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血液透析充分性的评价,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,2,2019年4月6日,血液透析原理,3,血液透析示意图,2019年4月6日,血液透析原理,4,最早的人工肾,现在的透析器,hollow microfiber,2019年4月6日,血液透析原理,6,透析膜,分类 未改良纤维素膜： 同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜pan、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜pmma 聚砜膜psu、乙基乙烯基甲醇膜eval,返回上页,2019年4月6日,血液透析原理,7,透析器分类,空心纤维型 平板型,返回上页,2019年4月6日,血液透析原理,8,透析器性能,超滤系数 q = ktmph 溶质清除效率 c = qbi c = qbi qf 生物相容性,返回上页,2019年4月6日,血液透析原理,9,透析器是血液透析的中心部件,慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗 排除水分和毒物 维持酸碱平衡 透析器是血液透析治疗的中心部件 “人工肾” 理想透析器的条件 充分透析 无毒副作用 病人长期预后好,2019年4月6日,血液透析原理,10,选择透析器时需要考虑的因素,制造者 透析膜 溶质清除率 超滤系数 膜面积 预充量 消毒方法,2019年4月6日,血液透析原理,11,选择质量靠得住的厂商,2019年4月6日,血液透析原理,12,2019年4月6日,血液透析原理,13,选择透析器时需要考虑的因素,制造者 透析膜 溶质清除率 超滤系数 膜面积 预充量 消毒方法,2019年4月6日,血液透析原理,14,透析膜的种类-1,纤维素膜 再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体) 改良的纤维素膜 醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代) 血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代) 聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇) 生物膜(表面覆盖聚丙烯氰),2019年4月6日,血液透析原理,15,透析膜的种类-2,合成多聚物膜 聚砜膜(ps) 聚丙烯氰膜(pan) 聚甲基丙烯酸甲酯膜(pmma) 乙烯基乙烯醇共聚膜(eval) 聚胺膜(pa),2019年4月6日,血液透析原理,16,选择生物相容性好的透析膜,生物相容性不好导致 急性肾衰竭恢复延迟 机体处于慢性炎症状态 上述膜生物相容性依次排列为 合成多聚物膜 改良的纤维素膜 再生纤维素膜,2019年4月6日,血液透析原理,17,透析机,声光报警 血透机的报警器声压不得小于65db 三类报警 操作报警：黄灯 透析参数报警：红灯 机器故障报警：红灯,2019年4月6日,血液透析原理,18,aami标准对监测装置的要求 ansi/aami rd5-1992,* 黄色字体者非aami标准内容，为特定机器的设置,2019年4月6日,血液透析原理,19,透析机添加功能,2019年4月6日,血液透析原理,20,透析的其他附属设备,使用干粉透析液的设备 透析液过滤器 血压计 电脑数据联网 化学/热/热化学消毒,2019年4月6日,血液透析原理,21,透析机的发展预测,家庭透析 集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体 更多的在线监测功能（bio-feedback） 更为个体化的透析设计（profiling）,2019年4月6日,血液透析原理,22,扩散,影响扩散清除的因素 浓度差 血流速、透析液流速) 膜面积 膜厚度 电荷 温度 溶质分子量,2019年4月6日,血液透析原理,23,对流,影响对流清除的因素 超滤量 筛系数,2019年4月6日,血液透析原理,24,吸附,影响吸附的因素 电荷 亲水性 其它吸附方法： 化学吸附、 交换树脂、 活性炭、 免疫吸附,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,25,适应证,急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,28,血透充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,死亡率与透析剂量（kt/v）的关系 （日本1992年42341例hd患者统计资料）,kt/v 小于 1.2 增加患者死亡的危险。 kt/v 1.8时，比kt/v1.2时死亡危险减少34%,shinzato et al kidney int 1999; 55: 700-712,n 150,000 patients,高kt/v与生存率,32,reference,#,#,#,#,#,*,* p0.05 # p0.01,nephrol dial transplant (1997) 12: 884888,kt/vurea与生存率相关,日本，13万hd病人，1年随访结果,33,关于kt/v的指南,kt/vurea 至少1.2 (single-pool） ”血液透析的处方剂量应使kt/v达到 1.3”,k/doqi,尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标ekt/v至少1.2. 女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。,era-edta,ref: tattersall et al, ndt 2007,kt/v目标实现过程中的临床变化,34,目标实现,透析不充分,透析资源浪费,us clinic example 美国临床案例,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 钾、磷潴留过多 高钾血症等 钙沉着 水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿,监测血透充分性的重要性,1. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分 2. 透析剂量与病人存活率显著相关 3. 我国尚未广泛开展血透充分性测定,透析充分性,良好预后 生活质量、社会回归、患病率、死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,并发症少或无,临床症状轻微,血透充分性的目标,血透充分性的标准,病人自我感觉良好 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d) 血压得到良好控制(140/90mmhg) 没有明显的液体负荷(3%体重) hco3 - 22mmol/l 、轻度高磷血症,血透充分性的标准,血清白蛋白 35g/l 血色素 100g/l，hct30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 kt/v1.3， urr70%，npcr1.0g/kg/d,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,41,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物 质 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 2微球蛋白 核酸代谢产物 尿酸、camp、嘧啶 碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、碳酸根 激素 pth、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素的分类,物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率 分布,提高清除的方法,分类,小分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统,尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素 代表物 说 明 小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90% 测定简便 中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,45,临床如何评估kt/v？