ICU护理工作流程.doc

平昌县人民医院ICU护理工作流程1目 录一、护理操作规范服务流程1二、ICU与其他科患者交接管理流程2三、ICU接收患者前准备工作流程3四、患者入院护士规范服务工作流程4五、ICU患者出院护士规范服务工作流程5六、接收手术病人的工作流程6七、ICU患者院内CT检查流程7八、痰培养标本采集、送检流程8九、进修、实习护士入科流程9十、气管插管护理配合流程10十一、深静脉穿刺置管术的护理配合流程11十二、ICU动脉有创测压操作流程12十三、ICU更换液体流程13十四、单人徒手心肺复苏步骤、方法及注意要点14十五、微量注射泵的使用流程.15十六、Drager呼吸机使用流程. 16十七、哈美顿呼吸机使用流程.18十八、电动吸引器的使用流程20十九、心电监护仪使用流程21二十、心电图机的使用流程22二十一、除颤仪的使用流程23二十二、多功能血气分析仪的操作流程24二十三、简易呼吸器操作流程25二十四、急诊科病人转入ICU流程图26二十五、内科病人转入ICU流程图27二十六、病人转出ICU流程图28二十七、配合改经口（鼻）气管插管为气管切开的护理流程29一、护理操作规范服务流程1、了解患者情况，评估病情。2、根据医嘱、病情，操作项目要求准备好药物。3、携用物至床前，严格执行“三查七对”制度。4、向患者解释操作目的、简要方法、注意事项。5、注意观察患者的反应，询问患者感受，给予患者安慰和鼓励。6、严格执行各项操作规程及无菌原则。7、再次核对，询问病人总体感受，交代注意事项。8、整理好用物，谢谢患者配合。9、严密观察治疗操作后患者的反应及感受，并做好护理记录。10、治疗操作完成后，物品按消毒技术规范处理。 二、ICU与其他科患者交接管理流程一、接收病人1、护士接到接收患者的电话通知后，必须询问清楚患者的病情，做好接收患者的准备，如病情危重者，做好抢救准备工作，并通知医生。2、患者到达科室后，护士应在10秒内回应，30秒内交接。3、交接内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、皮肤情况、伤口情况、静脉输液情况、特殊药物带不情况、患者治疗情况等。4、对于昏迷、神志不清、意识障碍、无自主能力的重症患者及患儿、高龄、语言及听力障碍的患者必须执行两种以上（含两种）识别患者方法（如腕带、病历等）5、做好相关记录，双方在“患者交接班时病人情况”记录表上签名认可。二、转出病人1、医生决定转出病人后，当班护士电话通知接收科室准备，并联系病人家属。2、转出前对病人按“危重病人安全转运评估标准”进行评估，依据评分结果转运者，决定是否需携带抢救物品，此评估要求在转运前10分钟完成。3、完善护理记录单、三测单。4、清点病人生活用品、病历、X光片、CT、MRI片及特殊物品。5、转运者与病人家属一起送病人至接收科室。6、与病房工作人员交接患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、皮肤情况、伤口情况、静脉输液情况、特殊药物带入情况、患者治疗情况。7、做好相关记录，双方“交接班时病人情况”记录表上签名认可。三、ICU接收患者前准备工作流程1、做好病房床单元的清洁、消毒工作。2、铺好备用床或暂空床，要求清洁干燥。3、床头备好吸氧装置。4、床头备好吸引装置。5、床旁备好监护仪、电极片。6、根据电话内容，准备气管插管包和呼吸机。7、床旁备好治疗车，治疗车内备好一次性吸痰管，吸痰用碗，治疗车上备好手消毒液1瓶、碘伏1瓶、棉签1包、无菌生理盐水1瓶、约束带4根、体温针1根、加压袋1个。8、记录台上备好护理记录单、床头卡。四、患者入院护士规范服务工作流程1、ICU护士接到急诊或病房电话通知准备接收病人入院。2、做好迎接新病人的准备。3、病人送至ICU病房，按响ICU门铃。4、ICU护士10秒内立即回应，开门接待新病人。5、ICU护士与急诊或病房护士交接病人、病例、物品等。6、通知医生查看病人，同时测生命体征。7、根据医嘱给予各项治疗、护理，做好护理记录。8、填写各种表格，如日览表、床头卡等。9、向清醒病人做入院宣教。10、向患者家属讲解入院须知、约束告知书、探视制度。11、交代各注意事项，安慰、鼓励患者，致谢患者配合。五、ICU患者出院护士规范服务工作流程1、根据医嘱通知患者做好出院准备。2、通知患者家属到院接患者出院。3、对患者进行出院健康教育指导，征询意见，记录联系电话。4、按医嘱停各种治疗、护理。5、按出院病例顺序整理病例，做好各项护理记录、出院登记。6、协助患者或家属到出院处办理出院手续。7、按医嘱发放出院带药，指导用药。8、协助患者整理用物，陪送患者离开病房，致谢患者配合。9、取下患者住院一览表、床头卡、按终末消毒规范整理床单元。六、接收手术病人的工作流程1、接到手术室告知接收手术病人的通知。2、准备床单元、备好监护仪、备好呼吸机等。3、手术室送病人入ICU。4、ICU护士与手术室护士交接病人，协助病人过床。5、ICU护士连接呼吸机，观察呼吸机是否正常工作，监测指脉氧、血压、脉搏、呼吸。6、观察神志、瞳孔，交接皮肤、输液、用药情况。7、观察引流管情况，向手术室人员了解引流管道放置位置及引流要求，妥善固定。8、交接并妥善固定胃管、尿管、动静脉导管。9、与手术室人员交接、识别患者身份（通过两种方法识别），交接患者用物。10、填写病人交接班登记本，交接双方签字。11、完善护理记录。