2型糖尿病患者健康管理服务规范学习ppt演示课件

1,世界糖尿病日,联合国糖尿病日,11月14日,2,培 训 内 容,3,中国2型糖尿病防治指南（2007）,2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 ,4,1、,5,6,2、2型糖尿病的流行情况,7,我国几次糖尿病流行病学调查情况,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,8,糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,9,.,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床工作中发现，20岁以下的人群 2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行情况有以下特点：,10,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均 BMI 在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现 B细胞功能衰竭。,我国糖尿病流行情况有以下特点：,11,中国人体型比不上西方人肥胖,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”,12,.,2010年3月的新英格兰医学杂杂志,项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参 与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大 的中国糖尿病流行病学调查。,13,结论-1,糖尿病前期已没有城乡差别,我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。 糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。 在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。 对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。,14,结论-2,糖尿病仍是“不查不知道”,与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍难不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。,15,结论-3,糖尿病存在多重“遗传背景”,如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。,16,结论-4,中年男性是糖尿病的“新军”,目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。,17,18,结论-5,抓好全民健康教育是关键,要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变 “中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻人群中开展科学的生活方式宣教。 要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。 糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村。,19,3、糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,20,4、血糖异常分型,21,WHO血糖指标图示,IFG,IFG+IGT,IGT,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,DM,22,5、如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的 漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT后 2小时血糖值,理想调查,指 南,二、服务对象,辖区内35岁及 以上2型糖尿病患者,三、服务内容,近期目标,控制糖尿病，防止急性代谢并发症,远期目标,预防慢性并发症，提高患者生活质量,通过,达到,“两个目标”,25,（一）筛查（糖尿病患者的发现）,发现渠道 机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,26,糖尿病患者的发现,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果FPG 7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。,27,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,1、糖尿病的高危人群管理,（二）随访评估管理,高危人群,29,高危人群管理内容,检测血糖：每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2 小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 糖调节受损（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高， 要加强生活方式指导，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、应激等）原因后3天内复查，如果再次测量血 糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，2 周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊 患者纳入管理，未被确诊者嘱其3个月后再测1次血糖。,30,2、确诊2型糖尿病患者的随访管理,每年至少4次的面对面随访（详见随访表） 分类管理，有针对性地调整随访时间 依据： 血糖控制情况 症状体征 针对性的健康教育，个体化评估 全面健康体检，每年一次。,31,1）、测量血糖和血压，评估是否存在 危急情况：,出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,32,2）、询问,症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 疾病史及用药情况。 生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,33,3）、体格检查,测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博; 超重肥胖判断： 计算体质指数BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI在 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 记录实验室检查结果（上次随访到此次随访期间）。