神经系统常见疾病中医药指南定稿.ppt

神经系统常见疾病中医药 临床应用指南,中华中医药学会脑病分会委员 世界中联脑病专业委员会常务理事 河南省中医药学会脑病分会秘书 河南省中西医结合头痛分会副主任委员 河南省中西医结合眩晕病分会常委 河南省中西医结合循证医学分会常委 郑州市中医药学会脑病分会副主任委员 中国中药协会药物评价心神医学常委 河南省干部保健专家组成员 河南省中医重点学科（脑病）学术带头人,本人简介,教授、主任医师 医学博士 研究生导师 脑病一区主任,河南中医学院一附院 脑病医院,卫生部国家临床重点专科 国家中医药管理局重点专科 国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局脑病重点专科组长单位 河南省重点专科 河南省中医名科 河南省中西医结合脑病诊疗中心 河南省中西医结合眩晕病诊疗中心,内容,短暂性脑缺血发作(tia) 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 偏头痛,脑部血管系统,椎基动脉系统,颈内动脉系统,国外 国内 年发病率 100-300/10万 185-219/10万 患病率 500-740/10万 719-745.6/10万 死亡率 50-100/10万 116-141.8/10万 致残率 50-70%,脑血管病流行病学,human development unit east asia and pacific region 2011 /content/dam/worldbank/document/ncd_report_en.pdf,与发达国家相比，中国卒中二级预防差距巨大,世界卒中日宣言,stroke: a preventable and treatable catastrophe 卒中-可以防治的灾难,短暂脑缺血发作 缺血性中风 （血管痉挛、 狭窄、闭塞等） 脑血栓 脑梗死 脑栓塞 血管病变血压和或血液变化 多灶性脑梗死 动脉硬化、高血压、 血液流变 出血性中风 脑出血 动脉瘤、 低血压等 学异常、 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血 血管畸形、 血液病等 血管炎等 粘度 或 混合性中风 同时或先后有出血 、 血细胞压 缺血性病损 积,病理及病理生理过程,由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化等。临床常见类型有： 短暂性脑缺血发作(tia) 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成） 脑栓塞 腔隙性梗死 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60-80%,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, tia）,是指伴有局部症状的、短暂的脑血流循环障碍。 症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在1（24）小时内？完全缓解，不留任何神经功能缺损。 多为脑梗死的先兆。,跟着指南走,tia新定义,传统临床定义tia为局灶性神经症状体征持续24h，近些年认为应1h。 随着现代脑影像技术的广泛应用，多达1/3的患者症状持续24 h，但影像表现仍有梗死灶。 新指南认为有无组织学损害才是诊断tia惟一依据。,-美国aha/asa指南2010,tia新定义,因此，提出了基于组织学的tia定义： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍（无急性脑梗死证据）。 新指南没有提及tia症状持续时间。,-美国aha/asa指南2010,abcd2-tia卒中风险评估,-lancet 2007,369(9558):283,abcd2-tia卒中风险评估,高危：6-7分 中危：4-5分 低危：0-3分 高中低危患者在tia后2天内发生卒中的比例分别为8.1%、4.1%、1.0%。 -lancet 2007,369(9558):283,发病机理,血流动力学改变 （血管严重狭窄、血压波动、脑血管痉挛） 微栓子形成 盗血现象、高凝等,临床表现,颈内动脉系统： 可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。 椎-基底动脉系统 脑干、小脑、枕叶缺血症状：发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。,诊断,中老年； 突发一过性神经功能丧失，能完全恢复； 常有反复发作史； 间隙期无神经系统阳性体征。,鉴别诊断,部分性癫痫； 晕厥； 内耳眩晕症； 阿斯综合征。,经颅多普勒超声(tcd),卒中的分类,经颅多普勒超声(tcd),卒中的分类,治 疗,参考脑梗死治疗 控制危险因素 病因治疗 药物治疗 手术治疗,tia,tia属于中医学的“中风先兆”、“小中风”范畴 本病卒然为病，旋即而复，符合风邪致病的特点；同时具有痰瘀互结，脉络闭阻的病理特点。 辨证多为肝阳上亢证、痰浊壅滞证、气虚血瘀证。分别以平肝潜阳、化痰通络、益气活血为治法,tia,一、肝阳上亢证 1、证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，面色发红，头脑胀痛，目赤口苦，急躁易怒，手足颤抖，尿黄赤，舌红，苔薄黄或黄干，脉弦数。 