住院病人首次护理评估单.docx

宜宾县骨科医院住院病人首次护理评估单姓名_ 性别_ 年龄_ 科别_ 病室_ 床号_ 住院号 职业_ 婚姻_ 民族_ 文化程度 收集资料时间 入院时间_年 月 日_时_分 入院方式: 步行扶行轮椅平车入院原因(主诉和简要史) 一、生理评估T_ P_次/min R 次/min Bp_kPa(mmHg)身高_cm 体重 kg既往史: 过敏史: 无 有(药物 食物 其他 )家庭史: 高血压病 冠心病 遗传病 糖尿病 肿瘤 癫病 精神病 传染病 其他 意识：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷语言：清楚 含糊 语言障碍 失语 皮肤：颜色: 正常 潮红 苍白 青紫 黄染温度: 正常 发红 发热 湿冷湿度: 正常 干燥 潮湿 多汗；完整性: 完整 皮疹 出血点；弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮:（部位 面积 程度：1期 2期 3期 4期）；口腔：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疮疹, 白斑；呼吸：方式: 自主呼吸 机械呼吸；节律: 规则 异常 频率_次/min；深浅度: 正常 深 浅 ； 呼吸困难: 无 轻度 中度 重度；咳嗽: 无 有；咳痰: 无 易咳出 不易咳出； 痰(颜色 量 性质 )心律：规则 心律不齐 心率:_次/min 水肿: 无 有(部位/程度 )胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛(部位/性质 )腹部: 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性 )腹水(腹围_ cm)月经: 正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经疼痛: 无 有（部位： ；性质：_ _；持续时间： ；）疼痛程度：0分 无痛；1-3分 轻微痛；4-6分 比较痛；7-9分 非常痛；10分 剧痛；012345678910分视力: 正常 远/近视 失明(左 右 双侧)听力: 正常 耳鸣 重听 耳聋(左 右 双侧)触觉: 正常 障碍(部位 )嗅觉: 正常 减弱 缺失思维过程: 正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱其他 二、生活及自理能力评估饮食：基本膳食: 普食 软食 半流质 流质禁食 食欲: 正常 增加 亢进 d/周/月 下降/厌食 d/周/月 近期体重变化: 无 增加/下降 kg/ 月(原因 ) 其他 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡休息：休息后体力是否容易恢复: 是 否(原因 )活动：活动能力: 正常 他人帮助 轮椅活动 卧床(自行翻身: 是 否)自理: 全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕)步态: 稳 不稳(原因 )医疗/疾病限制: 医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪排泄：排便:习惯 _次/d 性状: 正常 便秘 腹泻 失禁 造瘘排尿: 正常 失禁 潴留 尿管 颜色_性状_量_ml/24h嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 年 支/天 已戒 年饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年其他 三、安全评估生理安全 威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭 ，出血 ，感染 ，并发症 ，药物过敏 ）心理安全 危险因素(自伤 攻击行为 心理疾病 人际关系紧张)环境安全 危险因素(跌倒 坠床 火灾 电损伤 意外)四、心理、社会评估:1、情绪状态: 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2、就业状态: 固定职业 丧失劳动力 失业 待业3、沟通: 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4、医疗费用来源: 自费 公费 医疗保险 其他： 5、与亲友的关系: 和睦 冷淡 紧张6、遇到困难最愿向谁倾诉: 父母 子女 其他： 7、入院介绍(患者知道)责任医生 责任护士 病室环境 病室制度(查房 用膳 探视作息时间） 粪、尿常规标本留