《骨科康复护理》word版.doc

目录骨科康复护理1第一章 骨科康复护理学概论5骨科康复一般护理7骨伤科疾病康复护理学10骨伤科疾病康复与护理34骨科康复护理骨折的定义：骨的连续性和完整性中断骨折的临床表现：畸形，反常活动，骨擦音和骨擦感。骨折的治疗原则：复位，固定，功能锻炼。骨折的并发症（晚期）：缺血性肌挛缩，骨折后骨坏死，骨折延迟愈合或不愈合，骨折畸形愈合，骨折病。关节挛缩。关节强直。骨折后的主要功能受限1. 生理功能受限：包括运动功能受限，感觉功能受限，循环功能受限和心理功能障碍。2. 个体活动受限3. 社会参与受限 功能受限的原因：骨折愈合的漫长性，关节损伤的复杂性，软组织损伤，疼痛，制动，不合理活动，骨折并发症。骨折康复的基本原则：整复。固定。功能锻炼。早期康复。整复是前提。固定是必需条件早期康复是为功能康复创造条件功能康复是目的康复治疗的作用1促进肿胀消退: 在骨折复位、内植入物固定的基础上，早期指导病人进行肌肉等长收缩训练，有助于血液循环，促进肿胀消退。2预防肌肉萎缩: 骨折后肢体长时间制动，会引起肌肉的废用性萎缩和肌力下降。通过肌肉收缩训练能改善血液循环和肌肉营养，促进肌肉的生理作用，可预防或减轻废用性肌萎缩。3预防血栓形成：骨折后肢体制动易导致静脉血流减慢，增加血栓形成的风险，在应用预防血栓药物治疗的同时通过气压治疗、推拿按摩等手段，可有效增加肌肉活动，形成“肌泵”效应，最大程度避免血栓的生成。4防止关节挛缩: 康复治疗能促进血肿及炎症渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘连。适当的关节运动，能牵伸关节囊及韧带、改善关节的血液循环、促进滑液分泌，从而防止废用性关节僵硬挛缩。5促进骨折愈合: 康复治疗可促进局部血液循环，加速新生血管的成长，正确的功能锻炼可保持骨折端的良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。锻炼方法：1.在骨折复位、固定后，即可开始有节奏、缓慢地进行肌肉等长练习，这样既可以防止废用性肌萎缩，又可以使两骨折端保持良好的接触，有利于骨折愈合。2.对骨折累及关节面的处理，为减轻关节功能受损，伤后23周，谨慎保护下对关节进行无负重主动活动训练，渐增活动范围。有坚固内固定者，可早期在专业康复指导辅助下进行关节持续被动活动练习。3.对卧床病人，做维持健侧肢体和躯干正常活动的练习。尽早使病人离床活动，避免长期卧床并发症。4.专业的物理康复治疗（如针灸、推拿、气压治疗等），可有效改善局部血液循环，促进血肿及渗出液的吸收，起到减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合，达到加速愈合的作用。功能锻炼分3期、一期康复：包括骨折后外伤炎症期与骨痂形成期二期康复：骨痂成熟期三期康复：后期康复1.初期：手术后12周内，此期病人体质虚弱。因此，应以休息为主。向病人解释功能锻炼的重要意义，鼓励病人尽早恢复活动。对脊柱或髋部的大手术后几天内的翻身和患肢活动需医护人员指导和协助。如上肢手术后，应让病人早期离床下地活动。同时作耸肩、握拳动作，如为下肢手术后，应经常活动上半身和未被固定的关节处，同时，还要做踝关节及趾间关节屈伸活动、股四头肌静态收缩活动。按摩：向心性手法进行，1-2次/天，15分钟/次。2.中期：指从手术切口愈合到拆除牵引或外固定物的一段时间。这一时期，骨、关节、肌腱、韧带等组织的疾病及手术切口创伤正在愈合。病情有所好转。手术部位疼痛明显缓解或消失，可根据病情，继续初期的功能锻炼，也可在初期功能锻炼基础上增加活动时间、强度、范围，配合简单的器械或支架辅助锻炼。使全身达到或接近正常的活动，使患肢的功能大部分得到恢复。3.后期：指从骨、关节等组织疾病已经愈合，到恢复全身和局部正常功能一段时间。在此期间还需继续加强锻炼，特别对活动功能仍有不同程度障碍的关节、肌肉，要有针对性的进行锻炼，可利用器械加强活动，做器械操，或做徒手操，并配合是理疗、按摩、针灸等，使肢体功能得到恢复。心理护理：由于骨折术后恢复所需时间长、自我形象的改变、病情重、生活不能自理等各种原因致患者出现心理障碍，常表现为痛苦、焦虑、紧张、恐惧、烦躁、悲观等。对病人，更应多加安慰，鼓励其加强功能锻炼。通过健康宣教，诚恳地与患者沟通，增进护患感情，给予心理疏导，向患者说明康复治疗的方法和意义，提高其对创伤疾病的认识，使患者树立完全康复的信心，解除思想顾虑，以最佳的心境与医护人员配合，接受治疗和护理，逐渐实现功能的恢复。过渡期康复护理：自术后4周起至810周，是临床愈合阶段，软组织损伤及伤口已愈合，疼痛和肿胀已消退，形成骨痂，骨折端初步稳定；但尚未愈合的被包扎的关节、肌肉、肢体会出现明显的萎缩，可致肢体功能、肌力减弱。此期除进行强有力的肌肉收缩外，逐渐进行肢体康复训练，逐步增加各部位的活动范围及活动量，动作应缓慢，活动范围由小到大逐渐增加，有益术后机体的快速康复.cpm装置使术后的肢体处于持续性的被动活动状态,并且通过控制来调整该装置的运动幅度和速度,其机制是1.