肿瘤报告卡填写课件.ppt

登记资料完整、基本项目齐全、登记信息准确,发病信息收集内容,编号（登记号） 身份证号 姓名 性别 年龄及出生日期 民族 职业与工种 工作单位 地址 联系人及联系电话 肿瘤部位及亚部位 病理学类型 肿瘤分化程度 诊断依据 报告单位 诊断日期 诊断时tnm分期 死亡日期 死亡原因,肿瘤发病资料收集的基本项目,3,（1）病例登记号（编号）：每个病例应有一个编号，供肿瘤登记处资料管理专用; 编号方式各地可自行规定 /全国分配 （2）身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，要如实填写15位或18位身份证号。 （3）姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。 （4）性别： （5）出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。,肿瘤发病资料收集的基本项目,4,（6）实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到 （7）联系人及联系电话：重要的联系途径 （8）住址：填写患者常住户口地址，注明居住地所在区及街道名称 / 村名及居民组 （9）职业：详细填写工作的性质、类别（工种） （10）工作单位：详细填写患病时所在单位,肿瘤发病资料收集的基本项目,“发病”的定义,从“非”肿瘤到“是”肿瘤，可能有一个不确定的“时间长度”，为避免标准的不统一，因此必须有一个大家认可的时间点作为该病例的发病日期 癌症新病例 在什么时点被认为是发生（“发病”）？ 标准化的定义,（11） 发病日期：,肿瘤发病资料收集的基本项目,癌症的发生是个漫长的过程,癌症的发生是个漫长的过程,iarc 建议的发病（日期）定义为: （1） 到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题 而首先就诊或入院的日期； 或者： （2） 由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；或者： （3） 死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症）。 - dco,发病日期：是指病人因肿瘤就诊或住院的日期,可由病历获得。假如不能得到上述信息，可将医生首次诊断肿瘤的日期或病理报告日期作为发病日期。对仅有死亡卡且无法随访的,可将死亡日期作为发病日期。,9,2013.01.01,2013.12.31,发病登记：2013年登记1、2、3号，2014年登记6、7号,死亡登记：2013年登记2、4号，2014年登记3、5、6号,2014.12.31,2013年,2014年,1,2,3,4,5,6,7,“发病”与“死亡”模拟,（12）肿瘤部位 （原发部位 / 亚部位） 尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。 完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；根据病案描述、影像学诊断及病理取材部位尽可能编目至肿瘤亚部位，即小数点后1位 ，尽量不报告.9（不详）。,肿瘤发病资料收集的基本项目,例1：肺癌术中病理取右肺上叶23cm组织，报告鳞癌，可编码到肺上叶恶性肿瘤c34.1。 例2：乳腺癌位于上内象限和上外象限交界处，编码交搭跨越c50.8。 例3：胃癌位于贲门，即编码c16.0。 应尽量避免报告以下编码： 部位不明编码：c26.-, c39.-, c48.-, c80，c97。 继发恶性肿瘤：c76.-, c77.-, c78.-, c79.-。,鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。 食管分为：颈段、胸段、腹段或上1/3、中1/3、下1/3。 胃分为：贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、胃小弯、胃大弯等。 小肠分为：十二指肠、空肠、回肠等。 结肠分为：盲肠、阑尾、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠。 肺分为：肺门、上叶、中叶、下叶等。 胰分为：胰头、胰体、胰尾等。 乳房分为：上内、下内、上外、下外象限。 子宫分为：宫颈、宫体、子宫内膜等。 膀胱分为：三角区、顶、侧、前、后壁、输尿管口等。 脑分为：额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、脑干、脑室。,13,（13）病理学（组织学、形态学）类型 反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，未分化的小细胞癌，等等。 分类应按照国际疾病肿瘤分类（icd-o-3）。 组织学4编码,肿瘤发病资料收集的基本项目,14,（14）行为学编码,14,肿瘤发病资料收集的基本项目,15,（15）分级编码 组织学分级：一个肿瘤的形态和功能比较接近某种正常组织，说明其分化程度高或分化好。相似性小，说明分化程度差，如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，则称为未分化。 