中国胸痛中心培训幻灯3.ppt

中 国 胸 痛 中 心,胸痛中心的概念,主 要 内 容,急性胸痛疾病分析,胸痛中心的目的和意义,胸痛中心五大要素,胸痛中心现场考核,胸痛中心的概念,“胸痛中心”是通过整合院内外多学科，为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构。 -提高胸痛的早期诊断和治疗能力 -减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗 -降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后,快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩angle医院建立 全球多个国家，如英国、法国、德国等国家的医院内设立有 “胸痛中心”,胸痛中心的历史与发展,中 国 胸 痛 中 心,中 国 胸 痛 中 心,中 国 胸 痛 中 心,胸痛中心的概念,主 要 内 容,急性胸痛疾病分析,胸痛中心的目的和意义,胸痛中心五大要素,胸痛中心现场考核,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,以急性胸痛为主诉的患者在三级医院占急诊内科就诊患者20%-30%,涉及到多个器官系统 急性胸痛其预后具有时间依赖性，若能及早诊断，及时治疗，预后就越好 把一些预后良好的低危性胸痛误诊为严重的高危性胸痛则又会导致过度诊疗及医疗资源的浪费,急性胸痛疾病的分类,中 国 胸 痛 中 心,胸壁组织的疾病：带状疱疹、肋间神经炎等 胸腔内结构疾病：分为心源性胸痛和非心源性胸痛 膈下脏器的疾病：如胃、十二指肠炎症及溃疡等 功能性疾病：多见于年轻人和更年期,急性胸痛疾病的危险性分层,中 国 胸 痛 中 心,高危性胸痛：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命指征异常，均属高危状态 -高危心源性胸痛 -高危非心源性胸痛 低危性胸痛,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,急性冠脉综合征： 包括急性st段抬高心肌梗死、非st段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死 表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗 诊断：心电图、心肌损伤标志物 治疗：stemi急诊介入,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉cta 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓 表现：典型肺栓塞三联征-呼吸困难、胸痛、咯血 诊断：d二聚体检测、肺动脉cta 治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流,急性胸痛疾病,中 国 胸 痛 中 心,急性胸膜炎 胃、十二指肠溃疡或穿孔 胆石症、胰腺炎 食道裂孔疝、反流性食管炎 纵隔占位病变,中 国 胸 痛 中 心,胸痛中心的概念,主 要 内 容,急性胸痛疾病分析,胸痛中心的目的和意义,胸痛中心五大要素,胸痛中心现场考核,中国胸痛中心 china chest pain center,急性心肌梗死 1小时内灌注死亡率1.6% 手术治疗的时间每延误1小时，死亡率将增加20% 主动脉夹层 发病后48小时内每小时死亡率增加2% 急性肺梗塞 死亡多在早期确诊前（高危 15%） 明确诊断后及时治疗极少死亡 张力性气胸,高危胸痛直接威胁生命,时间就是生命!,时间要求是胸痛患者救治的关键,中国胸痛中心 china chest pain center,救治延误的原因,医疗保障和急救医疗服务体系不健全,交通、停车、路面标识不清,流程、布局不合理、设备不足,健康教育、保健、社区医疗,资源未整合、治疗理念落后,针对性培训不足，受训范围不够,data from china national pci online registration,stemi primary pci in china,zhang et al. clin invest med. 2008; 31:18,beijing stemi registry,院内绿色通道流程优化,急诊或转诊 急诊科 缴费 ccu 导管室 特点：环节多、流程复杂、时间长,急诊或转诊 导管室 特点：院内外无缝连接，快速诊断，流程少，时间短,途中完成远程会诊和术前准备,改进前,改进后,检查、会诊,术前准备,达到,住院,建立胸痛中心的目的-缩短总缺血时间,出现症状,院前急救系统,患者相关延迟,转运时间,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,院内绿色通道,医疗系统内绿色通道 fmc,总缺血时间,如何缩短总缺血时间 ?,缩短d-to-b(n),建立院内绿色通道,缩短fmc-to-b,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制 社区人群教育,区域协同救治模式的关键环节,建立区域协同机制 传输院前心电图 联络机制 制订统一的流程图 培训教育 快速转运机制,中国胸痛中心 china chest pain center,为什么要进行中国自主认证,国外cpc认证促进了acs的救治水平 中国acs救治水平亟待提高 中国cpc建设的初步成效显著但处于起步-快速发展期，急需规范 国外认证标准与中国的实际有差距 中国已经积累了一定的经验,胸痛中心的建设,中国胸痛中心 china chest pain center,中国胸痛中心 china chest pain center,组织机构,中华医学会心血管病分会成立专门的胸痛中心认证工作组 -指导委员会 -认证工作委员会 -常设认证办公室,中 国 胸 痛 中 心,胸痛中心的概念,主 要 内 容,急性胸痛疾病分析,胸痛中心的目的和意义,胸痛中心五大要素,胸痛中心现场考核,五大要素的主要目的,五大要素 