增加关节软骨的营养及代谢活动,成人关节软骨的营养来自滑膜液,关节活动可促进滑膜液向关节软骨侵透和扩散,加强滑膜液的分泌和吸收,改善软骨的新陈代谢,利于软骨组织的再生,消除关节内有害物质和坏死组织,消除肿胀。2.加速关节软骨和关节周围组织损伤的修复,关节活动可促进关节液新陈代谢,清除有害物质,同时可刺激软骨细胞增生。3.缓解关节损伤和术后引起的疼痛,由于运动不断地将刺激信号经关节囊的神经末稍上传到神经中枢抑制了痛觉信号的上传,因此它具有患者无痛苦,患肢消肿快,伤口愈合快,消除关节粘连,改善节关活动度及促进关节软骨修复等优点,病人乐于接受。、cpm装置的作用是使肌肉处于无收缩状态下的被动活动,因此对四肢骨骨折不会产生复位后的骨折再次移位的剪应力。应用cpm装置的注意点1详细了解手术的情况,如关节结构缝合是否牢固,骨折固定是否坚强等,以掌握上机练习的时间和控制活动的强度。2.针对不同的关节疾病和手术,制定相应的治疗护理方案,充分发挥该装置的作用。如钱关节里换术,应将患肢置于与躯体呈义护角的外展位,使肢体功能得到最大程度的恢复,防止副作用的发生。3.经常检查cpm装置的工作情况及护理方案的执行情况,保证康复护理的正确实施。第一章 骨科康复护理学概论第一节 康复与康复医学概念一、康复的定义康复(rehabilitation)意指恢复到原来应有的位置和状态，即综合协调地应用各种措施，以减少病、伤、残者身心、社会功能障碍。康复用于现代医学领域，主要指身心功能、职业功能和社会生活能力的复原。1969年，世界卫生组织(WHO)医疗康复专家委员会给康复的定义：“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行再训练，使其能力达到尽可能高的水平”。经过数十年的发展，对于康复的目的，已一致认为是通过一切努力使残疾者能够和健全人平等地重新参与社会生活，即所谓的重返社会(community reentry)。因此，1981年WHO医疗康复专家委员会给康复下了一个新的定义：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会”。目前，国际上仍沿用这一新的定义。此外，康复还有其他多种定义，包含有多种含义，其中具有代表性的有以下几种：1康复是一种治疗护理过程，专门针对身体的残疾而设计，目的在于促使患者能发挥利用残余的功能，得到最大的满意度，包括患者本人、家属或社会。2康复是使患者身体功能完全恢复独立自主或尽可能恢复身体部分功能。3康复是一种方法，帮助残疾个体尽其最大体能，以满足自我需要和自我认识。4康复的过程是有计划、有内容的，必须运用医疗护理专业知识和技术，借助经过专业培训的医护人员，充分利用资源和服务，以达到康复的目的。综上所述，对康复定义的提法虽然有些不同，但基本思想一致，可理解为康复是综合应用各科科学技术和手段，使身心障碍者最大限度地恢复其活动功能、生活自理能力、劳动和工作能力，以便使他们重新参加家庭和社会生活，以至重新回到工作岗位。所以，康复应该是以“全面康复”为主要原则，以提高生活质量、“重返社会”为最终目的。二、康复医学的定义康复医学(rehabilitation medicine)是应用医学方法为康复服务的专业性学科，属于医学的应用学科范畴。作为一门独立学科，康复医学应有其相应的理论基础和功能测评方法，以有别于其他学科的诊治技能和治疗规范。康复医学的根本目的在于加速人体伤、病、残的康复进程，预防和减轻其后遗的功能障碍程度。1983年。美国Kamentz主编的康复医学辞典对康复医学的定义是：“康复医学是涉及医疗康复所有方面的医学专业，包括身体康复、精神康复、职业康复、教育康复和社会康复，以使患者重返社会为最终目的的一门学科。”第二节 骨科康复护理学概论一、骨科康复护理学的定义骨科康复护理学是一门研究骨科伤病者与伤残者身体、精神康复的护理理论知识和技能的科学。为了达到康复的目的，骨科康复护理学需要研究与骨科伤病者有关的功能障碍的护理方法、评定、处理（协助治疗、训练的护理措施）、预防及保健等，并与临床护理共同组成对骨科伤病员的全面护理。二、骨科康复护理的对象和范围骨科康复护理的主要对象是由于各种损伤、急慢性疾病和老年病带来的骨科功能障碍者，以及与骨科有关的先天发育不良的残疾者。由于护理人员与患者接触最频繁、最密切，除执行常规医嘱外，还可通过对患者及家属进行健康教育，运用基本的康复技术进行护理。康复护理介入的时间，不应仅是在功能障碍出现以后，而应在功能障碍出现之前形成所谓的预防康复护理，这是一种重要的康复护理观念。康复护理应着眼于整体护理，24h密切接触患者的护理人员可连续地对患者进行康复护理（从预防、治疗到教育），起到其他专业人员起不到的作用，可使康复工作得以连续。1953年国际护土会制定的护理人员基本职责为：促进健康；预防疾病；维持健康；减轻痛苦。骨科康复护理的职责范围是为个人、家庭和社区提供服务，依据患者的差异和健康需求不同，发现康复护理问题，制定康复护理计划，并据此实施康复护理措施，然后评价康复护理效果。康复强调从生理、心理、社会等方面维护人的尊严和生存的价值与意义，使患者达到全面康复，提高生活质量，防止功能障碍，促进功能恢复，维持整体健康。