,46,读取处方,抽血检查,处方更新,每次治疗，156次/年,每次治疗，156 次/年,1次/月，12次/年,实施治疗,透析过程并非一帆风顺,47,透析过程并非一帆风顺,各种警报,血管通路,各类患者事件,各种延误,所有这些缺陷会导致,kt/v自然对数公式,kt/v= -1n ( r-0.008t ) + ( 4-3.5r )uf/w ln： 自然对数 r： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) uf: 超滤量(l) w： 透析后体重(kg),仅仅每月检查kt/v的局限性,49,无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性 kt/v减低却不能发现，直到下一次验血 很难判定改善治疗的最佳投入方案,血透充分性测定方法,联机清除率监测 (ocm) 有效、可靠监测透析剂量,实时监测和控制透析剂量,ak96的diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/kt/v 了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适 即便在某些无法验血的情况,51,am j kidney dis. 2008 jul;52(1):85-92,清除率监测应用的测量方法,钠离子测量法 生物化学法,ocm测量原理,尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。 电导度与钠浓度相关,kuhlmann u, goldau r, samadi n, graf t, orlandini g, lange h: accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation. abstr. edta 1999, 249,error k: 5%,ocm测量原理,当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比 透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到,ocm测量原理,ocm测量原理,所以： 我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值 根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率,尿素下降率测定,urr = 100( 1 - ct/co ) co：透析前尿素浓度 ct：透析后尿素浓度,尿素下降率测定评价,优点： 与kt/v显著相关 最简单的评价血透充分性方法 缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数 不能计算npcr 未考虑残余肾功能,透析液收集法,优点： 最好的尿素动力学检测方法 缺点： 透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2mg下降率(%)=,pre2mg - post2mg pre2mg,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,61,影响血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式 残余肾功能 血流量 血管通路再循环 透析液流量 透析后尿素反跳 治疗频率 容量及血压控制 治疗时间 透析器效能 超滤量 其他,营养不良对血透充分性的影响, bun,透析时间,食欲不振,尿毒症,营养不良,蛋白质/能量摄入,透析器复用对透析充分性的影响,透析器复用程序 （手工或自动） 清洗检测消毒储存上机前冲洗 检测内容：压力和总血室容积(tcv),tcv少于基础值80%，不再复用,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,血液再循环,减少重复循环的措施,1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查a-v瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接,透析后血标本采集时机对bun和kt/v的影响 nkf-k/doqi,透析结束后 对bun 对kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 urr的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，bun假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室ukm最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室ukm最 佳采血时间,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本 - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。 透析后样本 - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至50-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml 测定 - 所有标本一起送到实验室，同批测定,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血 心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病 尿毒症,透析时间 血流量,血透不充分,降低透析低血压发生的措施,避免过度超滤 减慢超滤率 使用单纯超滤 增加透析液盐浓度 纠正贫血 病人教育,透析不充分检查步骤,kt/v或urr低,透析方案 是否恰当,否,调整透析方案 透析器类型、透析方式 血流速、透析液流速 透析时间、频率,是,治疗时间 是否完成,是,检查透析器功能 清除率 凝血 复用程序,血管通路功能 内瘘针位置 再循环,否,单次,监测,经常,不顺应性 透析中症状,采集血样错误 透前bun低 透后bun高,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,2019/4/6,hd 功能组件,73,k/doqi指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量： kt/v=12或urr=65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 调查设定血液透析剂量的潜在错误； 增加血液透析设定剂量； 停止使用再处理的空心纤维透析器。 在采取上述干预措施后，应增加测定k t/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的kt/v