谈谈民间诊疗技术的评价和管理.doc

论民间诊疗技术的评价和管理问题 上海中医药大学附属曙光医院上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所 龚鹏 余小萍 关鑫 黄兰英摘要：民间诊疗技术的争议很多，难以管理。对民间技术要加强有效性和安全性评估，但要有合适的评价体系，在标准上应当区别于现行的西方医药评价标准和学院化的中医药评价标准，减少一些硬指标，增加一些软约束，主张用综合的评价量表，加大对民间诊疗技术的社会学考察，对它的来源、地域、沿革、群众基础等做深入调查，防止“坏”的民间诊疗技术被鉴定为“好”的民间诊疗技术。民间技术的研究应从调查入手，进阶到专家评审、临床验证，摆脱原地踏步的窘境。民间技术的管理建立在评价基础之上，应发挥好科研机构、民间组织的“缓冲”作用。关键词：民间医药 特色技术 评价 管理The evaluation and management issues of folk diagnosis and treatment techniques Abstract: civil disputed many of the techniques of diagnosis and treatment, difficult to manage. On civil technology to strengthened effectiveness and security assessment, but to has suitable of evaluation system, in standard Shang should difference Yu existing of Western medicine evaluation standard and College of of TCM evaluation standard, reduced some hard, increased some soft constraint, advocated with integrated of evaluation volume table, increased on civil clinic technology of Sociology visits, on it of sources, and geographical, and evolution, and masses based, do in-depth investigation, prevent bad of civil clinic technology was identification for good of civil clinic technology. Civil technology research take a survey approach, advanced to expert evaluation, clinical validation, get rid of mark dilemma. Management based on evaluation of civil technologies, scientific research institutions, civil society organizations should play well buffer role. Key words: folk medicine, featured technology evaluation management基金项目：上海市中医药发展三年行动计划项目（ZYSNXD-CC-YJXYY）资助上海市卫生局中医药科研基金，“中医药国际化中的文化安全战略研究”2012G015A对民间诊疗技术，向来争议较多，归纳起来又主要集中在以下三个方面，一是有效性，二是安全性，三是如何管理的问题。前两个方面涉及如何评价民间特色技术的问题，后一个问题看似独立，实则和前两方面息息相关，有效性和安全性问题未得到正面的评价，显然无法得到卫生行政管理部门的许可，而没有行政方面的许可，民间诊疗技术的发展必然会受到各种制约，从业者不能取得合法的职业地位，其技术无法在临床使用和推广，即使私下有一些应用，但由于很难得到科学的及时的评估，有效性、安全性的问题还是不能得到回答。由此，民间诊疗技术的发展陷入了怪圈，逐渐萎缩。一、民间医药技术的两难处境中医药发源于民间，长期以来也主要是民间的力量在推动中医药向前发展，只是到了近现代以来，政府加强了对医药卫生领域的控制，中医药的主要发展动力才转移到国家身上，从而也造成了中医药体制内外的分别，体制内的中医逐渐掌握了大部分资源，而民间的中医药则相对被边缘化，而且从目前的情况来看，民间医药进一步衰落的趋势没有变化，如果没有提振的政策措施，必然会有越来越多的民间诊疗技术从此消失。支持民间诊疗技术和反对民间诊疗技术的似乎都能找到充足的理由，而且社会上持反对态度的从数量上而言可能还占优，双方的矛盾难以调和，舆论对民间技术的报道也偏于负面，民间技术的处境可以用艰难来形容。完全取缔民间技术，可能吗？几乎没这种可能性。人类对健康的认识没有穷尽，知识的创造也不仅在大学和科研机构，民间仍然是知识创造的重要原动力，关于健康的新的学说和新的技能完全可以在民间出现，另外一方面，老百姓的健康需求也是多种多样的，层次也有较大的差别，而现代医学以及体制内的中医药能够解决的健康难题还是比较有限，这也为民间技术提供了生存的土壤。 