骨科康复护理是康复医疗中不可缺少的重要组成部分，特别是对于骨科患者的早期康复尤为重要。骨科康复护理在康复医学理论指导下，围绕全面康复的目标，密切配合临床医师及其他专业人员，对康复对象实施一般的和专门的康复护理技术。它的内容包括：1为维护骨伤病残者身体和精神健康提供良好的环境及其有益的活动。2防范进一步残障的形成。3鼓励患者接受身体残障的事实，做好心理康复。4协调康复团队中各成员之间的关系。5维持康复治疗的连续性。6协助患者重返家庭和社会。三、骨科康复护理人员的角色1照顾者(care-giver) 骨科康复护理人员为骨伤病者提供一切所需的日常生活照顾、执行医疗和护理计划，并通过评估，发现康复护理问题，拟定康复护理计划，实施康复护理措施，防范其他并发症(肢体废用症、截瘫患者的三大并发症等)的发生，并实施预防性康复照顾。2健康教育者(educator) 身体损伤的发生常常是突然的，患者在没有心理准备的情况下突然遭受创伤，一旦伤残，大多数患者及家属常表现出惊慌失措，沮丧不已，同时也渴望获得有关伤残的资料或知识：例如能不能康复、会不会残疾、是否还可以工作、需要住院多久、会接受哪些检查、需要承受哪些痛苦，以及治疗所需的经费等等。因此，作为骨科的护理人员，应向患者讲解相关的问题，同时应将收集的问题反映给相关人员处理，并为患者及其亲属提供治疗性咨询服务。3督促康复治疗的继续执行者(manager) 患者在康复治疗中，因伤残病情的需要，常需要一个治疗团队来完成，如临床骨科医师、骨科康复师、物理治疗师、语言治疗师、职业治疗师、支具工程师、心理治疗师共同为患者服务。但这些治疗皆有时间的限制及空间的距离，不能像护理人员那样24h都与患者密切接触。因此，在患者练习中出现困难时，则只能依靠骨科的康复护理人员来解决。4协调者(coordinator) 护理人员对患者的问题如焦虑或睡眠欠佳、对各种治疗的反应等，要经常与医师联系，共商解决方法。若患者有社会、经济、家庭、职业、心理等方面的问题，护理人员有责任与患者单位、社区、心理治疗师协商解决。护理人员在与其他康复工作者讨论康复计划的执行中起着协调作用，是康复工作组的灵魂人物。5早期康复的执行者(partner) 骨伤残病患者入院接触最早的工作人员为护理人员。护士在执行护理措施时应具有康复的理念。如截瘫患者留置尿管的处理、肢体的位置摆放、早期功能训练、膀胱训练等。6咨询者(consultant) 特别是对于出院患者，护士应为其后期的功能康复等相关知识提供咨询服务，如，何时进行门诊复查、药物的服用方法、回家后继续的康复训练以及社区资源的合理应用等。四、骨科康复护理的前景与期望随着人类社会的进步和医学科学的发展，骨科康复护理学科也在经历了不同的历史和社会背景的情况下，日趋成熟、完善。尤其是现代高科技的发展，不仅促进了社会的进步，同样也给骨科康复护理事业注入了新的活力，展现了更广阔的前景。20世纪新崛起的康复医学将进一步对骨科治疗学、护理学产生巨大的影响。“所有的骨科问题都与康复有关”这一观点已被骨科医护人员所认识和接受。治疗学是用以逆转原始的疾病程序，而康复护理则集中于功能锻炼与恢复，它的宗旨是减少和防止病残的发生。骨科专科护士对骨伤患者的全面康复担负着重要责任。骨科康复护理与临床治疗应同时进行，只是在不同的阶段中两者的侧重点不同。骨科康复护理介入愈早，效果愈好，愈省精力、时间和经费。同时，骨科康复护士应与临床医师密切配合和合作，对患者的功能障碍及时采取有效的康复护理措施，使患者能够最大限度的康复。骨科康复护理作为现代护理学的一个亚专业，其护理概念已从单纯的“疾病护理”发展为“保障人类健康”；护理工作的范围也逐渐从医院扩大到家庭、社区和全社会；护理工作内容也从传统的机械执行医嘱，完成常规的技术操作扩大到全面、系统、整体的康复护理。这就要求骨科康复护理学的范畴从以往传统的范围中扩展到社会医学、预防保健医学、心理学、营养学、人体力学以及康复医学等领域。因此，对护士特别是骨科的专科护土从基础理论知识、专业理论知识到临床实践能力等各方面都提出了更高的要求，促使所有的骨科护理工作者都要不断学习，以适应新的转变及学科的发展。人类在进步，社会在发展，骨科康复护理必然伴随着时代的进步而进一步提高。面对骨科医学未来新的发展方向和趋势，护理工作应具备超前意识，注意加强相关方面的基础理论研究和对临床实践经验教训的总结，使骨科康复护理工作能够及时适应新时期的新变化，满足临床工作的需要。骨科康复一般护理一、病情观察1、观察生命体征、意识状态、一般情况、瞳孔。2、心理状态、特殊检查、自理能力等;3、对危重病人、大手术病人、有病情变化病人 重点观察 。4、观察肢端血液循环，体位等情况5、骨盆骨折病人不但要注意生命体征、意识等全身情况，还应注意有无腹部、神经损伤等情况;颈椎术后早期观察病人颈部伤口渗血、渗液、肿胀及四肢运动感觉肌力等情况;6、有管道引流者注意引流与固定情况等。二、一般护理1、加强心理护理、帮助患者克服各种心理障碍、增强信心配合治疗促进功能恢复。2、根据病情正确安置体位，抬高患肢（高于心脏水平），卧硬板床或气垫床硬挡，保持关节功能位。