元旦起常州市将实施医保新政.doc

元旦起常州市将实施医保新政 文章来源：中国新闻网 | 时间：2009年12月15日 中新常州网12月15日电:元旦起常州市实施医保新政。每人每年缴纳数:老年居民缴200元,政府补助250元;非从业居民缴330元、未成年居民缴75元、高校大学生缴30元,政府补助统一为120元 报销额度:最高支付限额、门诊统筹待遇、二次补偿标准等,都有不同幅度提高 条文较复杂如果记不住或不明白,可向常州市劳动保障局咨询 从2010年1月1日起,常州市将进一步提高市本级统筹区基本医疗保险保障水平。昨天,常州市政府专门召开新闻发布会,记者就此项政策相关热点问题,采访了市劳动和社会保障局负责人。 1、此次基本医疗保险待遇调整,主要涉及的范围是什么? 答:主要对象是市本级统筹区(新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区)城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员,调整范围包括基金最高支付限额、门诊统筹待遇、二次补偿标准等。 2、基本医疗保险最高支付限额是多少? 答:职工医保统筹基金最高支付限额由6万元提高至15万元。医疗救助基金不再设立最高支付限额,参保人员发生的符合规定的费用,医疗救助基金按照原规定的比例全额支付,上不封顶。 居民医保基金最高支付限额由10万元提高至15万元。 3、2010年居民医保缴费标准是多少? 答:2010年保险年度,老年居民缴费标准及政府补助标准不变(每人每年缴纳200元,政府补助每人每年250元);非从业居民每人每年缴纳330元、未成年居民每人每年缴纳75元、高校大学生每人每年缴纳30元,政府补助标准统一调整为每人每年120元。 4、居民医保门诊医疗费用统筹、住院费用支付比例是多少? 答:参加城镇居民基本医疗保险的人员,一个保险年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用,在个人自付累计满200(含)元后,200元以上至700(含)元之间的费用,由基金支付40%。 高于居民医保起付标准至最高支付限额的住院和大病门诊费用,在三级医疗机构就诊的,未成年居民、高校大学生由基金支付85%,其他人员由基金支付65%;在一、二级医疗机构就诊的,未成年居民、高校大学生由基金支付90%,其他人员由基金支付70%。 5、对连续参加居民医保的人员有什么优惠政策? 答:对连续参加城镇居民基本医疗保险满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员,实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。其中,住院分娩费用按住院结算办法支付,产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。 对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。 6、2010年度,居民医保可以随时参保吗? 答:从2010年保险年度起,保险年度内增加或未在规定的参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类城镇居民全部纳入保险范围。保险年度内办理参保缴费手续的城镇居民(不含特困居民、符合规定的新生儿),个人全额承担本保险年度应缴费用,在参保缴费次月起满6个月后可享受由基金支付的医疗保险待遇,6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。 7、基本医疗保险的二次补偿提高到多少? 答:2009年,职工医保对参保人员在一个结算年度内住院自付费用超过2万元以上的费用补助50%,最高补助限额为1万元。 2010年将根据居民医保基金收支情况,对一个结算年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予二次补偿。 8、部分可以在门诊治疗的病种,基金如何支付? 答:参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的人员,经审查确认患重症精神病、白内障、丙型肝炎的,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险规定限额内的费用,由基本医疗保险基金按以下比例进行补助: 重症精神病在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在150元以内的部分,城镇职工基本医疗保险基金按90%的比例结付;城镇居民基本医疗保险基金对未成年居民和高校大学生支付85%,对其他人员支付65%。 白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3000元以内的部分,城镇职工基本医疗保险基金按90%的比例结付;城镇居民基本医疗保险基金对未成年居民、高校大学生支付85%,对其他人员支付65%。 丙型肝炎在门诊进行干扰素(含普通和长效)、利巴韦林治疗的费用,每月在3200元以内的部分,城镇职工基本医疗保险基金按90%的比例结付;城镇居民基本医疗保险基金不予支付。药费补助周期最长为12个月。 9、基本医疗保险的个人账户使用范围有没有扩大? 答:基本医疗保险个人账户的支付范围逐步扩大至药品、诊疗项目和医疗服务设施范围中原来由个人先按规定比例自付的费用,以及原来由个人现金支付的准字号药品费用。对城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户结余金额超过1500元的部分,按照个人自愿的原则,可用于支付本人以灵活就业人员形式参加城镇职工基本医疗保险的保险费用,或用于支付本人、配偶或子女参加城镇居民基本医疗保险的保险费用,也可用于购买本人的商业医疗保险。 10、基本医疗保险的市外转院范围有没有扩大? 答:职工医保市外转院范围扩大至境内基本医疗保险定点的所有三级医疗机构,审查办法、待遇支付仍按关于印发常州市市区职工基本医疗保险12个配套文件的通知执行。 