七、ICU患者院内CT检查流程常规CT检查1、医生下达CT检查医嘱。2、通知CT室，通知家属。3、按“危重病人安全转运评估标准”评分，根据结果决定转运者及所携带的抢救用物。4、家属到院后，整理床单元，携带监护设备及抢救药箱、原CT片及CT申请单。5、医护人员和家属一起护送病人行CT检查，途中随时观察病情变化。6、检查完毕，护送患者回病房。7、返回ICU后，立即监测生命体征，观察神志、瞳孔、整理床单元。8、完善护理记录及外出检查登记本。9、及时查问CT检查结果。急诊CT检查1、医生下达急诊CT检查医嘱。2、立即通知CT室做好准备。3、携带监护设备及抢救用物，原CT片及CT申请单，整理床单元。4、由医生、护士共同护送病人行CT检查。5、途中严密观察病情变化。6、检查完毕，护送患者回病房。7、返回ICU后，立即监测生命体征，观察神志、瞳孔、整理床单元。8、完善护理记录及外出检查登记本。9、及时查问CT检查结果。附：ICU患者院内X线检查流程同上。八、痰培养标本采集、送检流程1、操作者根据医嘱核对化验单，包括床号、姓名、标本类型。2、操作者洗手。3、按吸痰操作规程正确留取痰标本，严格执行无菌操作。4、及时送检，严禁将标本置于冰箱内。九、进修、实习护士入科流程1、进修、实习护士入科。2、入科登记。3、护士长或带教组长作入科介绍：环境、规章制度、规范化护理服务流程等。4、发放“新手护士培训手册”。5、护士长排班。6、进入进修、实习学习。十、气管插管护理配合流程1、护士接到气管插管的医嘱。2、立即准备用物，包括喉镜、气管导管、导管管芯、听诊器、注射器、牙垫、局麻药、胶布、吸引器、吸痰管、简易呼吸球囊、加压面罩、无菌手套、必要时备眼罩、抢救用物。3、清醒患者，护士要做好解释工作。4、协助安置患者体位：去枕平卧、头后仰，必要时可在患者肩部垫一小枕。5、医生进行气管插管。6、医生确认导管是否在气道内（听诊呼吸音，感觉有无气体呼出等），护士协助使用简易呼吸球囊经气管导管给患者送气，以便医生听诊呼吸音。7、如不在气管内，则重新插管。8、在气管内，护士协助固定导管，及时吸出气道内分泌物，记录插管深度。9、遵医嘱予机械通气。十一、深静脉穿刺置管术的护理配合流程1、协助患者取好体位。2、打开无菌穿刺包，协助医生穿好无菌衣，打开穿刺包递给穿刺医生，消毒穿刺范围，向穿刺医生递注射器并协助其吸好局麻药。3、当穿刺医生置好深静脉留置导管后，与医生配合的护士立即递给医生已排好气的输液管，然后协助医生将污染的治疗巾从穿刺部位去除。4、清洁穿刺部位，打开小切包，递给穿刺医生，协助医生固定好静脉导管。5、操作完毕，整理床单元，协助患者取舒适的体位，致谢患者。十二、ICU动脉有创测压操作流程1、医生下达医嘱测量动脉有创血压。2、护士向患者或家属告知，家属知情同意。3、护士准备用物（动脉留置用物及测压装置）。4、选择血管。5、进行动脉穿刺，连接测压装置并固定。6、调节零点（换能器与大气相通，置于腋中线第4肋间水平）。7、动脉压图形识别与分析，正确设置报警范围。8、观察并定期记录血压。9、注意有无并发症（局部红、肿、疼痛），如有异常，立即报告医生，拔出导管。十三、ICU更换液体流程1、观察到病人液体不足100m1时。2、查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。3、加药，注意配伍禁忌。4、床旁查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。5、接液体，清醒患者讲解药物作用及注意事项。6、观察液体滴速是否符合医嘱要求。7、再次查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。8、护理记录单上做好记录。十四、单人徒手心肺复苏步骤、方法及注意要点判断心搏呼吸骤停（10s）（拍肩，喊“喂！，你怎么啦？”，掐人中；看面色、瞳孔、胸部起伏；摸颈动脉；听气流声、心音）招呼其他人协助抢救（喊“医生护士，快来抢救病人啊！”）摆正复苏体位（仰卧，头、躯干、下肢平直，两上肢置于躯干两侧，解衣扣）开放气道（清除口腔异物后，仰头抬颏/颈法）应用简易呼吸器辅助呼吸（2次）（一手将呼吸器面罩固定于患者口鼻部，另一手挤压呼吸气囊，吹气2次，每次1秒，看胸部）胸外心脏按压（30次）（注：CPR时，按压：通气30:2；5个周期，90s）CPR结束，判断复苏效果：看意识、面色、瞳孔、呼吸运动；摸颈动脉；听心音。并说“抢救成功”。放好衣物。【胸外心脏按压】位置：胸肋切迹上两横指，另一手的掌根部紧贴两横指上方的胸骨正中部。放置：一掌根放在按压位置，另一掌根重叠其上，两掌手指交叉抬离胸壁。姿势：身体前倾，肩、肘、腕三点一线并与按压位置垂直，以髋关节为支点，通过上身的力量下压。深度：成人45cm，513岁3cm，婴幼儿2cm。频率：100次/分。注意点：按压应平稳、有规律、不间断；按压:放松=1:1；放松时掌根不离开胸骨定位点；按压时看面部。【简易呼吸器的使用】1、准备用物：简易呼吸器（呼吸囊、面罩、固定带、连接管），氧气装置；2、将呼吸气囊与氧气装置连接（氧气流量810L/min)；3、一手用EC手法在病人口鼻部扣紧面罩；4、另一手挤压呼吸气囊（1/31/2)，观察病人胸部是否起伏。十五、微量注射泵的使用流程1、连接电源，交流电指示灯亮。2、开机系统自检：按电源开关键2秒后，泵在3秒内完成系统自检，如LED数字显示器没有出现Err表示泵正常。