4、密切观察病情变化，监测生命体征、意识状态、出入量以及患肢末梢血液循环、感觉、运动情况，发展异常及时报告医师。采取适当的护理措施，准确、及时做好记录。5、骨折患者注意固定骨折部位， 根据骨折及固定情况适时地协助或指导患者进行被动或主动的功能锻炼。7、活动受限、卧床时间长的患者，注意预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞、肌肉萎缩及关节僵直等并发症8、根据各类康复治疗和疾病类别、特点、制定适合于患者的饮食。9、重视患者个人卫生预防并发症如皮肤、肺部、尿道感染等定时给患者翻身及皮肤护理并做好记录 三、康复护理1、 评估患者残疾状况 、心理、运动能力、脏器功能等和ADL（日常生活能力），制定相应的康复护理计划。2、 固定期间要注意良肢位的摆放，活动远端肢体预防肌肉萎缩， 关节僵硬，关节内黏连等。3、 骨折6-8周是康复的重要时期，固定已被拆除，可以进行以关节为主的全身的康复训练。4、 观察患者对康复治疗的反应定期评估治疗效果，及时检查和修订护理治疗计划。如患者有疼痛及其它不适暂停治疗，寻找原因及时调整治疗方案。5、 心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。6、 熟悉各类康复治疗及程序配合康复医师、治疗师等做好药物治疗、物理治疗、作业治疗。做好康复指导将康复知识及 要点传授给患者及其家属，指导家属帮助督促患者实施康复计划，巩固治疗效果。7、 康复锻炼要循序渐进， 避免因训练过度加重病情。骨伤科疾病康复护理学一、几个基本概念1、健康定义和医学模式世界卫生组织的健康定义：健康是指在身体上、精神上、社会生活上处于一种良好状态，而不仅仅是没有疾病或衰弱。2、康复和康复医学1）康复（rehabilitation）原意是“复原”、“恢复”、“恢复原来的健康及正常的生活”。WHO对康复的定义：综合、协调地应用各种措施，预防或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，以达到和保持生理、感官、智力精神和社会功能的最佳水平，使病、伤、残者能提高生存质量和重返社会。2）康复概念的演变：综合、协调地应用各种措施，预防或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，以达到和保持生理、感官、智力精神和社会功能的最佳水平，使病、伤、残者能提高生存质量和重返社会。90年代：综合协调地应用各种措施 最大限度地发展病、伤、残者的潜能 身体、心理、社会 职业、娱乐、教育 周围环境相适应目的：回归社会 提高生存质量 3）康复医学（rehabilitation medicine）：是促进病、伤、残者康复的医学，是医学的一个重要分支，在现代医学体系中，保健、预防、治疗和康复相互联系组成一个统一体。（1）康复医学服务的对象：功能障碍者、急性创伤或手术后患者、急慢性疾病导致的功能障碍者、年老体弱者、各种残疾患者康复医学着眼于整体康复，因而具有多科学性、广泛性、社会性。并充分体现了“生物心理社会”的医学模式。（2）康复医学与临床医学的区别3、康复护理学1）康复护理学（rehabilitation nursing）是一门旨在研究伤病者与伤残者身体、精神康复护理理论、只是、技能的科学。与预防、保健、临床护理共同组成全面的护理。康复护理是在总的康复治疗计划实施过程中，为达到躯体的、精神的、社会的和职业的全面康复的目的，紧密配合康复治疗师和其他康复专业人员，对康复对象进行的除基础护理以为的功能促进护理。2）康复护理的目的：减轻痛苦，促进康复 使患者尽量减少继发性功能障碍 使残余的机能和能力得到维持和强化，最大程度的回复生活能力 提高生活质量 重返家庭，回归社会。3）康复护理的原则：预防在先，功能训练贯穿于护理的始终 侧重于“自我护理”和“协同护理” 与日常生活活动相结合，注重实用性，以达到患者的生活自理 重视心理康复 提倡协作精神4）康复护理的内容：观察患者的病情并作好记录 预防继发性残疾和并发症 学习和掌握各有关功能训练技术 训练患者进行“自我护理” 心理护理4、骨科康复护理学1）骨科康复护理学：是一门研究骨伤科患者与伤残者身体、精神康复的护理理论知识和技能的学科。需要研究与 骨伤科伤病者有关的功能障碍的护骨科伤病者的全面护理。2） 研究对象：各种损伤、急慢性疾病和老年病带来的骨伤科功能障碍者，以及与骨科有关的先天性发育不良的残疾者。理念：介入的时间不应仅在功能障碍出现以后，应在功能障碍出现以前；护理着眼于整体3） 内容：维护骨伤病残者身体和精神健康提供良好环境及其有意义的活动 防范进一步残障的形成 鼓励患者接受身体残障事实，做好心理康复 协调康复团队中各成员之间的联系 维持康复治疗的连续性 协助患者重返家庭和社会。