抑郁症中医临床路径.doc

郁病（抑郁症）中医临床路径（2012版）在临床路径的实施过程中，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。进入临床路径的患者出现严重并发症时或者需要出院、转院时，应当退出当前临床路径。 路径说明：本路径适合于西医诊断为抑郁症的轻、中度抑郁发作患者。 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为郁病（TCD编码：BNG110）。 西医诊断：第一诊断为抑郁症（轻、中度抑郁发作）（ICD-10编码：轻度抑郁发作：F32.0，中度抑郁发作：F32.1）或西医诊断标准：参考中国精神障碍分类与诊断标准第3版（中华医学会精神科分会编，山东科学技术出版社，2001年）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中医内科学（王永炎主编，上海科技出版社，第六版2005年）。 （2）西医诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年）。或西医诊断标准：参考中国精神障碍分类与诊断标准第3版（中华医学会精神科分会编，山东科学技术出版社，2001年）。 2.症候诊断 参照“管理局十一五重点专科协作组郁病（抑郁症）诊疗方案” 结合本科常见证型。 郁病（抑郁症）临床常见症候： 肝郁脾虚证 肝郁气滞证 心脾两虚证 肾虚肝郁证 肝胆湿热证 心肾阴虚证 脾肾阳虚证 气结痰阻证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组郁病（抑郁症）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T49-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为郁病（抑郁症）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合郁病（TCD编码：BNG110）抑郁症（轻、中度抑郁发作）（ICD-10编码：F32.0，F32.1）的患者。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3.以下情况不进入本路径 （1）伴有严重心、肝、肾功能不全等躯体疾病的患者。 （2）伴有严重消极观念、有自杀自伤倾向者。 （3）儿童和妊娠期妇女。 （六）中医症候学观察 四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点，注意症候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能 （3）心电图 （4）胸部X线片 （5）心理测量：抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁评定量表、汉密尔顿焦虑评定量表。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如B超、经颅多普勒、头颅CT或MRI等。 （八）治疗方法 1.辩证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肝郁脾虚证：疏肝健脾，化痰散结。 （2）肝郁气滞证：疏肝和胃，理气解郁。 （3）心脾两虚证：健脾养心，补益气血。 （4）肾虚肝郁证：益肾调气，解郁安神。 （5）肝胆湿热证：清肝利胆，宁心安神。 （6）心肾阴虚证：滋养心肾，养心安神。 （7）脾肾阳虚证：温阳化湿，温补脾肾。 (8) 气结痰阻型： 舒肝解郁，行气化痰。 2.针灸治疗：根据症候分型采用相应的穴位治疗。 3.其他疗法：可采用中医系统心理疗法、中医五行音乐疗法、静坐疗法、理疗和电针疗法等。 4.护理：辩证施护。 （九）完成路径标准 1.抑郁症状缓解，兴趣恢复，疲乏感消失，睡眠改善。 2.自我评价良好。 3.社会功能恢复。 （十）有无变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.出现合并症或并发症者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3.因患者或家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。二、抑郁症临床路径表单（2012版）适用对象：第一诊断为抑郁症（CCMD-3） 标准住院日7-21天患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 发病时间： 年 月 日 时 分时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录、入院记录完成初步诊断 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案实施实验室和影像学检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 抑郁症常规治疗重点医嘱长期医嘱： 精神科常规护理 分级护理 普食 陪员一人 防意外 工娱治疗 1/日 行为观察与治疗 5/周中药日一剂 分次服中成药或院内制剂中医五行音乐针灸疗法耳穴 抑郁症常规治疗临时医嘱：首诊精神科检查认知、知觉功能检查血、尿、粪三大常规感染性疾病筛查生化全项、随机血糖心电图、胸部X线腹部B超检查查SAS,SDS或HAMA,HAMD等中药足浴长期医嘱： 精神科常规护理 分级护理 普食 抑郁症常规治疗临时医嘱： 复查胸片(酌情) 复查生化全项(酌情) 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规等对症治疗（必要时）长期医嘱： 精神科常规护理 分级护理 普食 抑郁症常规治疗临时医嘱： 用药同前，根据情况调整主要护理工作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作。完成常规生命体征的监测。晨晚间护理、夜间巡视按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第6-14天住院第14-21天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 抑郁症常规治疗 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 抑郁症常规治疗 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院证明书交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 精神科常规护理 分级护理临时医嘱：对症治疗（必要时）中西医结合心理治疗（必要时）生物反馈治疗（必要时）脑功能治疗（必要时）长期医嘱： 精神科常规护理 分级护理临时医嘱：对症治疗（必要时）中西医结合心理治疗（必要时）生物反馈治疗（必要时）脑功能治疗（必要时）查SAS,SDS或HAMA,HAMD，抗抑郁药副反应量表等出院医嘱： 注意事项 出院测验 出院 出