3、安装注射器：a、将抽满药物连上延长管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注意注射器圈边必须插入注射泵的圈边固定槽内；b、捏紧推头及。3、预充管道排除注射器和连接管中的空气。4、连接与病人的输液管道。5、设置泵入速度。6、按启动键。7、中途需调整各项数据或更换药液时，应先按暂停键。8、管路堵塞报警后，按报警或暂停复位。9、关机充电16h，电池可供泵工作3h以上。十六、Grager呼吸机使用流程呼吸机操作流程：1、正确安装湿化器及连接呼吸机管道各部件，连接模拟肺与呼吸机管路连接于支架上。连接电源、氧源，打开主机开关，呼吸机自检，自检通过，调至待机状态，向湿化器内加无菌蒸馏水至刻度。选择呼吸机模式，遵医嘱调节参数，观察呼吸机运行情况观察2分钟。2、打开湿化器电源开关，调节湿化器温度。3、取下模拟肺，将呼吸机与病人的人工气道相连，听诊两肺呼吸音，检查通气效果，监测有关参数。4、记录有关参数，观察病人的脉搏、血氧饱和度、呼吸同步情况，必要时吸痰或遵医嘱应用镇静剂。5、通气半小时查血气，遵医嘱调节参数。注意事项：1、 呼吸机管道避免过分牵拉，防止损坏及牵拉病人，翻身时应有专人安置管道，管道上得积水杯应放在管道的最低位，并要及时倾倒积水杯和管道内的冷凝水。2、 长期使用呼吸机病人应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道，必要时随脏随换。3、 呼吸机上的过滤网应每月清洗。4、 呼吸机与病人保持一定距离，以免病人触摸调节旋钮，机器电源插座要牢靠不松动，机器应定期充电维修。5、 及时正确处理呼吸机报警。6、 使用呼吸机期间，病人床旁应备简易呼吸囊。7、 使用呼吸机期间，应严密观察病人生命体征的变化，加强气道管理，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时检查血气分析，防止机械通气并发症的发生。十七、哈美顿呼吸机使用流程呼吸机操作流程：1、准备消毒好的加温湿化器及一次性呼吸机管路。2、将呼吸机管路正确连接，湿化器加无菌蒸馏水至所需刻度，水温调至37指针3.4之间。3、打开呼吸机及湿化器电源。4、呼吸机进行自检。5、自检完成，进入待机界面。6、进行使用前检测：按屏幕指示完成密闭性、流量传感器及氧电池检测。7、输入患者性别，身高，选用通气模式。8、开始通气，接模拟肺试机。9、将呼吸机管路末端与患者人工气道紧密连接好或将面罩紧密罩于患者口鼻。10、观察呼吸机是否正常运行及患者情况。注意事项：1、严格执行无菌操作技术，预防肺部感染。2、每周1更换呼吸机管路，分泌物污染管路随时更换。3、紧密连接管路各部件，防止漏气。4、管路中段积水杯应垂直于地面，积水及时倾倒，防止积液进入呼吸机管路内。5、管路位置随患者体位改变移动，防止过伸，过屈或牵拉管路，造成管道脱出。6、管道内、积水杯内积水过多将增加气道阻力，应及时倾倒，管道扭曲和漏气应及时纠正，保持气道通畅。十八、电动吸引器的使用流程连接橡胶管与负压瓶接通电源，打开开关检查管道、负压装置性能，调节负压（负压成人：0.040.053Mpa，小儿：0.04Mpa）持吸痰管试吸生理盐水，润滑冲洗吸痰管检查管道是否通畅吸痰（每次吸痰时间不超过15s）拔出吸痰管后吸入生理盐水冲冼吸痰管关闭开关按消毒技术规范要求分类整理使用后物品十九、心电监护仪使用流程连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常。将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置。根据情况选择导联：调节振幅、报警上下限，保证监测波清晰、无干扰。停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片。消毒规范要求分类整理使用后物品。二十、心电图机的使用流程将仪器推至病人床前，做好解释工作。观察病人胸部皮肤情况。协助取舒适体位。连接各导联线，连接主机。打开电源开关、输入患者性别、年龄、住院号。打印心电图，关机。协助取舒适体位，整理床单位，致谢。二十一、除颤仪的使用流程检查及调试除颤仪。病人平卧于硬板床上。除颤电极板及病人胸部均匀涂抹导电糊，打开电源并设置到非同步位置，调节除颤能量至所需的读数并开始充电。将胸骨电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间，将心尖电极板（APEX）置于心尖部（左乳头的左下方），两电极板至少距离10厘米。在每个电极板上施加1012Kg的压力。按充电按钮，并叫“让开”来提醒旁人离开床旁，一般首次能量给予200J，若无效可重复电击，并可提高电击能量，最大能量可增至360J。 按电击按钮放电，此时可见病人胸肌及上肢抽动。电击后立即观察显示器上的心电图，观察是否恢复窦性心律。帮助病人擦净身上的导电糊，协助取舒适的体位。