【康复团队 组成：康复医师（physiatrist）、物理治疗师（physiotherapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语治疗师（speech therapist，ST）、心理治疗师（psychologist）、假肢与矫形器治疗师（prosthetiist and orthotist，P&O）、文娱治疗师（recreation therapist，RT）、社会工作者（social worker，SW）、康复护士（rehabilitation nurse）】4） 骨伤科康复护理人员的角色：照顾者 健康教育者 督促康复治疗的继续执行者 协调者 早期康复的执行者 咨询者二、生理学与力学基础概念：运动是人体的基本功能之一，恢复人体正常的运动功能是骨伤科康复的最基本的任务。骨伤科康复护理除涉及骨伤科学和护理学等学科之外，还涉及生物力学、运动学、生物物理学、神经生理学等多种学科，因此有必要对涉及运动的骨骼、肌肉、关节、肌腱、韧带等生理学及力学基础知识进行学习和认识（一）运动和力的关系 1、 力是产生和控制运动的决定性因素。使人体产生的力有：内力：肌肉收缩力、肌腱韧带的弹力等外力：重力，器械或手法施加的外在力内外力之间的关系：内力产生运动，外力协助内力对运动起到辅助或阻碍作用。（二）肌肉：运动系统的主要组成部分；1、 肌肉的功能：产生收缩方式：等长收缩：肌肉收缩时，肌肉长度没有发生明显的改变；不产生关节运动。 等张收缩：肌肉收缩时，可自由带动关节运动，肌张力相对恒定。向心性收缩：起止点互相靠近 离心性收缩：起止点互相背离等动收缩：肌肉收缩保持一定的速度。非自然收缩形式，人为借助器械控制收缩速度（等速训练装置）2、 制动与运动对肌肉的影响：制动导致废用性萎缩；一般是可逆的；萎缩发生快，但恢复慢；可以通过系统的运动训练，预防萎缩的发生。解决的最根本办法是：伤后病情运行情况下尽可能早的活动（动静结合）（三）骨骼和关节： 是人体运动系统的重要组成部分作用是：构成人体基本轮廓，人体活动的支架，运动、支持和保护的作用，并为骨骼肌附着点。骨骼和关节在人体运动中的作用：骨：杠杆关节：枢纽1、 骨基本结构：骨的化学成分：有机质：胶原纤维束和粘多糖蛋白；具有一定的柔韧性和能屈性。无机质：钙的磷酸盐；具有一定的强度和硬度。成人有机质1/3,无机质2/3，使骨既具有一定的弹性和韧性，又具有一定的强度和硬度。运动与制动对骨的影响Wolff定律：骨的结构（内部和外部）排列按照其所受的应力改变。运动：骨密质厚度增加，骨小梁排列更加合理，隆突发达。骨代谢的影响：增加血流量，促进成骨细胞的活动；钙离子更易于沉着 结合，增加骨强度。制动：骨血流量下降，钙离子溶解流失，骨强度下降明显。、关节关节基本结构：直接连接：骨与骨相对面借助致密结缔组织、软骨、骨等组织紧密连接。无关节腔，基本不活动或轻微活动。间接连接：又称滑膜关节；由关节囊、关节面和关节腔借助周围韧带等相连。活动度较大。Ligaments韧带(lig.)： extra- and intracapsular ligaments 囊外(内)韧带Articular disc关节盘 and articular labrum 关节唇:Synovial fold滑膜襞 and synovial bursa滑膜囊关节运动术语：Translation 移动 Flexion and extension 屈和伸Adduction and abduction 收和展Rotation 旋转Medial and lateral rotation 旋内和旋外Pronation ans supination旋前和旋后Inversion and eversion 足内翻和足外翻Circumduction 环转关节的分类Uniaxial joints单轴关节:：hinge joints 屈戍关节、trochoid (pivot) joints车轴关节Biaxial joints双轴关节：ellipsoid joints 椭圆关节、saddle joints 鞍状关节Multiaxial joints多轴关节：ball-and-socket joint 球窝关节、plane joints 平面关节制动对关节的影响：关节软骨萎缩变薄；周围肌肉萎缩，肌力下降，肌腱韧带关节囊等挛缩，强度降低。韧带附着点骨质吸收关节腔内滑液分泌流动障碍。最终导致：关节灵活性、稳定性降低，更易在急、慢性应力下发生损伤，为关节退变创造了条件。、肌腱和韧带作用：纤维组织；韧带：把骨与骨连接在一起保持关节稳定性，限制运动，传递应力。肌腱：把骨与肌肉连接在一起，传导肌肉拉力。制动对韧带和肌腱的影响：韧带强度及刚度减弱长时间固定是松弛位的韧带逐渐固定于短缩状态，发生关节挛缩。在有组织炎症时，新生疤痕组织加速关节挛缩（四）长期制动和卧床对全身的不良生理效应、心血管系统：心功能减退：循环血容量减少：直立性低血压：DVT形成、呼吸系统：呼吸变浅、快，潮气量降低，肺活量及功能性残气量减少。膈肌活动范围下降，呼吸活动度减弱，呼吸道分泌物不易排出，坠积性肺炎发生率增高。、泌尿系统：泌尿系感染和结石原因： 感染 膀胱排空不利； 尿液停留时间长，细菌容易生长； 卧床骨质吸收活跃，结石 尿钙、尿磷增加 尿液不易排出、 消化系统：食欲减退，食量减少，胃肠功能减退，低蛋白血证，营养不良等。