2、核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，头脑胀痛，目赤口苦，急躁易怒。 3、治法：平肝潜阳 4、方剂：天麻钩藤饮加减 天麻9g 钩藤12g(后下) 煅石决明30g(先煎) 川牛膝12g 盐杜仲9g 桑寄生9g 黄芩9g 炒栀子9g 益母草9g 首乌藤9g 朱茯神15g,tia,加减：头晕头痛较重，加煅赭石30g、炒白芍15g、羚羊角粉0.6g(冲服)以镇肝潜阳，息风清热；心中烦热，加牡丹皮6g、黄连3g以清热除烦。 5中成药： （1）脑立清丸(胶囊)：丸剂：口服，一次10丸(1.1g/丸)，一日2次。胶囊，口服，一次3粒(0.33g/粒)，一日2次。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,tia,二、痰浊壅滞证 1证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，头沉重感，或伴有胸闷痰多，纳呆多寐，肢体困重，舌质淡红或暗红，舌体胖大或有齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡数。 2核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，头重肢困，纳呆胸闷。 3治法：化痰通络 4方剂：半夏白术天麻汤加减 天麻9g 法半夏9g 白术12g 石菖蒲12g 茯苓12g 丹参15g 陈皮10g 生姜3片 泽泻15g 醋郁金12g 竹茹10g 川芎15g,tia,加减：头重而痛，加广藿香10g，炒蔓荆子10g，薄荷6g(后下)以芳化湿浊，散风通窍；便秘，舌苔黄腻，加瓜蒌30g、大黄10g以通腑化痰；肢体麻木加木瓜10g，伸筋草15g，鸡血藤15g以舒筋活络。 5中成药: 礞石滚痰丸：一次6-12g(6g/100粒)，一日1次。,tia,三、气虚血瘀证 1证候表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，瞬时性视歧昏暓，面色无华，心悸气短，自汗乏力，大便溏薄，舌质暗淡或有瘀斑或边有齿痕，苔白腻，脉沉细。 2核心症状：短暂性偏身麻木无力或言语謇涩，面色无华，气短乏力。 3治法：益气活血 4方剂：补阳还五汤加减 黄芪30g 当归10g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g 川芎10g 地龙6g 党参15g 炒白术12g 茯苓15g 丹参15g 全蝎10g 炙甘草3g,tia,加减：舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，脉沉涩加醋莪术10g、烫水蛭3g、鸡血藤15g，动则汗出，肢体绵软无力，黄芪用量可以加大至60g。 5中成药： 脑安颗粒(胶囊、片、滴丸)：颗粒剂，开水冲服，一次1袋，一日2次；4周为1疗程，或遵医嘱。胶囊，口服，一次2粒，一日2次；疗程4周，或遵医嘱。片剂，口服，一次2片，一日2次；4周为1疗程，或遵医嘱。滴丸剂，口服，一次20粒，一日2次，疗程为4周。,脑血栓形成 (cerebral thrombosis),引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。,血管病变 其它疾病,病因及发病机理,血管内皮损伤,血液成分及血流动力学变化,血小板聚集,血栓形成, 病因及发病机理,血管病变 其它疾病,toast分型(病因),依据临床表现、影像学资料及相关血管检查 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型,ocsp牛津郡社区分类,完全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死,临床表现,多在安静状态下或睡眠中起病，发病前可有tia病史。 颈内动脉系统共同特点： 对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语。 椎基底动脉系统共同特点 交叉性瘫痪，感觉障碍。 眩晕，共济失调，皮层盲。,卒中的分类,越来越多的辅助检查,1.脑结构学检查(ct、mri) 2.脑血管检查(dupplex、tcd、cta、mra) 3.灌注影像检查(ct-p、mr-pwi) 4.其他脑影像检查 5.病因相关检查,脑梗死辅助检查,脑栓塞 （cerebral embolism）,各种原因所产生的栓子经血循环流入而致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死，机能障碍。也称栓塞性脑梗死（embolic infarction)。约占脑梗死15。 一般多见于心源性栓子。,病 因,心源性 风心 房颤 细菌性心内膜炎 先心 心脏手术,非心源性 气栓 附壁血栓 脂肪栓 癌栓 羊水栓塞,房颤,附壁血栓脱落,经颈动脉至大脑中动脉,脑栓塞,临床表现,突然起病，数秒或数分钟达高峰； 无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。 可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。,辅助检查 同脑血栓形成,诊 断,诊断要点： 突然发病，可伴昏迷； 有脑部症状和局灶症状； 有栓子来源背景。