二十二、多功能血气分析仪的操作流程开机先择2iSTRTCartridge插入试纸卡片输入操作者工号并按ENT键输入病人住院号并按ENT键按Page右翻页键选1动脉血输入体温输入吸入氧溶浓度按Page右翻页键（二分钟后出结果）按打印键打印结果二十三、简易呼吸器操作流程连接简易呼吸器与氧气装置打开氧气开关检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气关氧气开关并戴手套清除病人上吸道分泌物及呕吐物，取出义齿予患者取适宜体位打开气道（解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰）打开氧气开关并调好流量予患者戴面罩（E-C手法固定）挤压气囊观察患者胸廓起伏状况二十四、急诊科病人转入ICU流程图急诊科重症患者值班医师请ICU急会诊ICU医师会诊后评估病情有转ICU指征病情极危重，不易搬动 ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度家属签字不同意转ICU继续在急诊科室抢救 家属同意转ICU转相关普通科室 主管医师向家属介绍转科过程中存在风险并签署知情同意书电话通知ICU备床，ICU护士备好床及相关仪器由主管医师及护士护送病人转入ICU 由ICU值班医师及护士与内科医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录单并签字 由ICU值班医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书由ICU值班医师及护士处置再次评估病人完成转入交班二十五、内科病人转入ICU流程图内科重症患者主管医师请ICU急会诊ICU医师会诊后评估病情有转ICU指征病情极危重，不易搬动 ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度家属签字不同意转ICU继续在原科室抢救家属同意转ICU 主管医师向家属介绍转科过程中存在风险并签署知情同意书电话通知ICU备床，ICU护士备好床及相关仪器由主管医师及护士护送病人转入ICU 由ICU值班医师及护士与内科医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录单并签字 由ICU值班医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书由ICU值班医师及护士处置再次评估病人完成转入交班二十六、病人转出ICU流程图全麻术后、重症患者ICU医师会诊后评估病情复苏46小时后病情平稳病情极危重，医师向家属解释病情、治疗、预后及费用 ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度家属理解，要求继续ICU治疗家属理解，因故要求放弃治疗 告知患者家属由ICU医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书医师把放弃治疗将可能导致患者死亡等风险告知家属 电话通知相关科室备床继续ICU治疗家属理解，并愿意承担放弃治疗所致的风险，签字放弃治疗 由ICU护士护送病人转至相应科室，必要时医师陪送病情好转，稳定予以放弃治疗 由ICU护士或（和医师）与接收医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录并签名请相关科室会诊，同意转普通病房后死亡自动出院完成交接班二十七、配合改经口（鼻）气管插管为气管切开的护理流程根据病情需要，评估插管留置时间，呼吸情况等医嘱确定改经口（鼻）气管插管为气管切开患者准备：吸痰；检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；肩胛下垫三角枕，充分暴露气管，开放气道；一人固定患者头部用物准备：光源；三角枕；利多卡因1支、10ml生理盐水1支、肾上腺素1支；气切包；气管套管；无菌手套；10ml注射器；负压吸引器；呼吸皮囊；氧气；根据需要准备呼吸机；消毒物消毒、铺巾、局麻、气管切开一人戴手套，准备吸痰管，必要时及时吸除气切口的出血；暴露气管解剖位置后，两人配合，放气囊，在操作者放入气管套管同时拔除经口（鼻）气管插管；用吸痰管经气切口吸除下气道分泌物，再吸除口鼻腔分泌物；气切口试气后充气囊整个气切过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度，并及时报告给操作者；必要时予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；清醒患者整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合气切处给氧或按需要接上呼吸机辅助通气听诊肺部呼吸音气切处凡士林纱布填塞，衬带固定用物整理，观察生命体征、氧饱和度及气切处渗血等情况ICU护理工作流程一、预防压疮护理流程02二、血管活性药物使用流程03三、入出MRSA病人隔离房程序04四、特殊感染病人被服处理流程05五、约束带使用操作流程06六、口服给药操作流程08七、白班(T)工作流程09八、夜班(N)工作流程10九、轴线翻身操作流程11十、咽拭子标本采集操作流程12十一、病人身份识别流程13十二、抢救医嘱执行流程14十三、患者安全转运流程15十四、消毒班工作流程16十五、主治班工作流程17一、预防压疮护理流程准 备 操作者准备着装规范，洗手 评估：使用压疮危险因素评估表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉观 察 受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激护 