胃肠蠕动减慢，腹胀，便秘，粪石崁顿，毒素吸收等、代谢改变：负氮平衡；每天损失2g氮；5-6天增加，1周到高峰。负钙平衡：尿钙增加；每周损失1.5g；4-5周明显、神经系统及精神心理改变：幻觉，定向障碍等；紧张、焦虑、抑郁、不安、急躁易怒等、以上种种变化皆可由长期制动和卧床造成的，这对疾病的痊愈和功能的恢复造成不良影响。而骨伤科病人又因病情的需要，需长期制动或卧床休息，对运动系统及其它各系统产生较大的影响，影响疾患的康复和功能的恢复，更加需要及时的进行提前干预，尽可能早的活动，如床上活动，起坐、起床，站立，行走等，能有效的允许以上并发症的发生，促进疾病恢复。三、骨科康复护理的评定、概念：对残疾和损伤后的功能障碍和状态以及临床的全部资料进行综合判断的一个过程。对患者进行全面细致恰当的评定是时康复医学的基础。各种治疗和护理措施的介入均必须建立在对患者功能全面而正确的评定的基础上。2、 评定的方法要求：包括能综合反映生理、精神心理、日常生活活动能力、职业能力及社会因素等多方面的指标 应包括能反映患者主要功能损失情况的必要指标应由一个包含各相关专业的跨专业性的康复团队共同协作完成。检查方法应有明确的量化标准，并优选国内外通用的指标，方法和评价方案，以便具有良好的可比性和重复性。运动功能是人体最基本的功能之一。对肌肉关节运动功能的评价是运动系统康复工作的一个重要环节，对骨科患者来说，尤为重要。（肌力检查、关节活动度检查等）3、肌力评定：1） 肌力（muscle strength/power）：是指肌肉收缩的力量。2） 肌力评定（muscle test）：是通过手法或者机械来评定相关肌肉或者肌群收缩力量的大小，协助诊断引起肌肉力量改变的原因，指导康复治疗，评定治疗效果的一种常用评定方法。3） 级别评定依据：阻力因素：外加阻力的大小（5级或4级）。 重力因素：重力作用下，抗重力全范围运动（垂直运动）为3级；在去除重力情况下，能做全范围运动为2级；但无法做水平运动时，亦可用垂直面上达部分范围的运动来替代，定为2级。 视触觉感知：有无肌肉或肌群收缩的迹象（轻微收缩但无关节活动为1级，无收缩者为0级）。4） 肌力分级标准：拉彼特（Lovett）6级分级法肯德尔（Kendall）百分数分级法M.R.C肌力分级（美国医学研究委员会，1983年）：将6级分级法用“+”和“”进一步细分 分级评价标准0无可测知的肌肉收缩1可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动1可触及机头有强力收缩，但无关节运动2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大范围，如抗重力，可活动到最大活动范围的1/2以下3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力4能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围4能抗中等度阻力活动到最大活动范围4能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围5能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围5能抗充分阻力活动到最大活动范围 M.R.C肌力分级特点：优点：简便、不受场所限制；更具有实用价值，反映个体体格相对应的力量。 局限性：只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和协调性；定量分级较粗略，主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（如脑卒中）5）器械肌力测试：在肌力较强（超过3级）时，为了进一步作较准确的定量评定，可用专门的器械进行测试，常用的方法：握力测试、捏力测试、背拉力测试、四肢肌群肌力测试。 测试方法：1）等长肌力评定：握力测试捏力测试背肌力测试，不适用于有腰部病变患者及老人四肢各组肌力评定2）等张肌力评定3）等速肌力评定6）肌力检查的注意事项：检查者必须熟悉受检肌肉的揭破及功能，检查时触诊受检肌肉。 采取正确的测试姿势、平稳的运动是评定的关键。 测试动作应标准化，方向正确，固定关节近端，防止其它肌肉的替代工作。对3级以上时，所作抗阻应连续施加，并保持与运动相反的方向。测试前做好说明，使受试者充分合作。测试时注意左右比较，特别是应作健侧的对比观察。选择适当的测试时机，疲劳、运动后或饱食后不宜进行。一般不适用于运动神经元损伤（脑卒中和脑瘫）引起痉挛、各种原因造成关节活动受限及严重疼痛的患者。注意禁忌症，对有血压或心脏患者慎用，明显心血管疾病患者忌用。7）肌力检查禁忌症绝对禁忌症：骨折错位或未愈合，骨关节不稳定或脱位，关节及周围软组织急性损伤、剧痛，肌肉组织结构术后，中枢神经系统疾患相对禁忌症：疼痛、关节活动受限，严重骨质疏松，心管疾病未稳定，骨化性肌炎8）注意事项：进行肌张力的评定时，必须随时了解疾病的进程和选用适合的评定量表。