若一诊断显示出两种不同的分化程度, 则应采用较高（较大）的编码数。 例如, “中等分化鳞细胞癌伴低分化区”, 则应用分级编码 3。,15,肿瘤发病资料收集的基本项目,16,（15）分级编码 淋巴瘤与白血病的t-细胞与b-细胞第六位编码,16,肿瘤发病资料收集的基本项目,例如：b细胞淋巴瘤 m9590/36,17,icd - o -3 编码 解剖学编码 4 位数 形态学编码 4 位数 行为学编码 1 位数 分级编码 1 位数,低分化的宫颈鳞状细胞癌(未特指的): c53.9m-8070/33 或 c539807033 原发性肝细胞癌(病理分级不详)： c22.0m-8170/39 c220817039,例如：,恶性 c 良性 d,肿瘤发病资料收集的基本项目,18,（16）诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度 病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。 按是否进行显微镜检查分为两类：,18,肿瘤发病资料收集的基本项目,19,诊断方法： 医学上对各种肿瘤有许多共同的诊断方法和许多特殊的诊断方法。 最基本、可靠：组织/细胞学、大/小病理 分子病理：癌基因、抑癌基因、免疫组化 受病理普及程度影响，上级比下级医疗机构的诊断更可靠 。,诊断填写举例（包括但不限于所述之诊断依据）： 肝癌：临床、彩超、afp、ct、穿刺活检、手术、病理 肺癌：临床、x光、ct、气管镜、手术、病理等； 白血病：临床、外周血象、骨髓片等； 胃癌：临床、钡餐、胃镜、活检、手术、病理等； 直肠癌：临床、x光、肠镜、活检、手术、病理等； 胰腺癌：临床，b超、ct、手术、病理等； 脑癌（肿瘤）：临床、ct、手术、病理等。 晚期没手术化放疗无病理、转移首发、未正规就医,21,诊断依据 “有效”等级,7 histology of a primary tumour (including autopsy) 原发肿瘤组织学 6 histology of a metastasis (including autopsy) 转移肿瘤组织学 5 cytology 细胞学 4 specific tumour markers 特异性肿瘤标志物 3 exploratory surgery/autopsy 外科探查/尸检（无组织学） 2 clinical investigation (all dg techniques without a tissue dg) 辅检 1 clinical (before death) 临床 0 death certificate only 只有死亡医学证明书 9 unknown 诊断不明,iarc及iacr建议采用“最有效的诊断依据”,22,（17）诊断单位：上级医疗机构的诊断比下级医疗机构 的诊断更可靠（更有效） 。 （18）tnm 分期 t : 肿瘤原发灶 ( t1 t4 ) n: 区域淋巴结 ( n0 n3 ) m: 远处转移 ( m0 m1 ) （19）报告单位（医院）：查询病史和掌握医院报告情况用。 （20）死亡日期：肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访 获得。,22,肿瘤发病资料收集的基本项目,23,多原发病例：以组织学区分，两种以上组织学类型，尽管同一部位也要添加为两条记录，登记号不同但基本信息相同。,(21) 多部位原发：判断患者是否患有多个原发肿瘤,肿瘤发病资料收集的基本项目,24,判断规则： 1、两个以上原发性肿瘤同时存在 2、原发性肿瘤：在原发部位或组织中发生，不是扩散，不是复发，不是转移 3、在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤 4、规则3不适用于两种情况 全身性（或多灶性）癌症可能涉及同一个体不同器官，但只能计做一次：卡波西肉瘤和造血系统肿瘤 肿瘤的形态学不同，应为多发性肿瘤（即便它们的诊断是在同一时间、同一部位）,24,逻辑检查,年龄/发病和出生日期； 年龄/部位/组织学； 部位/组织学； 性别/部位； 性别/组织学； 行为/组织学； 分化程度/组织学； 诊断依据/组织学。,可以借助 医学知识 实际经验 或者 采用软件 对肿瘤登记资料中 某些病例的 “不合逻辑” 或者 “可能有误”的 登记项目的组合 进行检查考察,26,怎样核查病历信息？,首页 病理报告 入院记录（病程记录） 手术记录 影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠镜 ）、x光片 （钼靶、cr）、 b超、ct、核磁共振等,27,某医院病案首页提供信息,28,核查病历-外埠户籍的判断,首页地址/身份证号码的辅助判断 既往史：提及外地出生+久居原籍；外地就诊史/“来我市就诊”等字样 户籍不能确定的电话/入户核实,29,外埠户籍的判断,来本市就诊。,肿瘤术后病理报告解读 1.原发部位、组织分型，分级，浸润深度或范围，脉管浸润 2.切缘有无癌细胞残留 3.其他病理所见（如腺上皮化生，不非典型 增生等） 4.区域淋巴结（摘取站数、受累站数、2/5） 5.远处转移 6. 特殊的辅助检查（组织化学染色，免疫组化染色，分子检测等）,31,病理报告提供的信息例1,81