理 淤血红润期：防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护； 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求指 导 帮助患者、家属选择适当的预防措施 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 教会患者及家属预防压疮的措施 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋整 理 整理床单位 整理用物、分类放置 洗手 记录1、 对活动能力受限的患者，12小时被动变换体位；2、 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；3、 长期卧床患者可以使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等4、 骨突处皮肤可使用水垫保护；5、 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；6、 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；7、 加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。备 注二、血管活性药物使用流程医生开出医嘱签 名核对药名、剂量、用药时间、用药途径、打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作血管活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识长嘱在执行单上签名临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班摆药、加药核对执行标 识观察、记录1 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用2 超过24小时应重新配置更换输液延长管及头皮针3 更改用药速度后及时在护理记录上修改4 可达龙必须用5%GS稀释，硝普钠要避光备 注三、入出MRSA病人隔离房程序 入 出松开隔离衣腰带穿普通工作服如手套破损有可见污染物，请先用流动水洗手再进行手消毒脱手套洗手、戴圆帽、口罩用快速手消毒剂消毒双手穿清洁隔离衣脱隔离衣戴清洁手套出 室必要时戴护目镜用快速手消毒剂消毒双手入 室卸护目镜除口罩、圆帽洗 手 四、特殊感染病人被服处理流程（隔离衣处理参照此流程）操作者着装：戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。病人使用后的被服放入黄色塑料袋内，并扎紧袋口拿出隔离病房门口，再外套清洁密封黄色塑料袋并扎紧袋口，贴上“接触隔离”标签，放于特定存放点电话通知被服中心被服中心派专人、专车到病区回收被服洗洁中心专炉消毒、清洗、消毒被服注：此流程只适于非传染病区五、约束带使用操作流程实 施记 录观 察准 备 操作者准备着装规范、洗手准 备 评估：患者病情、意识状态、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等） 病人准备：核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。征得病人或家属的同意（必要时签同意书） 携带用物至床旁实 施 肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物 肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物 全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好 观察约束效果观 察 观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况 观察患者的呼吸和面色 询问患者的感受记 录 记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间 记录患者全身和约束部位皮肤情况 记录约束相关并发症的处理措施及效果床边交接班1. 极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫2. 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二手指为原则3. 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上4. 1530min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇1530min5. 翻身或搬动患者时，应松解约束带6. 松解约束带时，加强看护，防止意外的发生7. 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩8. 