围各指南间的比较,钙：1mg/dl=0.25mmol/l，即1mmol/l=4mg/dl； 磷：1mg/dl=0.3229mmol/l，即1mmol/l=3.1mg/dl。,pth水平的目标范围各指南间的比较,ckd-mbd的治疗,降低高血磷和维持血钙在正常水平：重点在降磷。 通过饮食的调整限制磷的摄入； 通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收； 透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。 异常pth水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症 包括口服钙盐和升高透析液中的钙离子浓度，从而升高血清钙离子水平，给予维生素d、骨化三醇及其类似物； 甲状旁腺切除术； 给予钙敏感受体激动剂(单独或联合其他药物)。 对pth水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。 高pth治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和ckd-mbd的其他情况。,慢性肾衰竭的治疗（替代治疗）,血液透析 腹膜透析 肾移植 透析指征：择期透析指征、紧急透析指征,择期透析,慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均不利。 目前多主张当肌酐清除率降低到10ml/min（正常值80120ml/min）左右时，才开始维持血液透析。 血尿素氮大于28.5mmol/l(80mg/dl),血肌酐大于707mol/l(8mg/dl),有明显的代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。 肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，