海城市城镇居民医疗保险政策.doc

海城市城镇居民医疗保险知识问答 城镇居民医疗保险旨在解决城镇居民特别是其中困难企业职工的医疗保障问题。是党和国家继农村新型合作医疗之后的又一项惠民政策，是医疗保险不断扩面，最终实现全民医保的重要一环。 海城市的城镇居民医疗保险工作正在紧张有序的进行中，鉴于有些城镇居民对此还不够了解，海城市劳动和社会保障局特在此以问答方式广而告之。 一、哪些人可以参加城镇居民医疗保险？ 1、具有海城市非农业户口的城镇居民及城区失地后的农转非人员（十八岁以下在校学生即将另行办理）。 2、市政府有关部门核定的确无经济能力参加基本医疗保险的困难企业及其职工。 二、怎样参加城镇居民医疗保险？ 1、单位经办人员持困难企业认定书、参保单位登记表、城市居民住院医疗保险名册、基本信息卡和一寸免冠彩色近照2张，到经办机构办理参保手续。 2、居民持户口本到经办机构或劳动和社会保障局设立的社区服务机构办理家庭成员参保申报登记，领取城市居民住院医疗保险体检表。到指定的医疗机构体检合格后，携带一寸免冠彩色近照2张到经办机构填写参保家庭登记表、城市居民住院医疗保险名册、基本信息卡，办理参保手续。 3、经办机构对参保单位及参保家庭提供的相关资料进行审核、备案，统一监制IC卡，由参保单位或社区服务机构负责发放。 三、城镇居民医疗保险的缴费标准是多少？怎样缴费？ 1、海城市城镇居民医疗保险参保缴费标准为每人每年180元。 2、困难企业退休职工个人不缴费，全部由财政列支补助；在职职工个人年缴费100元，实行按年度在首月15日前一次性缴纳，由单位代扣代缴，财政列支每人每年补助80元。 3、居民以家庭全部成员参保为参保单位，每人每年缴费120元，年度首月15日一次性由社区的劳动保障服务机构代收代缴，财政列支每人每年补助60元。 四、参加城镇居民医疗保险可享受怎样的待遇？ 答：1、符合参保条件并按规定缴纳保费的人员，可享受基本医疗保险统筹基金支付的本市住院、转住院、急诊住院（以下简称住院）待遇。参保人员住院期间发生的医疗费，按照海城市城镇职工基本医疗保险执行的辽宁省城镇职工基本医疗保险药品目录、辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。每人每年最高报销限额为3万元。 五、参保者住院个人需承担的费用有哪些？ 1、城居保基金起付标准是指城居保基金支付前按规定必须由个人负担的住院费用额度。按一、二、三类定点医院的服务等级，起付标准分别为500元/人次、300元/人次、200元/人次；本市转往上级指定医院按海城市行政区域外鞍山市行政区域内、鞍山市行政区域外辽宁省行政区域内、辽宁省行政区域外的等级分，住院的起付标准分别为700元/人次、1200元/人次、2000元/人次。一个医保年度内住院起付标准实行递减制度，递减比例为20%，第四次住院开始，起付标准不再继续递减。 2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人按比例负担。本市定点医院住院个人自负的费用比例按照一、二、三类医院，男60周岁以下、女55周岁以下分别为15%、18%、20%；男满60周岁以上、女满55周岁以上分别为10%、13%、15%。转诊住院个人自负的费用比例按照一、二、三级指定医院，男60周岁以下、女55周岁以下分别为25%、30%、35%；男满60周岁以上、女满55周岁以上分别为20%、25%、30%。急诊住院个人自负的费用比例，男60周岁以下、女55周岁以下为20%；男满60周岁以上、女满 55周岁以上为15%。 六、参保者如何住院、转院？ 1、参保人员患病住院，须持IC卡在定点医院划卡办理住院登记手续。跨年度住院的患者，其医疗费用按实际发生额分别计算在两个年度内。 2、城居保实行定点医院住院首诊负责和转诊住院登记制度。参保人员住院因病情需要转往上级指定医院治疗的，必须由首诊住院的定点医院负责进行组织专家会诊提出转诊意见后，持相关手续到经办机构办理转诊备案手续；已办理了转诊备案手续的患者或家属须在上级指定医院住院后24小时内用电话方式向经办机构报告其转诊住院的相关基本情况，办理转诊住院登记手续。 3、参保人员因患急诊病种和重症监护病种疾病，在门诊进行抢救和非定点医院住院，须在48小时内用电话方式向经办机构报告其急诊住院的相关基本情况，办理急诊住院登记手续；已办理了急诊住院登记手续的患者，待病情稳定无生命危险后，平安转回本市定点医院住院治疗。