基本条件与资质 院前急救系统与院内绿色通道的整合 对acs患者的评估和救治 持续改进 培训与教育,重点是考查以急诊pci为主的stemi救治能力,医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间,强调是在临床实践中执行acs指南：将指南流程化,以缩短stemi总缺血时间为目标，强调逐步改进流程,让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力,要素一 基本条件与资质,中国胸痛中心 china chest pain center,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质,胸痛中心的组织机构 -胸痛中心委员会：主任委员、行政总监 -医疗总监：杨丽霞 -协调员：齐峰、周文宝 -成员：医务部、院务部、相关科室负责人 -秘书：石燕昆、郭瑞威,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质,胸痛中心的管理制度 -联合例会制度 -质量分析会制度 -典型病例分析会制度 -培训制度 -其它制度：如奖惩制度、值班制度等,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质介入诊疗,导管室基本条件 -基本设备要求和介入诊疗资质； -过去3年冠脉介入治疗手术量平均200例/年 -365天/24小时全天候开放能力； -导管室从启动到开放时间 30分钟； -导管室暂时不可用的备用方案和程序,中国胸痛中心 china chest pain center,基本条件与资质介入诊疗,人员基本资质 -至少2名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例 -具有3名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士 -具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员 -所有介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和acs的新知识培训，并获得证书,中国胸痛中心 china chest pain center,院内绿色通道 有针对不同来院途径的stemi患者的救治流程图 急诊医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室 导管室激活时间30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施 实施先救治、后收费的专用流程图 对自行来院患者，有缩短fmc2b具体措施 经救护车入院或转诊入院者，有绕行急诊方案 有传输院前心电图的相应途径 时钟统一方案 完善的acs数据库,基本条件与资质介入诊疗,中国胸痛中心 china chest pain center,数据库的建立和运行 应有包括各种途径入院的全部acs患者的完整数据库，应包括stemi及nstemi/ua患者从发病开始到关键诊疗手段的实施时间节点、来院方式、转归，有条件者应有卫生经济学和长期随访信息； 数据库应具有按病因分类、诊断分类、各时间节点的统计分析功能； 有监督数据库运作的有效管理方式，确保数据库的真实可靠，数据可溯源 数据库中最好能包括主动脉夹层以及肺动脉栓塞从发病到关键诊疗手段的时间节点 汇总、分析、查询功能 友好兼容性（与his、pci直报系统等）,基本条件与资质,数据库的建立和运行已经作为中国胸痛中心认证标准中的必需具备条件 建立完善的急性胸痛患者数据库，包括各类因急性胸痛就诊或入院的患者的基本信息和最后诊断,突出每个关键时间节点记录：精确到分钟 - 发病、呼救、fmc、阿斯匹林、进门、首份心电图、心肌标记物、会诊、确诊、溶栓、开始转运及到达、知情同意及签署、导管室启动及回复、到达导管室、球囊扩张等,数据质量管理,杜绝造假、防止漏填、减少填写错误是提髙数据质量的关键。在现场核查中若发现数据造假将取消本次申请资格，已经通过认证的单位在飞行核查时若第一次发现造假将发出黄牌警告，2次以上将取消认证资格。 及时收集、保存原始资料，已被核查，要强化“没有记录就没有发生”的概念。 数据填写分工明确，首诊负责制。 分级管理，建议有专人负责数据管理。 定期举办质控会议、进行专业知识培训。,中国胸痛中心 china chest pain center,要素二 院前医疗急救系统(ems)与院内绿色通道的整合,中国胸痛中心 china chest pain center,与ems建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件： 定期举行联席会议 共同进行病例回顾 与ems无缝连接的书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标 快速转诊和接收患者的方法和流程 传输院前心电图 与急诊调度中心合作关系 绕行急诊方案 急救人员从接诊现场能直接启动心导管室或通过传输院前心电图后由院内心血管医师启动导管室。