,脑梗死的鉴别诊断,脑栓塞 脑血栓 脑出血 颅内肿瘤 脑内转移瘤 硬膜下血肿 病毒性脑炎,脑梗死的治疗,脑梗死的治疗,病因治疗 特异性治疗 改善脑循环：如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 神经保护,什么是最有效的治疗,循证医学,卒中单元 溶栓 阿司匹林,抢救半暗带,时间就是大脑,氯吡格雷用于急性非致死性脑血管事件高危人群的疗效研究（ chance ） 天坛医院王拥军教授团队 中国114家医院 随机、双盲、安慰剂对照试验 证明：在短暂性脑缺血发作（tia）或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。,抗血小板,chance 2013年6月26日发表于新英格兰医学杂志 （if：52.6） 不仅得到了国际主流医学界的认可，而且改写了国际医学治疗指南,抗血小板,神经保护,理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（ 神经保护剂） 可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，b级证据）,神经保护药物,钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 镁剂 在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实,神经保护药物,依达拉奉-抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱-细胞膜稳定剂 吡拉西坦 奥拉西坦,其他疗法,丁基苯酞 人尿激肽原酶（ 尤瑞克林） 高压氧和亚低温,merci：缺血性卒中的机械溶栓,merci：缺血性卒中的机械溶栓,脑梗死,本病属于中医学的“中风病”范畴。中医认为本病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻而发病。 病位在脑髓血脉，与肝、心、脾、肾有关。 病性属本虚标实，肝肾不足、气血亏虚为本，风火痰瘀为其标。,脑梗死,急性期以风、火、痰、瘀等标实为主，可兼正气不足；恢复期及后遗症期多为虚实夹杂。 大多数脑梗死患者以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或语不达意或不语为主症而无神志障碍，病位较浅，属中医“中经络”范畴，经治疗可逐渐恢复。 少数起病即见神志障碍，病位深，属中医“中脏腑”范畴，病情重，预后差。,脑梗死,急 性 期： 发病1-2周 恢 复 期： 发病2周-6个月 后遗症期： 发病6个月以后,脑梗死,一、风痰阻络证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。急性期多见。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，头晕目眩，痰多而黏。 3治法：息风化痰，活血通络。 4方剂：化痰通络汤加减。 法半夏9g 白术9g 天麻12g 丹参15g 醋香附9g 胆南星6g 酒大黄6g后下 三七粉3g冲服 川芎15g 赤芍15g 红花12g,脑梗死,加减：痰多色黄，加瓜蒌30g、浙贝母9g、天竺黄6g以清热化痰；舌质紫暗或有瘀斑，加炒桃仁9g以活血通络；头痛、头晕，加菊花9g、夏枯草9g以清利头目。 5中成药： 华佗再造丸：口服，一日1-2次，一次4-8g，一日2-3次；重症一次8-16克；或遵医嘱。,脑梗死,二、痰热腑实证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。急性期多见。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，便干便秘。 3治法：化痰通腑。 4方剂：星蒌承气汤加减。 瓜蒌30g 胆南星6g 大黄9g后下 芒硝9g冲服 丹参15g 赤芍15g 牡丹皮12g 竹茹12g 陈皮10g 茯苓15g,脑梗死,加减：口苦咽干、心烦易怒加黄连6g、栀子9g以清心除烦。 5中成药： 清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,脑梗死,三、气虚血瘀证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。多见于恢复期及后遗症期，急性期亦可出现。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力。 3治法：益气活血。 4方剂：补阳还五汤加减 黄芪30g 当归9g 炒桃仁9g 红花9g 赤芍15g 川芎9 g 地龙9g 牡丹皮12g 竹茹12g 陈皮10g 茯苓15g,脑梗死,加减：心悸胸闷，脉沉缓或结，可加党参15g、麦冬9g、醋五味子9g；肢体痉挛加木瓜15g、伸筋草9g；腰膝无力，加枸杞子9g、牛膝15g。 5中成药： （1）脑心通丸(胶囊、片) （2）脑安颗粒(胶囊、片、滴丸) （3）血栓通胶囊、注射液或注射用血栓通(冻干） （4）银杏叶口服制剂,脑梗死,四、阴虚风动证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，手足心热，眩晕耳鸣。 