转回本市定点医院住院时须划卡重新办理住院登记手续。 七、参加城居保的费用如何结算？ 参保人员在定点医院住院发生的医疗费用，出院时划卡即时结算；办理了转诊备案手续和转诊住院登记手续、急诊住院登记手续的患者，其住院发生的医疗费用，出院后持住院病历复印件、费用明细单、住院有效收据、本人IC卡等相关资料到经办机构服务窗口结算。 八、哪些情况城居保基金不予支付费用？ 1、未按规定办理住院、转诊、急诊手续，擅自住院治疗的，其所发生的一切住院医疗费用一律由个人自付。 2、违法违纪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗事故，按有关规定处理，城居保基金不予支付。 3、弄虚作假，违反相关法规操作的不予支付。 九、城居保转入基本医疗保险如何缴费？ 参保并按规定缴纳保险费的困难企业职工或居民，在已具备参加基本医疗保险经济能力的情况下，应转入基本医疗保险。转入时，须一次性缴足其历年所缴城居保与基本医疗保险费间的差额，其缴纳城居保费的实际缴费年限，可按基本医疗保险的缴费年限予以累计计算。 海城市基本医疗保险相关政策问答日期：2009-03-27 字体：大 中 小 一、各用人单位如何参加基本医疗保险？用人单位及个人如何交纳医疗保险费？各单位在参保须前填报年度职工花名册和信息采集卡，经单位审核盖章后，上报社会保险局征缴科，用人单位依据此表缴纳一年的超限额补充医疗保险费后，即成为参保单位。用人单位按职工工资总额的7%，个人按工资收入的2%的比例缴纳，同时每人缴纳一年的超限额补充医疗保险费48元（单位承担24元，个人承担24元，包括退休人员）。二、个人帐户是怎么回事？个人帐户基金是如何划入的？个人帐户基金是由个人缴费和从单位缴费中按比例划入所构成的。它的本金和利息由个人所有，可以接转和继承。45周岁以下（含45周岁）按缴费基数的2.5%划入；46周岁以上按缴费基数的3.3%划入，以上均包括个人缴纳的2%。退出人员按本人退休金的4.5%划入。三、什么是基本医疗保险？什么是超限额补充医疗保险？医疗保险的最高保险额如何规定？基本医疗保险是使职工在患病时，能够得到目前提供给他的、支付得起的、适宜的治疗基础，实质是社会负担疾病危险。它是政府为保障用人单位和职工利益所采取的一种强制性社会保险；超限额补充医疗保险是指社会保险局为参加基本医疗保险的全部职工统一向商业保险机构投保的一项补充医疗保险制度；医疗保险最高保险限额为17万元。其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2万元，超限额补充医疗保险最高支付限额为15万元。四、用人单位如何为职工办理医保IC卡？用人单位在缴纳了基本医疗保险费和超限额补充医疗保险费、IC卡医疗保险门诊病历工本费每人交1寸免冠照片2张，由社保局统一制作IC卡。IC卡、医疗保险门诊病历是职工就医的重要凭证，如丢失后应由用人单位或本人及时到社会保险局补办。五、海城市基本医疗保险定点医疗机构有哪些？海城市基本医疗保险定点医疗机构分不同等级。三级乙等专科定点医疗机构：正骨医院（骨科）、骨伤病医院（骨科）；二级乙等专科定点医疗机构：痔瘘医院（肛肠疾病）、康复医院（白内障、青光眼）、结核病防治所（结核病）；二级甲等综合性定点医院：市中心医院、市中医院、市广济医院、正骨医院综合科、痔瘘医院外科；二级乙等以下综合性定点医院：牛庄二院、析木三院、南台医院、英落医院、马风医院、牌楼医院；留诊观察床（大屯医院、温香医院、孤山医院、少管所医院）。六、统筹基金的起付标准如何确定？住院患者负担比例如何决定？本市二级乙等下定点单位医院起付标准为200元，在职职工自付比例为15%，退休职工自付比例10%；本市二级甲等定点医院起付标准为300元，在职职工自付比例为18%，退休职工比例为13%；本市三级乙等定点医院起付标准为500元，在职职工自付比例为20%，退休职工自付比例为15%。参保职工在一个惨保年度内，住院起付标准实行递减制度，递减比例为20%。第四次住院开始，起付标准不再继续递减。精神病患者住院不付标准，自负费用比例确定为在职职工15%，退休职工10%。七、参保职工如何到定点医疗机构门诊就医？