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第十八章 医疗和护理文件的应用与保管,医疗与护理文件,医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。,医疗与护理文件,医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。,第一节,医疗与护理文件的 记录与保管,医疗与护理文件的记录与保管,一、重要性 二、书写要求 三、保管 四、排列,一、重要性,医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始记录； 是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学记载； 是医学教学的最好教材；,一、重要性,是疾病调查、医学科学研究的资料； 是法律上的证明文件； 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据； 是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一,及时、准确、客观、真实、完整、内容简明扼要、医学术语确切。 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。 采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。,二、书写要求,眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录者要签全名。 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。,三、保管,（一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。,（二）住院病历,住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录、和各种证明文件等。,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处； 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区； 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失。,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管。,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病 历排列顺序,住院期间病历排列顺序,1. 体温单 2. 治疗记录单 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录（包 括手术分娩）,6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 门诊病历,出院病历排列顺序,1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录,6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 治疗记录单 9. 体温单,第二节,医疗与护理文件 的书写,医疗与护理文件的书写,医疗与护理文件包括：体温单、医嘱单、治疗记录单、重症治疗记录单、病室交班报告等。 患者入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格，记录方法见护理程序一章。,一、体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。,（一）眉栏项目,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、 病室、入院日期和住院号。 2填写入院日期一栏时，每页的第 一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。,（二）4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于10点15分； 手术于11点。,（三）t、p、r、bp,体温脉搏曲线 体温、脉搏曲线的绘制方法，详见第六章。,(四）34以下,一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、页数等。,(四）34以下,1呼吸、血压 记录方法详 见第六章。 2尿量与出入液体量 记前 一日24h的总量。,(四）34以下,3大便次数 每24h记录一次， 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“e”表示。,(四）34以下,4手术（分娩）天数 以手术次日为手术后第一天 连续记录14天。 如在14天内做第二次手术，则第一次术后天数做分母，第二次手术后天数做分子，第二次手术后连续写14天止。,(四）34以下,5体重 以kg计算填写。一般新 入院患者应记录体重，以后 每周记录一次。 6页数 逐页填写阿拉伯数字。,二、医嘱单,医嘱单是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用。也是护士执行、查对医嘱的依据。 护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录、大治疗牌、小药卡、膳食通知单等,（一）医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。,（二）医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,1.长期医嘱,有效时间超过24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。 如内科护理常规、 流质饮食、安茶碱0.1 t.i.d,2. 临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。 如 心痛定10mg 舌下含服 st ；肥皂水灌肠 at 8pm 。,3. 长期备用医嘱,长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。 如 度冷丁50mg im q6h p.r.n,4. 临时备用医嘱,临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。 如可待因0.03 p.o s.o.s,（三）医嘱的处理,医嘱处理原则： 先急后缓、 先临时后长期、 先执行后抄写。,1临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行时间、签名。 将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内，并注明执行日期和时间（无关的字不抄）。 抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“”。,2临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。,3长期医嘱,用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等； 用钢笔将医嘱抄在小药卡片上； 抄写后在医嘱前面划红钩“”。,3长期医嘱,再将医嘱抄在治疗记录单的长期治疗栏内，写清开始日期和时间， 抄写后在医嘱单的该项医嘱红钩前面，划蓝钩“”。,3长期医嘱,停止医嘱应先注销大小治疗牌，在医嘱前面划红钩“” ； 然后在治疗记录单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间，并在医嘱单的该项医嘱红钩前面划蓝钩“”。,3长期医嘱,通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外，还应写通知单送有关科室 通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”。（slip sent 表示通知单已送出。）,4长期备用医嘱(p.r.n),处理方法同长期医嘱（14） 每执行一次，在临时治疗栏内记录一次。,5重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理 即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱” 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。,6转入手术分娩后的医嘱,在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废 并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。,7手术前准备医嘱,按临时医嘱（1）处理 执行后将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内 除手术前准备医嘱的第一项外均应写明具体执行时间 然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“”。,8药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（）表示阴性 分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。 记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅笔钩“”。,（四）注意事项,1医嘱必须经医生签名后方可有效。 在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。,（四）注意事项,2对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行。 3凡需要下一班执行的临时医嘱 要交班，并应在交班记录上注明。,（四）注意事项,5医嘱应每班、每日、每周、 每月查对，查对后签日期、 时间和全名。,附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。,三、治疗记录,用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写； 所有医嘱应按时间顺序填写； 相同日期的长期医嘱、临时医嘱应自同一横行上开始书写。,四、重症治疗记录,用于记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果,四、重症治疗记录,记录内容 患者姓名、病室、日期、住院号、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、药物治疗、输入液体量、各种检查、大便次数、尿量、其它排出量、病情动态、护理措施等。,四、重症治疗记录书写要求,眉栏项目 用蓝钢笔填写。 白班7am7pm用蓝钢笔填写，夜班7pm7am用红钢笔填写。 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。,五、病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续、有计划的进行 。,（一）书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基 础上书写。 2内容全面、客观、真实、简明扼 要、重点突出。 3字迹清楚、端正、不随意涂改。 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名。,（二）书写顺序,1填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,（二）书写顺序,2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者，如出院、 转出、死亡。 （2）进入病室的患者，如新入院、 转入。 （3）重点护理的患者，如手术、 分娩、危重、有异常情况。,3每位患者的书写顺序,（1）先写床号、姓名、诊断； 对新入院、转入、手术、分娩、 危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、 “生产”、“”。 （2）第一行写生命体征 如t、p、r、 bp、瞳孔、意识。,（三）书写内容 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间； 转出者注明转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。,（三）书写内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。,（三）书写内容 3,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,（三）书写内容 4,准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。,（三）书写内容 5,产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产