在临床工作中学习和应用-张孝骞.doc

在临床工作中学习和应用实践论和矛盾论的体会张 孝 骞阶级斗争、生产斗争和科学实验是三项伟大革命运动。自然科学是以特定的目的和课题，对自然现象进行观察，抓住它的本质，摸清它的客观规律，作为战胜自然、改造自然的依据。医学属于自然科学范畴，它的对象是人的健康，斗争的目标是疾病。人体是繁复的有机体，经常同不断变化的内外环境作斗争，来维持一定的适应和平衡，这就是健康。当机体内在的功能失调，或机体同环境的相对平衡遭到破坏的时候，就形成疾病。人体内在功能和致病因素是矛盾的两个方面，在疾病的过程中，二者经常互起作用，互为因果，它们之间的力量对比常互相转化。这样形成的健康或疾病，是一个辩证的、充满着矛盾和斗争的过程。临床医学要控制疾病，恢复健康，就首先要求认识每一具体疾病的客观规律。但是，同一疾病在不同人的身上差异很大，在同一患者也有不断的变化，医务工作者囿于有限的知识，经常发现主观认识和疾病客观规律之间，存在着一定的差距。要减少这一差距，必须在思想上和在业务上不断学习，不断提高。学习了毛主席著作，结合自己的一些经验教训，我现在初步体会到，要提高医疗认识水平和业务水平，关键在于确立辩证唯物主义的观点和方法，在于活学活用实践论和矛盾论。临床医师要知道的是病人疾病的本质，能够直接观察的多是疾病的表面现象。现象是入门的向导，入了门才能深入事物的内部，抓住事物的本质。所以首先必须对疾病现象作详细、正确的调查，必须占有充分的事实材料和科学数据。这就要求医师用自己的感觉器官和科学头脑来进行临床观察。要做好这一工作，必须从客观实际出发，坚持全面观点，避免主观地、片面地看问题。临床上有一套常规诊断方法（包括病历、体格检查和常规实验室检查）可以用来搜集初步资料。为了保证能如实反映病人所患疾病的整体，这些资料应该系统完整。这项基础医疗工作，好像平凡，但极重要，是医师的基本功，若是没有做好，就可能为病人造成误诊、漏诊和其他损失。基础医疗工作要求有关医师自己动手。临床医师必须投身到医疗第一线，深入临床实际，才能从丰富的感性材料抽出理性认识，形成比较正确的诊断。如果不直接接触临床，脑子里就产生不了认识过程中的飞跃，也就抓不着疾病的本质。特别是临床工作的对象是人，病人的思想感情和家庭、社会等因素，可能同所患疾病有或多或少的联系，惟有同病人密切接触，才能直接地、更完整地获得有关的资料。有些医师不大接触病人，不惯于临床操作，易满足于书面报告或片断材料，这样得出来的诊断，是无源之水，无本之木，是靠不住的。临床诊断是一个逐步深化的认识过程。通过上述步骤所获得的初步认识，是否正确、全面，有待于临床工作中的不断检验。这不仅意味着旧的资料应该多次复查，而且为了解决某些特定的问题还要进行新的检查。在现代医学的条件下，特殊诊断方法种类繁多，许多技术复杂，需要同专业人员集体来做，有的甚至可能为病人带来一定的危害。它们的合理应用，尤其要求在做好上述初步诊断工作的基础上，从客观实际出发，很好地权衡需要，有的放矢。同时，临床医师也应当正确理解这些检查的意义和限制性。由临床的感性材料上升为理性概念，是由感性认识到理性认识的过程，需要“去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的改造制作工夫”。每一临床资料多是疾病的表面的、部分的表现，都具有一定的局限性，对它们的估价必须实事求是，恰如其分。例如，心肺的一般检查不如X线诊断的精确，但在听到某些具有诊断意义的心脏杂音或肺部啰音的时候，体检又可能发现X线诊断难以肯定的病变。有些临床现象是假象，如急性阑尾炎病人的腹痛停止，有时是由于阑尾坏死，而不一定是炎症的消退。但基于本质与现象的统一性，从全面分析，不难揭发假象和表现假象的原因。如上述阑尾坏死患者的腹痛虽然停止，中毒症状却加重，通过对病人整体的严密、细致的观察，提高临床警惕性，医师可以避免诊断上的错误。资料的分析综合是诊断工作中的重要环节。疾病本质存在于疾病现象的内部，是贯串着各现象的总体，因此不仅要如实地反映这些现象，具体分析它们的意义，还必须把它们综合起来，进行归类对比，分清主次，寻找联系，发现关键，从而把握疾病的本质。