个人帐户基金如何使用？参保职工门诊就医必须出示IC卡和医疗保险门诊病历，在定点医疗机构指定医保门诊就医。个人帐户基金只能用于：、支付在定点医疗机构和定点药店发生的符合基本医疗保险药品目录、治疗项目范围、医疗服务设施标准规定项目范围内的医疗费用；、住院后所发生的医疗费用个人自理、自付部分（包括：起付标准部分、大型设备检查先自付比例部分、乙类药个人先自付部分、起付标准以上的个人自付比例部分）。人帐户基金用完后门诊医疗费用由个人现金支付 八、患者因病情需要转往外地住院如何办理有关手续？参保职工病后必须持IC卡和医疗保险门诊病历到定点医疗机构划卡办理入院手续进行住院治疗。患者治愈出院，医疗费用直接按基本医疗保险规定划卡结算。九、患者因病情需要转往外地住院如何办理有关手续？参保患者在本市定点医院住院后，确因病情需要（医疗技术、设备原因）转往上级指定医院住院，定点医院须持相关检查报告单，院内专家组会诊意见及转诊申请，到市社会保险局进行转诊申请登记。经海城市基本医疗保险专家组会诊通过后，转入鞍山市指定医院住院；经鞍山市指定医院出具院内专家组会诊、转诊治疗意见及申请，经市医疗保险专家组会诊通过后，转入省级指定医院住院治疗。十、参保职工在本地非定点医院、外地医院发生急诊抢救如何办理住院登记手续？因患者急诊病种范围内疾病在全市非定点医院、外地医院抢救治疗的患者，须在三日内，用电话向社保部进行电话申请登记。十一、欠缴医疗保险费期间发生的住院医疗费用如何计算？欠缴医疗保险费的单位，从欠缴之月起，计算机网络自动封锁其单位的信息，停止医疗保险的一切待遇。待用人单位与个人补缴医疗保险费后，计算机网络给予解封，参保人方可补报本年欠费期间按规定履行了医保登记手续的医疗费用。报销时由所在单位经办人持IC卡和医疗保险门诊病历（经医生填写）、住院证明、转诊审批单、病志复印件、药品费用明细单、有效收据到市社会保险局报销。十二、哪些医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付？违法违纪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。十三、参保职工的哪些行为将受到处罚？、将本人的IC卡和医疗保险门诊病历及就诊、转诊、住院手续转借其他人使用，冒领基本医疗保险基金的；、 利用不正当手段获取医院收据、处方、证明或涂改、伪造报销单据的；、用基本医疗保险基金开药进行倒卖的；、 小病大养、无病住院或以本人名义为他人开药、挂床住院的；、不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为。医疗保险基金怔缴科电话疗保险监督管理科电话疗保险基金管理科电话城市社会保障局困难企业、个体工商户、自由职业人员参加基本医疗保险政策问答1、我市困难企业参加医疗保险应履行哪些手续？答：国有企业、市属集体企业中生产经营不正常的（含转制、破产、并轨等），经市劳动和社会保障部门按国家、省、鞍山市有关规定认定为困难企业（以下简称困难企业）的在职职工、退休人员、内部退养人员、与企业签订缴纳社会保险费协议人员（以下简称协保人员）要求参加城镇职工基本医疗保险，须由企业向社会保险部门提供困难企业认定材料和参加基本医疗保险所需的相关资料。、有能力为本单位职工缴纳基本医疗保险费的企业如何缴费？答：有能力缴纳基本医疗保险费的企业为在职职工、内部退养人员、协保人员以本单位上年度每人应发工资额的6按月缴纳基本医疗保险费，职工个人不建立个人帐户。该单位每人应发工资低于市上年度职工社会平均工资的以市上年度职工社会平均工资作为缴费基数；退休职工与缴费职工的比例超过30的超出部分由企业缴纳基本医疗保险调剂金。调剂金（退休人数-实际缴费人数30）实际缴费人均缴费额、无能力缴纳基本医疗保险费的单位，但职工有参保意愿，应如何处理？答：无能力缴纳基本医疗保险费的单位，可以由单位同职工（含退休人员）协商，采取全体职工个人自愿，在职职工以市上年度职工社会平均的工资额的6%在年初一次性缴纳基本医疗保险费的方式参加基本医疗保险；退休人员超过缴费人数30%的，超过部分由单位退休人员缴纳基本医疗保险调剂金。、企业主管部门如何为产权制度改革单位（含转制、破产并轨）职工缴费？缴费计算公式是什么？