检查评定时，患者处于舒适的体位，一般仰卧位，分别对双侧上、下肢进行被动关节活动范围运动。除了神经肌肉反射弧上的病变可能导致肌张力的变化外，肌腱的挛缩、关节的僵硬等都会影响肌张力的检查。 4、何为ROM？ 1）关节活动度（Range of motion）：是关节活动时可达到的最大幅度。 2）ROM检查时骨科肢体运动功能检查中最常用的检查方法。 3）关节活动度评定：是指关节运动时所通过的最大弧度，常以度数表示。 4）ROM评定的目的：发现关节活动范围障碍的程度，客观地评价关节的活动功能结合整体的临床表现，推测可能引起的关节活动障碍的原因。为确定适当的治疗目标和选择合适的治疗方法提供参考。评价治疗效果 5）记录方法：确定关节活动的起点，即关节测量的开始位置为0度。对大多数关节的运动来说，解剖位就是开始位。 6）测量结果分析：关节被动活动受限：其主动活动受限程度会更大。关节被动活动正常而主动活动不能：常见于神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。关节主动活动与被动活动均部分受限：常见于关节粘连、肌痉挛或挛缩、关节僵硬等。关节主动与被动活动均不能者：常见于关节强直。关节活动超过正常范围：常见于周围神经病损所致肌肉弛缓性瘫痪，关节支持韧带松弛以及关节骨质。7）注意事项：测试姿势体位（防止邻近关节的替代动作） 固定好量角器通常先测关节的祝活动范围，后查被动活动范围 应与健侧相应关节测量比较避免在按摩、运动及其康复治疗后立即检查 不同器械，不同方法测得结果存有差异关节脱位或关节损伤未愈，关节邻近骨折，未允许受力，关节周围的软组织术后早期等情况应禁止或慎用测量5、ADL评定 1）定义：日常生活活动（Activities of Daily Living,ADL）指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的一系列最基本的、必须反复进行的、最具有共性的活动。包括：进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走等最基本的动作和技巧，即衣、食、住、行、个人卫生。ADL评定：就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括被评估者日常生活的各项基本功能状况。 2）ADL评定内容：运动方面自理方面家务劳动方面6、残疾评定 1）概述：残疾：是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损失以及先天性异常所致的人体解剖结构，生理功能的异常或丧失，不同程度地影响身体活动，日常生活，工作，学习和社会交往活动能力。原发性残疾：疾病或损伤直接导致继发性残疾：疾病或损伤后继发残疾人：是指生理功能、解剖结构、生理和精神状态异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力，在社会生活的某些领域中不利于发挥正常作用的人。 2）评定方法（用于共济失调的常用方法）：指鼻试验指指试验拇指试验轮替动作试验跟-膝-胫试验拍地实验 （检查动作完成是否直接、准确、时间正常） 3）分类：国际病损、失能与残障分类（international classification of impairment，disabilities and handicaps ,ICIDH） 残损（身体的活动与动能）：指各种原因导致的身体结构、外形、器官或系统生理功能及心理功能损害，仅限于器官、系统的功能障碍。 残损可以是：暂时的，如骨折后出现暂时的功能障碍；永久的，如肢体损伤不及时康复治疗，导致截肢；进行发展的。 特征：器官水平障碍 表现：器官或系统功能严重障碍或丧失失能（活动受限）：活动受限是指由于病损使人的能力受限或缺乏，以致于不能在正常范围内盒以正常方式进行活动，它是建立在残的基础上的。 特征：个人水平障碍 表现：生活自理能能力严重障碍或丧失残障（参与受限）：指由于残损或失能，限制或阻碍一个人充当正常社会角色并使之处于不利的地位，影响和限制个体在社会上的交往，工作，学习，社交不能独立进行。 特征：社会水平障碍 表现：社交或工作能力严重障碍或丧失四、运动疗法1、概念：运动疗法是指以治疗性运动为手段，根据不同人群以及疾病的特点，选用合适的运动方法，确定合适的运动量，以保持或重新获得功能或防止继发性功能丧失的重要治疗方法。骨科患者大部分以肢体活动功能障碍为主，而运动疗法对于恢复及保持患者正常的运动功能，保持整体健康具有重要意义。2、运动疗法的特点：治疗方法不同：其最大特点是必须由患者积极参加；即使是进行被动运动治疗，也是 为进一步进行积极主动的运动疗法做准备。治疗目的不同：目的是提高以及恢复患者的功能，同时促进相应疾病的病理过程逆转或痊愈。治疗作用不同：全身和局部相结合的方法，治疗作用即是针对某一功能障碍的局部治疗，同时也会产生全身性治疗作用。治疗效应不同：运动疗法可以产生急性、短暂的效应。更重要的是其慢性长期的治疗效应。