3治法：育阴息风，活血通络 4方剂：育阴通络汤加减 生地黄15g 酒萸肉9g 钩藤15 g后下 天麻9 g 丹参15g 白芍15g 玄参12g 麦冬12g 石斛15g 川芎15g 红花12g,脑梗死,加减：大便干燥，加酒苁蓉30g、炒火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠，加黄连6g、炒栀子9g、首乌藤30g、煅珍珠母先煎30g以清心除烦；头痛重，加煅石决明先煎15g、夏枯草15g以镇肝熄风。 5中成药： 脉络宁注射液：一次10-20ml，一日1次，用5%葡萄糖溶液或氯化钠溶液250-500ml稀释后静脉滴注，10-14天为1个疗程，重症患者可连续使用2-3个疗程。,脑梗死,五、痰蒙清窍证 1证候表现：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈，瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。多见于急性期或由中经络演化而来。 2核心症状：神志昏蒙，半身不遂，痰鸣漉漉，口舌歪斜 3治法：温阳化痰，醒神开窍 4方剂：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸 法半夏9g 陈皮9g 麸炒枳实9g 胆南星6g 茯苓15g 石菖蒲9g 姜竹茹6g 制远志9g 丹参15g 甘草3g,脑梗死,加减：肢体抽搐，加天麻9g、钩藤后下15g以平肝息风；痰声漉漉，舌苔厚腻，加炒紫苏子9g、瓜萎15g以化痰降浊。 5中成药： （1）苏合香丸，口服，1次1丸(2.4g/丸、3g/丸)，1日2-3次； （2）醒脑静注射液：静脉滴注，一次10-20ml溶于250-500ml的5%-10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml稀释后使用，一日1次，或遵医嘱。,脑梗死,六、痰热内闭证 1证候表现：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。多见于急性期，重症患者发病即可出现，亦可由痰热腑实证演化而来。 2核心症状：神志昏蒙，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭 3治法：清热化痰，醒神开窍 4方剂：清心宣窍汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸 黄连9g 炒栀子9g 丹参15g 天麻9g 钩藤15g后下 石菖蒲9g 牡丹皮9g 羚羊角粉6g冲服,脑梗死,加减：痰多，加天竺黄9g、胆南星6g、姜竹茹3g以清热化痰；如大便数日未行，可加大黄后下 10g、姜厚朴15g。 5中成药： （1）安宫牛黄丸，口服，1次2丸(1.5g/丸)或1次1丸(3g/丸)，1日1次；或遵医嘱。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。 （3）安脑丸(片)：,脑梗死,七、元气败脱证 1证候表现：多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2核心症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多。 3治法：益气回阳固脱。 4方剂：参附汤加减。 人参15g另煎 淡附子9g先煎 使用注意：频服或鼻饲。,脑梗死,加减：汗出不止，加酒茱萸15g、炙黄芪15g、煅龙骨先煎15g、煅牡蛎先煎15g以敛汗固脱；汗冷肢厥，合用干姜6g、炙甘草10g回阳救逆；发绀，息微，心率加快，脉细欲绝，加麦冬15g、醋五味子15g 5中成药： （1）参附注射液：静脉滴注，一次50-100ml，一日1次，用5%葡萄糖注射液100-250ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱 （2）参麦注射液：静脉滴注，一次20-100ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释后静脉滴注，一日1-2次。,中医药治疗脑梗死的研究现状,中风病证候要素诊断量表：内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚 -北京东直门医院,诊断方面,脑梗死中医辨证治疗,1、风痰阻络证 -息风化痰，活血通络。 -化痰通络汤加减。 2、痰热腑实证 -化痰通腑。 -星蒌承气汤加减。 3、气虚血瘀证 -益气活血。 -补阳还五汤加减。 4、阴虚风动证 -育阴息风，活血通络。 -育阴通络汤加减。,-中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南2008，7证型,脑梗死中医辨证治疗,5、痰蒙清窍证 -温阳化痰，醒神开窍 -涤痰汤加减。配合鼻饲苏合香丸 6、痰热内闭证 -清热化痰，醒神开窍。 -清心宣窍汤加减。配合鼻饲安宫牛黄丸 7、元气败脱证 -益气回阳固脱 -参附汤加减,-中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南2008,-国家中医药管理局医政司脑梗死急性期中医临床路径2010,其他中医治疗方法,针灸 推拿 熏洗 康复,多功能艾灸仪 数码经络导平治疗仪 针刺手法针疗仪 特定电磁波治疗仪 智能通络治疗仪等,86,是一种急性脑部血管破裂，血液溢出到脑实质内的过程。发病率为103010万，全球每年发病人数为200万，占每年新发脑卒中的1015。 