常州市市区职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法第一条为了加强个人帐户的管理，保障职工的基本医疗，根据常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法，制定本办法。第二条医疗保险经办机构依据参保（受托）单位填报，审核确定后逐人立户登记，统一制发职工医疗保险手册（以下简称手册）、职工医疗保险病历卡（以下简称病历卡）和个人帐户IC智能卡（以下简称IC卡）。（一）手册用于记载参保人员缴费基本情况，由参保（受托）单位统一管理，每年由参保人员核对签名。每年7月份，由参保（受托）单位将在职职工人数、工资总额、退休（职）人数，退休（职）金总额变更情况，上报市医疗保险经办机构，经核查后，按规定调整征缴基数。（二）病历卡作为参保人员就医凭证，由参保人员自行保管。每月25日后，由参保单位统一到医疗保险经办机构，领取“职工医疗保险”贴花发放给参保人员，作为下月已参保的证明。（三）IC卡由参保人员自行保管，用于门诊医疗费用、住院个人负担医疗费用以及持处方到定点零售药店购药费用的结算。IC卡的基本信息可以电话查询或到医疗保险经办机构。定点医疗机构。交通银行的网点进行查询。第三条个人帐户的建立：（一）职工按上年本人工资收入2%缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户IC卡。（二）统筹基金按参保人员不同年龄段划入个人帐户IC卡的比例为：35周岁及以下的职工，按上年用人单位职工平均工资的0.9划入；36周岁至45周岁的职工，按上年用人单位职工平均工资的1.4划入；46周岁至退休年龄的职工，按上年用人单位职工平均工资的2.2%划入；退休（职）人员，按上年本人退休（职）金总额的5%划入；建国前参加革命工作退休的老工人，按上年本人退休金总额的6划入。（三）个人帐户IC卡的金额，由医疗保险经办机构每季按规定划入。第四条IC卡的余额，按活期储蓄存款利率计算利息，年末由医疗保险经办机构核对无误后，计入IC卡，结转下年继续使用。第五条用人单位新招收和外地调入的职工，应及时到医疗保险经办机构办理有关参保手续，领取手册、病历卡和IC卡。第六条参保人员与用人单位固解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人手册由用人单位收交医疗保险经办机构备案，IC卡的余额仍可继续使用。如参保人员本人在欠缴当月到医疗保险经办机构补缴单位和个人应缴的基本医疗保险费，其本人可以继续享受基本医疗保险的待遇。第七条参保人员死亡，其IC卡的余额，按继承法等规定实施继承。统筹基金帐户和手册注销。第八条参保人员工作变动，由所在单位凭有关证件，携带手册、病历卡和IC卡到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应补缴后再办理转移手续。第九条手册、病历卡和IC卡仅限参保人员本人使用，不得转借他人使用。如因转借造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门给予批评教育，追回发生的医疗费用；情节严重的，取消其参保资格。第十条医疗保险经办机构接受参保人员对本单位基本医疗保险缴费情况的咨询和监督。第十一条本办法自发布之日起施行。常州市市区职工基本医疗保险医疗管理暂行办法第一条为了规范基本医疗保险医疗管理，根据常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法，制定本办法。第二条门诊：（一）参保人员到定点医疗机构就诊，用现金、个人帐户IC智能卡（以下筒称IC卡）和职工医疗保险病历卡到专设的窗口挂号（现金支付挂号费、IC卡支付诊疗费）。一次挂号的处方在挂号当日和次日有效。（二）就诊后，参保人员持医生处方和IC到到记帐收费处办理记帐和收费手续，定点医疗机构审核证件有效后，按规定结算。（三）定点医疗机构在门诊区域应设立医疗保险咨询服务台，为参保人员提供相关咨询服务。第三条住（出）院：（一）、因病需住院治疗者，凭经治医生开具的入院通知单、职工医疗保险病历卡和IC卡，到往院处办理住院手续，并按规定交纳预付款。（二）定点医疗机构审核参保人员证件有效，并向参保人员或家属提供相关说明，征得参保人员或家属同意后，办理住院手续。（三）出院时，参保人员按基本医疗保险有关规定与定点医疗机构进行结算。第四条转院转诊：（一）市内：1、往院病人病情严重时，经院内会诊认为必须转院抢救者，或经多次检查、会诊，仍不能确诊的疑难病人，以及虽已确诊，但限于院内业务范围、技术和设备条件等治疗有一定困难的患者，可申请市内转院转诊。2、市内转院转诊者，由就诊医院主治医师以上人员提出转院转诊申请，经科主任同意，报医院领导审批盖章后，视病情需要转往相关医院，并报市医疗保险经办机构备案。3、各定点医疗机构已明确诊断的精神病和传染病患者可直接与市专科医院联系转院，并报市医疗保险经办机构备案。4、一、二级医院在收治病人过程中（急救除外），如发现超业务范围或明知医院技术、设备条件限制不能承担该患者的诊疗服务，所造成的病人转院，其在转院前发生的诊疗费用，除病人承担部分外，全部由转出医院承担，市医疗保险经办机构只按规定与被转入医院结算。5、转院前须提前与转入医院联系，征得同意后方可转院，并在住院病历和出院小结上作出记录。（二）市外：1、经会诊讨论，本市难以检查、确诊和治疗的病人，或为明确诊断需要到市外作某项特殊检查的病人可申请市外转院转诊。2、除专科医院相关专科疾病外，凡需转市外者，必须经市第一人民医院或市第二人民医院会诊同意，由经治医院科室主任提出转院申请，报医院领导审批办理转院转诊手续。3、如病情诊治需要，传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等应首先转往市内对应医院，如确需转往市外，必须经市第三人民医院、市肿瘤医院、市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外。