,34,（三）分类干预,控制满意： 空腹血糖值7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重 预约下一次随访,1次不满意： 空腹血糖值7.0mmol/L有不良反应进行指导 增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访,空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制 出现新发并发症 原并发症加重 双向转诊 2周内随访,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,35,教育管理的内容,36,37,1、糖尿病的管理：饮食治疗,38,.,饮 食 治 疗,按需要提供满足生理活动 的营养素 总热量控制 根据病情配给各种营养物 质 供能要素比例合理 避免单次进餐负荷过多致 餐后高血糖 少吃多餐 注意降糖药和饮食的相互 影响 尽可能定时定量 慢性病终身治疗需要良好 的饮食习惯 持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,原 则,糖尿病的管理：饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,40,.,糖尿病的管理：饮食治疗原则,41,42,如何吃水果,时机 时间 数量 种类,42,2、糖尿病的运动治疗,因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚持,调整心态，调整情趣 增强体质，改善代谢异常 增加胰岛素敏感性，控制体重,由弱渐强，从慢到快 量时合适，点面均及,原则,方法,目的,43,最轻度运动,散步,做家务,持续30分钟，消耗90千卡热量,44,轻度运动,太极拳,体操,持续20分钟，消耗90千卡热量,45,中等强度运动,骑车,上楼梯,持续运动10分钟，消耗90千卡热量,46,高强度运动,跳绳,游泳,持续运动5分钟，消耗90千卡热量,47,运动前后的注意事项,运动前准备 身体检查 同医生共同讨论：目前的病情是否适合 运动应注意的问题 运动三部曲 510分钟热身 运动2030分钟 510分钟放松活动,48,改善生活方式：增加运动,每日运动 1 次 每次运动 30 分钟 每周 5 天 最大安全心率= 170 - 年龄,量力而行，持之以恒，不要松懈,49,.,50,.,选择健康的生活方式,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 健康的四大基石 1992维多利亚宣言,51,3、低血糖,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,低血糖的可能诱因和对策,53,54,降糖药物与低血糖,55,56,糖尿病的危害,4、并发症,糖尿病的后果,糖尿病,是40%新发终末期肾病的病因,增加心血管病死亡率2- 4倍,是30%工作年龄新发失明者的病因,是非创伤性下肢截肢的病因,糖尿病死亡原因,缺血性 心脏病,其它 心脏病,糖尿病 代谢紊乱,癌症,中风,感染,其它,死亡百分数,（%）,Geiss I.S. et al.In:Diabetes in America. 2nd ed.1995.Bethesda.MD:National Institutes of Health;1995:chapter 11.,58,.,糖尿病视网膜病变,血斑,黄白色“硬性渗出”,59,坏 死 和 截 肢,糖尿病足,中国心脏调查： 约80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中国7个城市52家医院（n=3513）,（四）健康体检,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,每年 1次,4次免 费空腹血糖,4次 面对面,62,（五）糖尿病患者的转诊,立即转诊 新诊断糖尿病的小孩和年轻人 大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者 糖尿病伴发严重感染 足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红 急性并发症,63,普通转诊 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害 病情稳定，按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗,64,目的 严格控制血糖及各项 代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,（六）、糖尿病综合治疗,中国2型糖尿病的控制目标,指标 目标值 血糖（mmol/L） 空 腹 4.46.1 非空腹 4.48.0 HbA1c（%） 6.5 血压（mmHg） 130/80 TC血 脂（mmol/L） 4.5 HDL-C（mmol/L）高密度脂蛋白 1.0 TG（mmol/L） 甘油三脂 1.5 LDL-C（mmol/L） 低密度脂蛋白 2.5 尿白蛋白 尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/天) 主动有氧活动（分钟/周） 150,66,67,四、2型糖尿病患者管理服务流程,68,五、服务要求,（一）与门诊服务相结合 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，,69,（二）连续性管理 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现患者。掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况,70,（三）访视管理,方式：,71,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,72,（五）使用健康档案管理 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,73,了解糖尿病 诊断糖尿病 糖尿病的治疗,消除常见误区，提高教育管理质量,?,74,.,重空腹血糖轻餐后血糖,糖尿病诊断误区之一,?,75,糖尿病诊断误区之二,重血糖轻糖化血红蛋白,?,76,HbA1c最佳的监测手段？,控制良好的糖尿病 新发病患者血糖可能很高而HbA1c正常 （不能用于糖尿病诊断） 应激性血糖升高（用于鉴别诊断） 一些糖尿病病人血糖波动显著（频繁发生高血糖 和低血糖），但是仍然有正常的HbA1值,77,糖尿病诊断误区之三,重血糖轻其他必要检查,?,78,每3个月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 经常测血压做心电图,79,?,“得了糖尿病什么也不能吃了”,?,?,“糖尿病患者饥饿时可以吃无糖食品”,“日常工作可代替运动”,?,“主食升糖快，所以严格控制主食”,80,?,“二甲双胍伤肾，不能用”,?,?,“打上胰岛素就撤不下来了”,“中医中药能根治糖尿病”,81,注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。,六、考核指标,82,七、附件,1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,83,3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量