这就是：从疾病矛盾的各个方面着手研究，在矛盾的相互联系上了解其特殊性，然后抓住疾病过程中的主要矛盾和疾病的整体。这样得出来的诊断，就是病人疾病的抽象的、较全面的概括。疾病如其他事物一样，有着矛盾的共同性（一般规律）和矛盾的特殊性，共同性就寓于特殊性之中，疾病的特殊性也蕴藏着与共同性的联系。例如，传染病的共同性决定于机体同病原体的斗争，表现为一定的临床特点；但是同一种传染病，由于环境、机体抵抗力、病原体的毒性、剂量等等具体条件的不同，不同病人的具体疾病却各有差异，从而形成矛盾的特殊性。在诊断工作中，要把对具体疾病的特殊性的观察和分析作为最初的出发点，疾病的一般规律（共同性）只能作为研究疾病特殊性的指导。病人具体疾病的特殊性必须通过上述实践过程来揭发。因此，对具体情况作具体分析，是诊断工作的重要原则。诊断是认识的开始，远不是认识的完结。每一具体病例的诊断都是由浅入深，由片面到全面。随着继续不断的观察和疾病的发展与转化，诊断可以被证实、补充、否定或改变。这里面有实践、认识、再实践、再认识的过程，有诊断指导治疗、治疗检验诊断，物质到精神、精神到物质的过程。每一诊断无论如何深化，如何全面，都只是在一定条件下对疾病某一阶段的认识，不一定是对疾病总体的认识。毛主席说：“人们原定的思想、理论、计划、方案，毫无改变地实现出来的事，是很少的。这是因为从事变革现实的人们，常常受着许多的限制，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，而且也受着客观过程的发展及其表现程度的限制（客观过程的方面及本质尚未充分暴露）。”临床医师正视这一限制性，就能谦虚谨慎，实事求是，不主观，也不气馁，随时发现错误，承认错误，修正错误，变错误为正确，变认识的片面为接近全面。这样就能更好地完成医疗工作。临床诊断是为了治疗疾病、解决病人的问题。诊断以治疗为目的，反过来，治疗又可以检验诊断，推动诊断。有效的治疗，以正确的诊断为先决条件。情况明，才能决心大，办法对。在具体工作中治疗也很不简单，因为病情可能不断有变化，病人对治疗的反应受着多种因素的影响，所以同样要运用分析矛盾的法则。“不同质的矛盾只有用不同质的方法才能解决”。“旧过程和旧矛盾消灭，新过程和新矛盾发生，解决矛盾的方法也因之而不同。”同一疾病用同一治疗，在某一病人有效，在另一病人可能无效，在病的某一阶段有效，在另一阶段可能无效。每一治疗的适应证、禁忌证，以及如何应用，如何估价效果，如何肯定疗愈机制等等，都必须根据客观资料，权衡轻重缓急，在具体条件下做出具体决定，既不能专凭经验，也不能盲从书本。中医的异病同治，同病异治，因人制宜，因时制宜，因地制宜，也就是这个道理。毛主席说：“读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习”。临床医师以有限的知识面临无限复杂的医疗任务，几乎每一个具体病例都是新的课题，学习不仅是必要，而且是完全同工作统一的。临床学习也必须重视实践。首先要学好临床基本功，要锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法。只有基本功过得硬，才能真正深入临床实际，不断在工作中提高。经验告诉我们，基本功越多做，越熟练，对临床工作的思想感情越浓厚，就为更深入的临床实践和临床学习准备了必要的条件。临床学习要通过实践，这不等于说学习可以偏废理论。临床理论知识是集体经验的总结，是疾病的一般规律，起着指导实践的作用，具有与医疗技术基本功相同的重要性。但是，书本知识到底是间接的经验，其中不少仍需要实践的检验，有的甚至不可靠。在医学的发展过程中，旧的理论被推翻，新的知识加入，新陈代谢，永无止境。所以书本无论多新，总是落后于现实。尽信书，不如无书，我们应当以分析批判的方法学习书本上的理论。有些医师偏于用书本知识进行医疗，不大重视病人的具体情况，要求所看的都是所谓典型病例，甚至以事实迁就理论，这是教条主义和主观主义，同临床学习和临床工作都是不相容的。怎样把书本知识与实践相结合呢？