中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。4、市外转院发生的医疗费用，起付标准以上至最高支付限额范围内的医疗费用，在原个人住院自付比例段上的自付比例再增加10，其它规定仍按市区基本医疗保险有关规定执行。5、统筹基金的2%为市外转院费用的预算总额，按照“定额控制、结余归院、超支不补”的原则，由市劳动保障和卫生行政部门，根据被授权定点医疗机构基本医疗保险市外转院的服务量，确定定额指标。6、转往医院必须是市医疗保险经办机构认可的上海及省内相应的医院。（三）定点医疗机构应严格掌握转院条件，按规定办理手续，并做好登记，接受有关部门的检查考核。第五条异地安置及出差探亲就诊：（一）长住异地的参保人员和经单位同意在异地定居（一年以上）的退休参保人员，应在当地选择一所定点医疗机构就诊，并报市医疗保险经办机构审批，就医情况应在病历卡上有详细记录。（二）如患病往院须在一周内通知本市医疗保险经办机构。如病情需要转院，原则上转回本市医院，如需转当地其它医院，要参照本办法转院的规定，由定点医院提出申请，并加盖医院业务章，报本市医疗保险经办机构备案。（三）参保人员出差、探亲、休假等期间异地发病时，属急诊的可在当地公立医院就医，如需转院，原则上转回本市医院，如因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内报本市医疗保险经办机构备案。（四）异地安置及出差、探亲、休假等人员在异地所发生的医疗费用，三个月以内凭急诊证明、病历、处方和有效票据到市医疗保险经办机构按市基本医疗保险有关规定进行结算。（五）离境、出国期间所发生的医疗费用不适用本办法。第六条药品使用：（一）定点医疗机构要严格执行国家基本医疗保险药品目录（在目录未出台前，先按常州市公费医疗药品报销范围）的规定，自费药品、营养滋补药品、异型包装药品等不得在医疗保险经费中开支。（二）定点医疗机构和医务人员要认真执行处方书写规范和药品限量规定，即：急性病三到五天量，慢性病七到十天量，需要长期服用的慢性病如糖尿病、高血压、冠心病等应在处方上加以说明，并经医院有关部门审批盖章后，可延长到三十天量。住院病人出院时，依据主要诊断处方限在三种药品（含三种）以内，药量参照门诊药品限量的一半列入统筹。（三）严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药物一律用低价的。国内有生产且疗效与进口药相同的一律用国产药品。如病情需要使用进口药品、贵重药品的，按国家基本医疗保险药品目录规定范围内同类药品价格结算。（四）外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。第七条其它：（一）甲类传染病患者，一经确诊，其隔离、治疗费用由统筹基金支付。（二）定点医疗机构及有关医师应严格掌握各种检查、治疗的适应症，并按医疗服务协议规定，妥善保存好申请单和报告单。定点医疗机构无特殊检查，特殊治疗设备时，其医务人员不得填写该项目申请单。（三）市卫生、劳动保障行政部门将不定期检查各医师申请检查治疗项目的结果（阳性率、有效率等），对阳性率多次达不到规定标准或多次开不合理检查申请单的医师，扣除不合理的费用，并将取消其为参保人员申请特殊检查、特殊治疗的资格。关于印发常州市市区职工基本医疗保险12个配套文件的通知来源：常州市人民政府 作者： 日期：00-04-28 第八条本办法自发布之日起施行。常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范对职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法和常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法，结合本市实际情况，制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的、为参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条以下类别的经卫生行政部门批准并取得医疗机构执行许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，都可以申请定点资格：（一）由各级政府举办的各级各类医院、专科防治院（所、站）等医疗机构；（二）经市卫生行政部门批准设置的各类医院、专科医院等医疗机构及社区卫生服务机构；（三）机关、企业、事业单位设置的为本单位职工服务的医疗机构；（四）军队医疗机构应经军队主管部门批准，并在申请定点医疗机构资格的同时，到市卫生行政部门备案。第四条定点的医疗机构应具备以下条件：（一）符合区域卫生规划要求；（二）符合医疗机构评审标准；（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律，法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（四）严格执行国家，省，市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（五）病员交费结算清单制，向就诊病员（包括门诊病员和住院病员）提供药品的价格和医疗收费结算清单；（六）严格执行职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与其相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。第五条凡愿意承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：（一）市及市以上卫生行政部门颁发的执业许可证副本（军队医疗机构提供军队对外有偿服务许可证副本）；（二）大型医疗仪器（单项或一次费用超过100元以上、经物价部门核定收费标准的医疗仪器）设备清单；（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者