深圳市健康社区居民相关情况调查表.doc

深圳市健康社区居民相关情况调查表 编号 【指导语】亲爱的居民，我们是健康社区创建小组工作人员，为了更好地建设健康社区，让您享有健康，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“”或在“ ”填写实际内容。第一部分：个人一般状况：1. 您的性别： 男 女2. 您的年龄： 周岁3. 您的体重 公斤，身高 厘米4. 您的户籍： 深圳户籍 暂住人口（有暂住证） 流动人口5. 您的婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异6. 您的文化程度：文盲或半文盲 小学 初中 中专或高中 大学及以上7. 您的职业：机关事业单位 交通运输 商业、零售业 生产、制造、修理业 餐饮、服务业 无固定职业 离退休人员 家务 学生 其他 第二部分：健康知识1. 您认为健康的标准是什么？身体强壮 身体没有病 身体、心理和社会适应的完好状态 不知道2. 下列关于健康的“四大基石”说法准确的是： 丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡 合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡 不知道3. 每天吃什么过多最容易导致高血压？ 醋 食盐 味精 不知道4. 预防肺癌的最主要措施是哪一项？不吸烟 吃清洁卫生的食物 不饮酒 不知道5. 与糖尿病关系最密切的一项是：肥胖 喜欢吃糖 吃水果过多 不知道6. 您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项？多喝水 多吃动物肝脏 注射肝炎疫苗 不知道7. 下面哪种行为最有可能传染艾滋病？与艾滋病患者谈话 与艾滋病患者握手 输入有艾滋病病毒的血液 不知道8. 预防牙周疾病的最有效的一种方法是：经常刷牙有效地清除牙菌斑 合理饮食补充维生素 合理饮食治疗慢性病 不知道9. 人体中哪种维生素缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状？维生素A 维生素B族 维生素C 不知道10. 家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项？马上去医院 先用冰水或冷水冲洗伤处20分钟 立即包扎伤口 不知道11. 预防食物中毒有效的方法是：饭后吃点抗生素 减少去公共场所不吃腐败变质或本身含有毒素的食品 不与他人共用洗手间 不知道12. 您是否知道所在社区在建设健康社区：知道 不知道13. 健康社区是指：居民很少生病 自然与社会环境和谐 健康的居民、健康的环境、健康的社会 不知道第三部分：健康行为与基本技能1. 您是否每周至少喝酒2次，且平均每次喝白酒半斤（或啤酒3支）以上？ 是否2. 您是否每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上？是否3. 您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯？ 是 否4. 您是否有吃早餐的习惯？ 是 否5. 近三年您是否每年进行1次常规体检？ 是 否6. 是否参加过社区组织的健康相关的活动？是 否7. 您每天睡眠大约多长时间？4小时及以下 56小时 78小时 910小时 11小时以上8. 您进行身体锻炼（如跑步、打球、打太极、做操、跳舞、游泳、爬山等等，每次持续半小时）的习惯是：每天一次 每两三天一次 一周一次 每月一次 很少锻炼9. 您每天刷牙的习惯是：从来不刷牙 觉得牙齿脏时再刷牙 早上或晚上刷一次 早晚各刷一次 早中午刷三次10. 心情烦闷时，您寻求解脱的方法是：找熟悉的人倾诉，求得帮助 将自己关在家里生闷气对家人或其他人发脾气 不知道如何解脱 其他（请注明） 11. 如果您所住的楼层发生火灾，您逃跑的方向是：向楼上逃跑 向楼下逃跑 不知道12. 您是否会使用血压计正确测量血压？ 是 否 不知道13. 您是否会使用体温计正确测量体温？ 是 否 不知道14. 需要紧急医疗救助时可以拨打： 120 119 122 不知道15. 有的药盒上有“OTC”的标示，是指：必须由医生开处方药 不用医生开处方药 不知道第四部分：健康需求1. 您最想获取哪方面的健康知识的资料？（最多选三种）高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识 传染病防治知识 伤害急救知识 消防、交通安全知识 环保知识 妇幼保健知识 优生优育知识 心理保健知识 康复知识 其它（请注明） 2. 你认为目前社区里最需要改善的问题是（最多选三种