毛主席说：“就人类认识运动的秩序说来，总是由认识个别的和特殊的事物，逐步地扩大到认识一般的事物。人们总是首先认识了许多不同事物的特殊的本质，然后才有可能更进一步地进行概括工作，认识诸种事物的共同的本质。当着人们已经认识了这种共同的本质以后，就以这种共同的认识为指导，继续地向着尚未研究过的或者尚未深入地研究过的各种具体的事物进行研究，找出其特殊的本质，这样才可以补充、丰富和发展这种共同的本质的认识，而使这种共同的本质的认识不至变成枯槁的和僵死的东西。这是两个认识的过程：一个是由特殊到一般，一个是由一般到特殊。人类的认识总是这样循环往复地进行的，而每一次的循环（只要是严格地按照科学的方法）都可能使人类的认识提高一步，使人类的认识不断地深化。”这些指示正是临床学习中所应该遵循的道路。临床医师不仅要从书本上学，更要在工作实践中学，要把书本知识正确地应用于临床，要向各级医护同志们学，向学生学，向病人学，向自己工作的对象学。事实上，临床医师充分地学习每一病例的特殊性，就补充、丰富了对那一有关疾病的共同性的认识。这样，书本上的知识同感性经验结合起来，就会对理论有更深刻的理解和进一步的巩固。反之，若是仅仅记诵书本上的东西，由于没有通过实践来体会理论，记诵将是徒然的。普遍性寓于特殊性之中，从医学的发展来说，临床医学的成长壮大，就是通过古今中外无数临床工作者的集体实践而达到的，这个认识运动不断向前推进，永不停止，每一个临床医师都可以参加，也应当参加。把临床实践的收获上升为较全面的理性知识，最好的学习方式之一是定期总结病情，那就是，集中占有资料进行全面的分析，从而对疾病总体的认识作出阶段性的概括。疾病如同其他事物一样，在它的过程中，有些矛盾是激化了，有些是暂时地或局部地解决了，又有些是发生了，因此就显出阶段性来。如果不注意疾病发展过程中的阶段性，就不能更好地处理疾病的矛盾。毛主席说：“研究事物发展过程中的各个发展阶段上矛盾的特殊性，不但必须在其联结上、在其总体上去看，而且必须从各个阶段中矛盾的各个方面去看”。疾病发展过程中涉及许多因素，其地位、性质、作用，互有差别，互有联系，而且不断相互转化。正如其他客观事物中矛盾着的诸方面的统一，是生动的、有条件的、可变动的、相对的，临床诊断及其所提示的主要环节的概念，即令是正确的，也只是在一定时间内和一定条件下的认识。随着疾病的发展，临床医师在其不同阶段中，必须随时了解变化着的情况，必须研究疾病各阶段的特殊性。这将更有利于认识疾病的总体，也有利于各个阶段中的合理治疗。以糖尿病为例：在糖尿病的漫长病程中，不同阶段具有矛盾的特殊性。轻度的糖尿病在发生感染的条件下，可转化为重度的糖尿病。这时的主要矛盾是感染，解决矛盾的方法是控制感染和应用较大剂量的胰岛素。在这一阶段，糖代谢异常暂时地激化了。但是当感染被控制以后，糖代谢部分地恢复到感染前的情况，胰岛素剂量就需要相应地减少了。糖尿病发生酸中毒时也有类似的变化，而且变化更快，甚至在几小时内胰岛素的需要量有极大的悬殊，若是观察不严密，处理不善，酸中毒昏迷可转化为低血糖昏迷；这时，电解质的变化也同样快，昏迷严重期的血钾过高可迅速转化为昏迷恢复期的血钾过低。当糖尿病患者发生了血管和心肾并发病以后，糖代谢的矛盾虽仍然存在，主要矛盾却转化了，此时解决矛盾的方法，又必须有相应的改变。其他急性病和慢性病，在发生发展的过程中都有着或多或少的阶段性，对于它们的全面认识同样需要进行阶段性总结。临床上有各类形式的总结。经过反复总结，以及由于每次总结而得到提高的再实践，再总结，即令是疑难的病例，最后也每每能得出比较正确的诊断答案。因此，这种总结不仅是一个好的临床学习方法，也是一个好的临床工作方法。上面主要涉及医疗工作中的思想方法和工作方法问题，就是要避免主观主义的医疗工作方法，体现辩证唯物主义的观点和方法。不言而喻，医疗态度和医疗作风是更首要的问题。全心全意为伤病员服务，实行革命的人道主义，是对医务工作者最基本的要求。只有站稳无产阶级立场，有着对劳动人民的深厚的阶级感情和坚持不懈的革命干劲，才能负担起救死扶伤的重任，才能把辩证唯物主义的认识论和方法论真正学到手。唯物主义思想与自然科