脑出血占所有住院脑卒中患者的1030，可导致严重的残疾和高病死率。 特点：发病率高, 死亡率高,致残率高,87,脑出血分类及病因,高血压性,非高血压性,脑出血,1、脑血管畸形 2、动脉瘤出血 3、脑淀粉样血管病 4、梗死性出血 5、硬膜外或硬膜下出血等外伤 6、静脉窦血栓形成后出血 7、药物性出血 8、血液病源性出血 9、其他原因引起的出血,背 景,自发性脑出血是预后不佳的临床危急症 致死率最高的卒中类型 首次卒中患者的10-30% 30天内死亡率为30-55%，其中半数急性期特别是48小时内死亡 6个月时仅有20%有自理能力,the lancet neurology，2012，11(1):101-118,国内调查数据表明，我国ich占脑卒中的18.847.6%。 ich是脑卒中疾病中致残率、致死率最高的疾病。,浅灰色：深部 深灰色：脑叶 黑色：后颅窝 虚线：所有患者,lancet neurol. 2007,6(5):456-64. stroke. 2009,40:394-399,脑出血十年生存曲线,背 景,90,脑出血ct表现及出血标本,多单发、成块状、肾形、蚕豆状,皮质下出血,11,丘脑出血,12,小脑出血,13,脑出血损伤机制及治疗靶点,自发脑出血,血肿扩大,占位效应,血肿或凝血酶,颅内压升高或 脑血流下降,炎症,水肿,血肿溶解,细胞损伤,血红蛋白或铁,lancet neurol 2012，11（1）:720-731,硬膜下血肿,王国林2014.3.14,基底节区脑出血,廉花梅2014.3.24,基底节区脑出血,李天民2014.3.10,基底节丘脑出血破入脑室,基底节区脑出血,2015.3.22,2015.4.13,朱某某,2015.3.23,2015.3.27,脑出血,其基本病机是脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，络破血溢于脑脉之外，重症者可闭塞清窍，蒙蔽神明。 病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。 病性是本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血亏虚；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血逆乱，络破血溢。,脑出血,“风证”、“火证”、“痰证”、“阴虚证”为出血性中风急性期的基本症候 “风证”为发病的启动因素 急性期以“火证”最为明显 “瘀证”贯穿于疾病的始终,脑出血,一、肝阳暴亢、风火上扰证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒。 3治法：平肝潜阳，清热息风 4方剂：天麻钩藤饮加减 天麻9g 钩藤12g(后下) 煅石决明30g (先煎) 川牛膝12g 盐杜仲9g 桑寄生9g 黄芩9g 炒栀子9g 益母草9g 首乌藤9g 朱茯神9g,脑出血,加减：头晕、头痛加菊花12g、桑叶9g以平肝息风；心烦易怒，加牡丹皮9g，炒白芍9g以清热除烦；便干便秘加大黄6g(后下)以清热通便。 5中成药： 清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,脑出血,二、痰热腑实、风痰上扰证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质黯红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。 3治法：化痰通腑 4方剂：星蒌承气汤加减 瓜蒌30g 胆南星6g 大黄9g(后下) 芒硝9g(冲服) 丹参15g,脑出血,加减：风动不已，躁动不安，加羚羊角粉0.6g(冲服)，煅石决明30g(先煎)，煅磁石30g(先煎)以镇肝息风；痰热甚，加天竺黄6g、川贝粉2g(冲服)以清热化痰；年老体弱津亏，口干口渴，加生地黄15g、麦冬15g、玄参9g以养阴生津 5中成药： 清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日20-40ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,脑出血,三、阴虚风动证 1证候表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数 2核心症状：半身不遂，言语謇涩或不语，头晕耳鸣，手足心热，咽干舌燥。 3治法：滋养肝肾，潜阳熄风 4方剂：镇肝熄风汤加减 怀牛膝15g 代赭石30g(先煎) 龙骨15g(先煎) 牡蛎15g(先煎) 醋龟甲15g(先煎) 白芍9g 玄参15g 天冬15g 炒川楝子6g 麦芽6g 茵陈6g 甘草6g,脑出血,加减：心烦失眠，加黄芩9g、炒栀子9g、莲子心3g、首乌藤15g以清热除烦，镇心安神；阴虚明显，加醋鳖甲15g、阿胶9g(烊化)滋阴养血；阴虚血瘀明显，加酒五味子10g、桃仁10g、红花10g、鸡血藤30g。 5中成药： （1）知柏地黄丸：口服，水蜜丸1次6g，小蜜丸1次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。 （2）生脉注射液：静脉滴注，一次2060ml，用5%葡萄糖注射液250500ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱。,脑出血,四、痰热内闭清窍证 1证候表现：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。 2核心症状：鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭。 3治法：清热化痰，醒神开窍 4方剂：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸 羚羊角粉0.6g（冲服） 醋龟甲15g(先煎) 生地黄12g 牡丹皮9g 白芍12g 夏枯草6g 煅石决明30g（先煎） 使用注意：水煎频服或鼻饲,脑出血,加减：痰多，加胆南星6g水煎兑服以清热化痰；伴抽搐，加炒僵蚕6g、天竺黄6g以熄风化痰止痉；神昏重，加醋郁金12g、石菖蒲9g以开窍醒神。 5中成药： （1）安宫牛黄丸：口服，一次2丸(1.5g/丸)或一次1丸(3g/丸)，一日1次；或遵医嘱。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日2040ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。 （3）安脑丸(片),脑出血,五、痰湿蒙塞清窍证 1证候表现：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈，瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉滑缓。 2核心症状：痰鸣漉漉，肢瘫不温，静卧不烦，二便自遗 3治法：温阳化痰，醒神开窍 4方剂：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸 法半夏9g 陈皮9g 麸炒枳实9g 胆南星6g 茯苓15g 石菖蒲9g 姜竹茹6g 制远志9g、 丹参15g 甘草9g 使用注意：水煎频服或鼻饲,脑出血,加减：肢体抽搐，加天麻9g、钩藤15g(后下)以平肝熄风；痰声漉漉，舌苔厚腻加炒紫苏子9g、瓜蒌15g以化痰降浊 5中成药： （1）苏合香丸：口服，一次1丸(2.4g/丸、3g/丸)，一日23次。 （2）醒脑静注射液：静脉滴注，一次1020ml溶于250500ml的5%10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500ml稀释后使用，一日1次，或遵医嘱。,脑出血,六、元气败脱、神明散乱证 1证候表现：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿不伸，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓或沉微。 2核心症状：目合口张，手撒肢冷，二便失禁。 3治法：益气回阳固脱 4方剂：参附汤加减，或合生脉散加减 人参(单煎)12g 淡附子(先煎)9g 使用注意：频服或鼻饲。,脑出血,加减：汗出不止，加酒茱萸9g、黄芪30g、煅龙牡先煎各30g以敛汗固脱。 5中成药： （1）参附注射液：静脉滴注，一次50100ml，一日1次，用5%葡萄糖注射液100250ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱。 （2）参麦注射液：静脉滴注，一次20100ml，用5%葡萄糖注射液250500ml稀释后使用，一日12次。,脑出血,七、气虚血瘀证 1证候表现：半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀，舌质黯淡，或边有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。本证多见于恢复期。 2核心症状：面色晄白，气短乏力，心悸，便溏。 3治法：益气活血 4方剂：补阳还五汤加减 黄芪30g 当归6g 赤芍9g 地龙6g 川芎6g 红花9g 炒桃仁9g,脑出血,加减：言语不利，加制远志9g、石菖蒲6g、醋郁金12g以祛痰利窍；肢体麻木，加木瓜15、伸筋草15g、防己9g以舒筋活络；上肢偏废，加桂枝10g以通络，下肢瘫软无力加桑寄生15、盐杜仲12g、牛膝12g、续断12g以强壮筋骨。 5中成药： （1）脑安颗粒(胶囊、片、滴丸)： （2）生脉注射液：静脉滴注，一次2060ml，用5%葡萄糖注射液250500ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱。,蛛网膜下腔出血,动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ancurysmal subarachnoid hemorrhage，asah)是全世界范围内残疾和死亡的一个重要原因。不同人群之间asah发病率存在很大差异,很可能是由于遗传学差异、竞争性疾病负担以及病例确诊等问题所致，至少有14的asah患者死亡，而接近半数存活者会遗留某种程度的永久性神经功能缺损。,蛛网膜下腔出血,脑动脉瘤开颅手术夹闭,脑动脉瘤栓塞手术,脑动脉瘤栓塞手术,蛛网膜下腔出血,本病属于中医学的“真头痛”、“中风”等病症范畴。 本病发病急骤，多因情绪激动、用力排便、咳嗽等诱发。 主要为肝经病变，以实证居多，风、火、痰、瘀为其标，肝肾阴虚、气血亏虚为其本，情志内伤为其最常见的诱发因素，风(肝风)、火(心火、肝火)、痰、瘀乃其重要的病理因素，相兼互化，互为因果； 病变部位在脑，病变脏腑涉及肝、心、肾，病性以实证为主。