在通过长期的运动治疗后，可以发挥治疗和预防的双重作用而无其它不良反应但需要指出的是，运动疗法虽然有其他疗法不可比拟的优点，但是并不能取代其他疗法，而应该与其他疗法（药物、手术、护理）等相互配合，共同达到使患者完全康复的目的。3、作用：改善运动组织的血液循环、代谢和神经控制 提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能 促进神经肌肉功能 减轻异常组织压力 改善关节活动度、放松肌肉、纠正躯体畸形和功能障碍4、运动疗法的基本原则：个体化原则：根据不同患者的诊断、功能制定不同患者的个体化运动治疗方案循序渐进原则：根据病程、功能需要几康复目标，循序渐进进行。持久性与主动性原则：坚持持久锻炼和积极主动锻炼的原则。安全性原则：实施过程中，注意观察患者的反应，保证治疗的安全性。5、功能位：功能位是指在日常生活活动中使肢体处于发挥最佳功能活动的体位，也是各肌群质监局肌力相对平衡的体位。康复医学中，功能位有利于上、下肢恢复日常生活活动功能，即使关节发生挛缩或 僵直，也可以做出较小的努力即可达到最基本的功能。 各肢体关节功能位：肩关节：屈曲45外展60无内外旋 肘关节：屈曲70，前臂中立位腕关节：背伸40-45，轻度尺偏15手：手握茶杯的姿势，腕关节背屈30度，伴有约10度的尺侧倾斜，掌指关节屈曲30-45度，近侧指间关节屈曲60-80度，远端指间关节轻度屈曲约10-15度。手指分开，拇指表现外指对掌位。处于功能位时，能使手发挥最大功能。故手受伤后手骨折，一般需将手固定在功能位。 髋关节：伸直位，无内外旋 膝关节：屈曲20-30度踝关节：足底和小腿纵轴呈垂直位。6、运动处方1）定义：同药物疗法一样，在运动疗法实施过程中，以处方的形式来明确运动的种类、方法、强度、时间、频率，并提出运动治疗中的注意事项。2）运动处方原则：个体化原则运动处方定期调整原以全身耐力为基础原则保持安全界限和有效界限原则 3）运动处方内容：运动种类和方法：运动强度：运动持续时间：运动频度：运动计划的阶段：7、肌力练习1）肌力：是指骨骼肌收缩时产生的最大的力。良好的肌力是人体产生各种运动维持姿势及进行进一步康复的基础。肌力训练：指的是用来维持及发展肌力的专门性训练。骨科患者由于长时间固定和卧床等原因，而容易导致肌肉不同程度萎缩，肌力下降，因此首先要恢复肌力，进行发展肌力的训练。 2）肌力练习的基本原则：系统的运动训练可以引起肌肉的适应性改变，肌肉肥大，肌纤维增粗，毛细血管密度增高等。通过肌肉的主动收缩引起肌肉的适度疲劳，然后通过恢复阶段达到超量恢复阶段，再回到运动前状态。如果在超量恢复阶段进行下一次练习，可维持超量恢复并积累。因此，肌力训练应掌握一定的节奏，后一次练习在前一次练习引起的超量恢复期内进行，才使超量恢复得以保持和积累，达到发展肌力的目的。3）肌力练习方法的选择：肌力01级时：通常存在神经损害，可采用低频脉冲电疗法刺激引起肌肉收缩。近年来还发明了肌电反馈电刺激疗法。 （常配合按摩及被动运动使用）肌力23级时：进行负荷运动或助力运动，可用各种方法在施加助力、减轻肢体重力负荷的情况下进行主动运动练习。注意助力不应太大，强调患者主动用力，防止被动运动取代助力运动。肌力4级时：抗阻练习。阻力大小决定于肌纤维募集率，直接影响肌力练习的效果。因此，抗阻训练重根据患者情况使肌肉在运动中承受合适的阻力，以增加肌纤维的募集率，从而使肌力较快的增长。骨伤科患者如无神经损伤，肌力大多在34级，所以抗阻训练应在骨科康复中应用广泛。4）抗阻练习：等长练习：是指利用肌肉等长收缩来进行抗阻练习。肌肉对抗阻力收缩，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不引起关节运动，又称为静力练习。特点：优点：不引起关节活动，在肢体固定时早起应用，预防肌肉萎缩，对关节很少有动态刺激，可在关节内损伤、疼痛、积液或某些炎症的时候应用。缺点：训练以静态肌力增加为主，对改善肌肉之间运动的协调性不足。运动处方：目前尚不规范Hettinger法：持续6s，2/3强度，10组，日一次Tens法则：收缩10s，放松10s，收缩10次为一组，每日重复10次。综合处方：6065%10RM强度的等长收缩，维持610s，放松610s，一组重复10次，每日310组，每周35次，坚持8周以上，才能取得明显的肌力增强效果。RM值是测定肌肉进行等张收缩使关节做全幅度运动时所克服的最大阻力，做1次关节全幅度运动所对抗的最大阻力值为1RM；连续做10次称为10RM。是可变的。等张练习：利用肌肉的等张收缩进行的抗阻力练习。肌肉收缩时，阻力负荷不变，肌肉张力也变化较少，使关节产生较大幅度的运动，又称为动力练习。适用于任何肌力3级以上，无运动禁忌的患者。特点：优点：运动状态比较符合日常活动肌肉收缩，肌力增长同时，改善肌肉协调性和关节的灵活性、稳定性。缺点：练习效果不佳。运动处方：要求大负荷，少重复。PRE法：以10RM量的1/2,2/3及全量各做10次，共3组抗阻运动，每组间歇30s，每天重复35次，每周3次，持续8周以上。每周检测10RM。等速练习：利用肌肉收缩产生等速运动以发展肌力练