,ems与院内绿色通道的整合,中国胸痛中心 china chest pain center,时间统一的概念及意义,胸痛中心数据库的灵魂是时间管理数据 时间节点的记录要贯穿诊治的全过程 人工记录时间要统一、设备时间要统一 时间轴不能有逻辑错误,12导联ecg等 生命监测信息,患者未到，信息先到 院前诊断,院前启动 术前准备 知情同意 导管室准备,绕行急诊科 直接进入导管室,缩短fmc-to-b,ems与院内绿色通道的整合 实现院前-院内无缝连接,中国胸痛中心 china chest pain center,时间要求也是认证核查的重点,部分指标均有具体的时间要求,时间节点的记录是数据库的基础,中国胸痛中心 china chest pain center,流程的时间控制,流程的时间控制 指对于胸痛中心所制定的所有流程中，每一个环节均必须有严格的时间要求,例如： 接120电话后派车时间 3min 首次心电图或者远程传输时间 10min 肌钙蛋白的获得时间 20min 导管室或ct室开放时间 30min .,中国胸痛中心 china chest pain center,对全程的医疗行为进行时间限定,发病现场,调度指挥中心,转运中,医院相关科室,患者发病时间 患者呼救时间 第一份ecg时间 ems人员到达时间 ems转运时间,接到呼叫时间 处理呼叫时间 发出指令时间,出车时间 到达现场时间 第一份12导联ecg时间 静脉开通时间 给药时间 离开现场时间 到达医院时间,到达医院进门时间 首次医学接触时间 心电图完成时间 专科会诊时间 影像学检查时间 检验时间 进入导管室时间 导管进针时间 球囊打开时间,中国胸痛中心 china chest pain center,胸痛救治延时的分布,患者延迟是导致胸痛救治最主要的原因,60%,10%,10%,20%,患者延迟,反应延迟,转运延迟,医院延迟,中国胸痛中心 china chest pain center,持续不断的改进时间管理跟踪系统 第一代时钟统一系统：伴行钟表,中国胸痛中心 china chest pain center,第二代时间管理方案：电波钟,中国胸痛中心 china chest pain center,第三代时间采集管理跟踪系统,中国胸痛中心 china chest pain center,第三代时间统一系统的原理,中国胸痛中心 china chest pain center,各处分布的自动采集系统,中国胸痛中心 china chest pain center,各处分布的自动显示系统,中国胸痛中心 china chest pain center,自动采集时间显示,中国胸痛中心 china chest pain center,胸痛患者时间轨迹跟踪,中国胸痛中心 china chest pain center,时间统一的重要性,现场核查时，时间统一的落实情况是重点，也是容易被申请单位忽略的地方 各胸痛中心可根据各自的实际情况采用各自的时钟统一方案，也鼓励各单位自主创新 没有时钟统一方案的胸痛中心是不可能通过认证的,中国胸痛中心 china chest pain center,部分时间缩短的方案,院前救治的快速诊断和直接启动导管室流程 直接绕行急诊方案 急诊分诊的改进，优先接诊胸痛患者 在救护车及eicu配置与胸痛相关的时间采集设备,中国胸痛中心 china chest pain center,stemi全程时间跟踪管理 胸痛救治质量监控 定期病历讨论制度不断改进救治质量 反复全员培训提高流程执行率 整体环境的改进,部分时间缩短的方案,中国胸痛中心 china chest pain center,时间管理的全员培训,中国胸痛中心 china chest pain center,要素三 对急诊胸痛患者的 评估及救治,中国胸痛中心 china chest pain center,对急诊胸痛患者评估及救治,急性胸痛早期快速甄别 对出现典型 acs 症状患者的评估 对低危患者的评估,通过流程图来体现 流程图要涵盖所有的诊疗环节且要以尽可能缩短救治时间为原则 符合指南精神、且要切实可行,中国胸痛中心 china chest pain center,要素四 持续改进,中国胸痛中心 china chest pain center,持续改进,流程图的优化改进（制度、流程图改进流程图、改进前后的对照） 持续改进（阶段性数据）的效果 改进的措施是重点,cpc was established (2011-3-27),改进前,改进后,持续改进-急诊科就诊流程的改进,中国胸痛中心 china chest pain center,急诊科设专门的胸痛诊室，病人就诊流程指引及各类宣传教育,中国胸痛中心 china chest pain center,要素五：培训与教育,中国胸痛中心 china chest pain center,培训与教育,重点是不同对象的培训计划和实施记录 -所在医院的全员培训 -acs相关专业人员培训 -区域急救系统的培训 -基层医疗机构的教育和培训 -社区教育和培训,中国胸痛中心 china chest pain center,提供培训与教育、会议的实证材料,会议 原始记录（现场记录而不是总结性材料） 照片或视频资料（主题及现场、时间显示） 演练 计划（脚本） 视频或照片,中国胸痛中心 china chest pain center,外出培训 证书 内部培训 培训计划 教材或讲稿 培训记录 签到表（主题、培训及受训人员类别、时间、地点、签名） 照片或视频,提供培训与教育、会议的实证材料,中 国 胸 痛 中 心,胸痛中心的概念,主 要 内 容,急性胸痛疾病分析,胸痛中心的目的和意义,胸痛中心五大要素,胸痛中心现场考核,现场核查,中国胸痛中心 china chest pain center,中国胸痛中心 china chest pain center,现场核查的内容,基本条件：组织机构、管理制度、设备条件、人员资质、标志与指引 工作流程及流程图 时间统一方案 数据库核查 培训与教育,中国胸痛中心 china chest pain center,核查原始材料,各种原始记录 管理文件 会议记录、与120、非pci医院合作协议 流程图制订记录及修改记录 人员资质证书及继续教育记录 培训教育记录及原始证明材料（签到表、照片、教材、讲稿等） 数据库：个案数据及统计数据,中国胸痛中心 china chest pain center,与院前急救的合作：120应答及反应、院前传输心电图、绕行急诊方案及流程图（查阅记录及实地演示） 急诊分诊：分流流程、急救流程、时钟统一系统 胸痛接诊：布局、诊断与抢救流程、急救设备及药品 考察acs诊治流程 从胸痛到acs分类的全程流程图（涵盖不同来源的病人） stemi：诊断、激活导管室、直至达到导管室 低危或不明原因胸痛患者的诊治流程：评估直至出院教育、随访计划 院内发生acs的救治流程,现场访谈核查的重点,中国胸痛中心 china chest pain center,导管室 人员资质、设备维修保养记录 激活-应答机制及时