,蛛网膜下腔出血,一、肝阳暴亢、瘀血阻窍证 1证候表现：多有情绪激动、用力等诱因，突发头痛，疼痛剧烈，痛如刀劈，伴有恶心呕吐、烦躁激动、口干口苦，渴喜冷饮，舌暗红，或有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔黄，脉弦。 2核心症状：突发剧烈头痛，恶心呕吐，烦躁激动，口干口苦。 3治法：平肝潜阳，活血止痛 4方剂：镇肝熄风汤加减 龙骨30g(先煎) 牡蛎30g(先煎) 代赭石30g(先煎) 龟甲30g(先煎) 白芍12g 玄参15g 天冬9g 怀牛膝15g 炒川楝子9g 茵陈9g 麦芽9g 川芎9g 使用注意：水煎频服或鼻饲,蛛网膜下腔出血,加减：心烦失眠，加黄连9g，栀子9g，首乌藤15g，珍珠母30g以清热除烦，安神定志；头痛重，加煅石决明先煎15g，夏枯草15g以平肝清热；烦躁，加石菖蒲15g，制远志15g以宁心定志。 5中成药： （1）安宫牛黄丸，口服，1次2丸（1.5g/丸）或一次1丸（3g/丸），1日1次；或遵医嘱。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日2040ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,蛛网膜下腔出血,二、肝风上扰、痰蒙清窍证 1证候表现：突然发病，头痛剧烈，伴有恶心呕吐、嗜睡或神志昏蒙，项背强直，或肢体抽搐，可伴有头晕谵妄，口苦咽干，痰鸣，舌红，苔腻，脉弦滑。 2核心症状：突发剧烈头痛，神志昏蒙，项背强直，口苦咽干。 3治法：平肝熄风，化痰开窍 4方剂：羚角钩藤汤合温胆汤加减 羚羊角粉0.6g(冲服) 生地黄30g 钩藤15g(后下) 菊花9g 茯苓15g 白芍15g 赤芍15g 姜竹茹9g 川牛膝15g 川芎9g 丹皮15g 法半夏9g 陈皮9g 栀子9g 使用注意：水煎频服或鼻饲,蛛网膜下腔出血,加减：头痛剧烈，加煅石决明先煎15g，夏枯草15g以平肝清热；恶心呕吐，加生姜10g以和胃止呕；谵妄，加石菖蒲15g，郁金15g以豁痰宁神。 5中成药： （1）安宫牛黄丸，口服，1次2丸（1.5g/丸）或一次1丸（3g/丸），1日1次；或遵医嘱。 （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日2040ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,蛛网膜下腔出血,三、瘀血阻络、痰火扰心证 1证候表现：头痛剧烈，恶心呕吐，躁扰不宁或谵妄，呼吸急促，痰鸣口臭，发热，可有偏瘫，偏身麻木，口眼歪斜，大便干，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉洪大数。 2核心症状：躁扰不宁，痰鸣口臭，发热。 3治法：活血化瘀，清热化痰 4方剂：通窍活血汤合涤痰汤加减 川芎9g 炒桃仁12g 红花9g 赤芍15g 丹皮15g 胆南星6g 法半夏9g 橘红9g 姜竹茹9g 石菖蒲12g 麸炒枳实9g 茯苓15g 使用注意：水煎频服或鼻饲,蛛网膜下腔出血,加减：热重，加栀子15g，黄芩15g以清热解毒；痰多，加天竺黄15g以清热化痰；大便干，加大黄后下9g，瓜蒌30g以泻下通便。 5中成药： （1）安脑丸(片) （2）清开灵注射液：重症患者静脉滴注，一日2040ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后使用。,蛛网膜下腔出血,四、心神散乱、元气败脱证 1证候表现：神昏或昏愦，肢体瘫软，呼吸微弱或不规则呼吸，目合口开，汗出肢冷，二便自遗，脉沉弱或沉微。 2核心症状：突发神昏，肢体瘫软，目合口开，汗出肢冷。 3治法：益气固脱，回阳救逆 4方剂：独参汤或参附汤加减 红参30g(另煎) 淡附片9g(先煎) 使用注意：水煎频服或鼻饲,蛛网膜下腔出血,加减：汗出淋漓，加煅龙骨先煎30g、煅牡蛎先煎30g、醋五味子12g以敛汗固脱。 5中成药： （1）生脉注射液：静脉滴注，一次2060ml，用5%葡萄糖注射液250500ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱。 （2）参附注射液：静脉滴注，一次50100ml，一日1次，用5%葡萄糖注射液100250ml稀释后静脉滴注，或遵医嘱。 （3）生脉饮口服液(颗粒、胶囊),偏头痛研究进展及中医辨治规律,流行病学及危害,偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患。 世界各国年患病率，女性为3.3-32.6，男性为0.7-16.1。 我国人群的偏头痛患病率为9.3%，与世界上其他地区基本相近。 偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多见于青春期。 青春期后，女性患病率增高远较男性为著，约40岁前后达到高峰。 偏头痛对生活质量的影响很大，超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习，近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。,李舜伟,李焰生,刘若卓.中国偏头痛诊断治疗指南j.中国疼痛医学杂志,2011,17（2）:65-86.,流行病学及危害,在35-45岁年龄段，男女发病率达到最高峰,流行病学及危害,1、欧美发病率较亚非高2-3倍，可能与遗传、人种、环境、诊断率等有关。 