答：实行产权制度改革的单位（含转制、破产并轨），由主管部门负责为在职职工、内部退养人员、协保人员、协保人员以市上年度职工社会平均工资的6%在年初一次缴纳基本医疗保险费，退休人数超过缴费人数30的，超过部分由主管部门缴纳基本医疗保险调剂金；经企业主管部门申请也可以为在职职工、内部退养、协保、退休人员一次性缴纳基本医疗费，一次性缴费计算公式为：本市上年度职工社会平均工资额611（1.1n-1-1）1职工个人不建个人帐户。2001年职工社会平均工资为6404元，2002年及以后各年职工社会平均工资以省、市统计部门公布数字为准，在职、内退。协保人员n为10.、困难企业职工、个体工商户、自由职业人员参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费最低缴费年限是多少？实际缴费须满多少年？答：以上人员加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费最低年限（缴纳基本养老保险费年限视同缴纳基本医疗保险费年限）为男满30年，女满25年，并且实际缴费年限必须满10年，不足缴费年限的，须按市上年度职工社会平均工资和当年基本医疗保险缴费率，一次性缴足至上规定年限的医疗保险费。、困难企业职工、个体工商户、自由职业人员参加基本医疗保险未达到最低缴费年限和实际缴费年限的，到退休时就如何办理才能继续享受待遇？答：以上人员参加基本医疗保险未达到最低缴费年限和实际缴费年限的，退休时须一次性缴足至最低缴费年限和实际缴费年限的基本医疗保险费。、困难企业职工、个体工商户、自由职业人员参加基本医疗保险的同时还必须参加哪种补充医疗保险？答:必须参加超限额补充医疗保险。、有能力缴费的困难企业如何为职工（含退休）缴纳超限额补充医疗保险？答：有能力缴费的对保困难要为职工（含退休人员）缴纳24元，职工个人（含退休）缴纳24元，在每年年初一次性缴纳。、企业无能力为职工超限额补充医疗保险费，职工个人应如何办理缴纳补充医疗保险费？答：对无能力缴纳超额补充医疗保险费的困难企业，职工个人（含退休）可以全部缴纳超限额补充保险费，实行一次性缴费的，由企业主管部门一次性缴纳，单位、个人（含退休）缴费计算公式为：2474-缴费人年龄（周岁）（74为鞍山地区社会人中平均寿命）10、困难企业职工、个体工商户、自由职业人员参加医疗保险是否建议基本医疗个人帐户，参加医保后享受哪些医疗保险待遇？答：困难企业的参保职工、个体工商户、自由职业人员参加医疗保险不建立个帐户、缴纳6部分的基本医疗保险费全部用于建立统筹基金。从缴费之日起，参保职工享受海城市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法（海政发200176号文件）中规定的统筹基金给付的相应待遇和政策调整后的相关待遇。11、参加超限额补充医疗保险的困难企业职工、个体工商户、自由职业人员发生的超限额医疗费用持哪些凭证办理报销手续？答：参加超限额补充医疗保险的职工缴费后发生的超限额医疗费用，凭定点医院出具的病志复印件、费用明细单、正式收据、本人身份证、医保证复印件（或IC卡）到社会保险局窗口办理报销手续。12、已参保困难企业逾期不缴纳医疗保险费将产生何种后果？答：困难企业须按时足额缴纳职工基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴的，立即停止其单位所有参保职工的基本医疗保险待遇和超限额补充医疗保险待遇，并按国务院颁布的社会保险费征缴暂行条例规定，按日加收2滞纳金。已拖欠保费的单位再续保时，应如数缴拖欠费用及滞纳金，方可享受基本医疗保险保险待遇。13、困难企业职工、个体工商户、自由职业人员在住院期间如拖欠保费，住院费用如何报销？答：参保职工要住院期间，因拖欠保费，其职工患病住院实行医保管理，住院费用由参保职工个人现金全部支付，待补缴后，按有关政策规定办理报销。其报销最高额度不能超过所补缴保费和滞纳金总和。14、我市哪些个体工商户、自由职业人员符合参加基本医疗保险的范围？答：海城市行政区域内个体工商户和自由职业人员（含与国有企业、市属集体企业解除劳动关系的失业人员，以下同）。个体工商户是指在海城市行政区域内领取了工商营业执照、有固定经营场所的个体工商户及其从业人员，包括出租车司机、个体运输户及其从业人员；自由职业人员是指在海城市行政区域内有固定住所、有