约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束备 注六、口服给药操作流程准 备 操作者准备：着装规范、洗手 评估：患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度 物品准备：药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵 核 对 核对执行单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量 药物有效期 发 药 按医嘱时间，携带服药执行单、药物到病床，再次核对无误后给药 协助患者服药，说明注意事项再次核对 再次插队患者姓名、床号、服药执行单 如患者对服药提出疑问，应及时重新核查整理记录 整理：及时清洁发药盘 洗手 在服药执行单上签名观 察 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系 及时处理并记录1、 对自理能力缺陷者应协助服药。2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐者不宜口服给药，并及时报告医生。3、 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系，及时处理并记录。4、 要掌握特殊药物的服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。5、 如需要研碎药物给药时，必须了解各种药物是否能研碎服药，如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的，应及时告知医生处理。床边交接班备 注七、白班(T)工作流程准 备 07:30接班，提前15分钟到科室。阅读护理记录，交接物品。T1班：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱。 T2班：检查夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 晨会/总交接班 晨会：有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。 总交接班：由N1班汇报病人动态后，按床号顺序交班：床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗、护理、特殊用药、饮食、皮肤等。 检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。 床边接班 检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内，床单位整洁。执行治疗/转运 治疗：执行本班内的长期、临时医嘱。 护理：完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上擦浴等 转运：负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。观察病情/记录 观察病情：床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。 记录：按书写要求完成护理记录单及体温单。交 班 交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。1、T1为当班组长，要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。2、检查抢救车及急救箱的药物有效期，应更换，用完物品要及时补充。3、有效期：安尔碘72小时，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。4、换管：一次性使用呼吸机管道1周更换1次。5、每张床配置呼吸球囊1个，听诊器1个，体温计1支。6、T1N 1、参加交接全过程T2 T 3、2、在不是本组交班时先整理病人或床边物品。备 注八、夜班(N)工作流程准 备 20:30接班，提前15分钟到科室,阅读护理记录，交接物品。N1班：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱。 N2班：检查P班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 床边接班 分组接班：熟悉病人情况（十七知道），做到七不接。检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。 检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内。 执行治疗/转运 治疗：执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。 转运：负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。观察病情/记录 观察病情：床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。 记录：按书写要求完成护理记录单及体温单。交 班 交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。 处理好用过的