2、全球女性发病率均高出男性3-4倍,偏头痛与雌激素水平有关。,流行病学及危害,将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。 -who 世界卫生报告 2001年,流行病学及危害,偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。 偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作均高于无偏头痛者。 偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变。 偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。 偏头痛还可与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。,偏头痛的诊断,1988年，国际头痛协会(his)推出了第一版“头痛疾患的国际分类”(ichd1) 2004年，his推出了第二版“头痛疾患的国际分类”(ichd2) 2013年，his推出了第三版(ichd3)试用版 将头痛疾患分成：原发性头痛，继发性头痛，脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。 偏头痛属原发性头痛，最常见的为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。,国际ichd-3偏头痛分型,1 无先兆偏头痛 2 先兆偏头痛 2.1 典型先兆偏头痛 2.2 脑干先兆偏头痛 2.3 偏瘫性偏头痛 2.3.1 家族性偏瘫性偏头痛 家族性偏瘫性偏头痛1型 家族性偏瘫性偏头痛2型 家族性偏瘫性偏头痛3型 家族性偏瘫性偏头痛，其他位点 2.3.2 散发性偏瘫性偏头痛 2.4 视网膜偏头痛 3 慢性偏头痛,4 偏头痛并发症 4.1 偏头痛持续状态 4.2 无梗死的持续先兆 4.3 偏头痛性梗死 4.4 偏头痛先兆触发的痫性发作 5 很可能的偏头痛 5.1 很可能的无先兆偏头痛 5.2 很可能的先兆偏头痛 6 可能与偏头痛相关的阵发综合征 6.1 反复的胃肠道功能紊乱 6.1.1 周期性呕吐综合征 6.1.2 腹型偏头痛 6.2 良性发作性眩晕 6.3 良性发作性斜颈,偏头痛的药物治疗,镇痛药 止吐药 麦角生物碱类 曲坦类药物 其他药物,偏头痛的预防性治疗,-受体阻滞药 钙通道阻滞药 抗癫痢药 非甾体类抗炎药（nsaid） 抗抑郁药 其他药物,中医药辨治偏头痛,现代医学对偏头痛的病因及其发病机制尚不十分清楚，虽然临床上新药不断更新，但远期疗效不肯定，或多或少存在一定的副作用。 而中医药辨证治疗偏头痛方法多样，在偏头痛的预防与治疗中有独特的优势。 本病属于中医学的“头风”、“头痛”、“偏头风”等范畴。,中医药辨治偏头痛,头痛的基本病机为不通则痛与不荣则痛，病因不外乎外感和内伤两大类。 外感头痛多属实证 风邪为主 治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿 内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证 虚证以滋阴养血，益肾填精为主 实证当平肝、化痰、行瘀 虚实夹杂者，酌情兼顾并治,外感头痛,（一）风寒头痛 1.证候表现：头痛起病较急，痛连项背，恶风畏寒，遇风受寒加重，常喜裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕等症，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2.核心症状：痛连项背，恶风畏寒，遇风受寒加重，常喜裹头。 3.治法：疏风散寒止痛。 4.方剂：川芎茶调散加减。 川芎15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 细辛3g 防风6g 薄荷6g后下 甘草3g 谷精草15g 炒蔓荆子15g 全蝎10g,外感头痛,加减：恶寒明显者，加麻黄9g、桂枝6g、制川乌3g以温经散寒；项背痛、无汗明显者加葛根30g、蜜麻黄10g以发汗解肌。 5.中成药： 川芎茶调丸（散剂、颗粒剂、片）,外感头痛,（二）风热头痛 1.证候表现：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅或便秘，小便黄，舌红苔黄，脉浮数。 2.核心症状：头痛而胀，发热恶风，面红目赤，口渴喜饮。 3.治法：疏风清热和络 4.方剂：芎芷石膏汤加减 川芎15g 生石膏15g 白芷12g 羌活12g 黄芩6g 菊花9g 桑叶9g 薄荷后下6g 炒蔓荆子12g,外感头痛,加减：烦热口渴明显，舌红少津者，加重石膏为30g，加盐知母12g、天花粉10g以清热生津；鼻流浊涕如脓者，加炒苍耳子6g、辛夷6g、桑白皮12g、鱼腥草12g、广藿香10g以清热散风除湿，通利鼻窍。 5.中成药： （1）黄连上清丸（颗粒、胶囊、片） （2）牛黄解毒丸(胶囊、软胶囊、片）,外感头痛,（三）风湿头痛 1.证候表现：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，小便不利，苔白腻，脉濡滑。 2.核心症状：头痛如裹，肢体困重，胸