既然不能完全封堵，就应该有所疏导。相关行政部门对民间诊疗技术常常左右为难，一方面民间的确有些好东西，值得传承和发扬光大，一方面，民间技术中鱼龙混杂，搞不好会出事，承担不了责任，鉴于此，还不如，统一口径，直接封杀了事，至于一些很明显没有什么坏处的民间自然疗法，则睁一只眼闭一只眼，放任自流了。政府不是不想管好民间诊疗技术，但常常是心有余而力不足，民间技术具有地区性、民族性、家传性、保守性、单传性、口传性、散在性、古朴性、普及性、非系统性和非理论性等特点，如果我们把这些特点和民族民间文化的特点进行比较，发现非常相似，但民间诊疗技术毕竟是指的医疗技术，强调理论完备、作用机制清楚、可重复性、普遍性等，故又不能等同于民间文化来看待，行政部门对此感到十分棘手。社会对加强民间诊疗技术的收集、整理、规范的呼声一直比较高，但政府也有政府的难处，如何让政府打消顾虑，又能回应社会的呼吁呢？二、民间医药技术的评价应该独辟蹊径对民间技术的安全性和有效性进行合适的评价是不能逾越的一个过程，但难点也在这里，我们知道，在现代医学的框架下，安全性评价和有效性评价要满足的条件非常多，比如需要多中心、随机、对照、双盲等，花费的人力、物力、财力十分巨大，现代医学内部以及在体制内运转的中医药尚有数不胜数的项目需要评估，又哪有多余的资源投给民间诊疗技术呢？况且民间技术本身的理论基础一般比较薄弱，如果真要展开现代意义上的评价工作，投入的成本将更高。1、减少一些硬约束，增加一些软约束如果把民间技术和现代的医疗技术以及体系化了的中医药技术放在同一位置按同一标准来进行评价，对民间技术来说是有欠公平的，就像西医药的评价体系和中医药的评价体系应有所差别一样，民间医药的评价体系也应该凸显自己的特点，在一些方面可以减少一些硬约束，而增加以一些软约束。我们知道中医药的理论体系和现代医学的理论体系存在重大差异，也即是我们某些学者所谓的不可通约性，比如中医药学的辨证论治理论和现代医学的辨病论治让两者的诊断和治疗思路都大相径庭，如果一定要用现代一些的标准去评价以植物药为主的中医药，可能不能得出科学的结论，严格来说，民间医药和体制内的中医药是同源的，而且理论的程度更低，更难适应现代医学理论和方法的检验，因此，对民间诊疗技术，我们必须另辟蹊晓，建立相对独立的评价体系。有一些评价方法，可以借鉴现成的医疗技术评价方法，比如对生化指标的检测比较，成熟量表的运用等，这里我想谈一下民间诊疗技术专属性的评价方法。2、运用综合量表民间的技术的评价应该采取综合的评价量表。民间技术的评价不能唯技术论，仅搞一些技术指标去评价民间技术是不合适的。民间技术的价值和民间技术的有效性并不能打等号，民间技术的文化内涵和理论内涵、深厚的群众信仰基础乃至心理的暗示作用都是民间技术价值的组成部分，所以涉及的评价量表首先应该是具有文化包容性的，涵盖了民间技术的使用范围、历史沿革、理论渊源、患者态度、文化意义等范畴，在我们研究所承担的国家中管局和上海市卫生局民间诊疗技术的评价体系研究课题里面，我们引入了16项评估要素，分别是安全性、技术稳定性、简便性、创新性、文献依据、应用年数、应用区域、疗效评价、专利申请、得奖情况、文章发表、中医特色、适用人群范围、推广应用前景、社会效益、经济效益，我们开展了大规模的专家问卷调查，然后根据调查结果确定了每项要素在评估中的地位和权重。大胆引入这些评价要素后，编制了评分表。在后来举办的“我为中医药献一计”活动中，我们将这一成果和评分表运用到民间诊疗技术的甄选和评价过程中，接受了实践上的检验，专家们在进行专业审查的基础上利用这一评价体系对民间技术的质量进行了考察和评判，取得了不错的反响，也对我们的工作给予了充分肯定。我们认为，对民间技术的评价，绝对不能停留在书面材料的审查和听取汇报这两方面，只有深入现场，走进这些民间技术的拥有者，才能有所发现和作出正确的判断，鉴于此，对这些献技者，我们都安排了实地调查和上门访谈，实地调查的内容主要看这些献计人实际的工作和生活场景，他们的口碑是我们要关注的一个方面，他们在一个地方居住的久暂也是我们所关注的，访谈则更为重要，我们专门还设计了访谈提纲，类似于社会学调查的提纲，涉及献计者的社会学特征的方方面面以及技术方面的特征，社会学的特征除一般个人信息以外主要是关于行医有关的信息，比如从医背景、求学经历、行医生涯、收入状况、生活状态等，而技术方面的特征则包括主要学术观点、经验和操作方法，另外我们还设计了实地的拍摄、取证环节。通过这样一个过程，较好地达到了低成本又比较全面的评估一项医疗技术目的，至少我们比较确信这一技术的持有人，在社会诚信方面没有大的问题，老百姓在采用这一类技术进行治疗康复的时候没有感到有大的不舒服或者被蒙骗，也就是说，起码，我们可以找到一些“最不坏” 的技术，至于是否称得上“好”，心里也大致有一个基本面的判断，有没有进一步发掘的前景，那需要的是专家的评审和进一步临床验证。3、实验室和临床的进一步验证专家的评审从根本上来说，还是一种主观判断，还不足以让人确信这些民间技术的有效性和安全性，还必须有实验室和临床研究上的证据。在严格控制各方面干扰因素下得出来的结论更有说服力，但是单单依靠这些献技者，开展实验及临床研究显然没有现实的可能性，不管从专业技术能力和资金背景来看，献一技者都不具备，因此，我们还启动了民间技术的第二阶段评估，我们在上海市卫生局中医药发展办公室的支持下，依托曙光中医药发展基金会的力量，让上海各大中医医疗机构的临床科研人员和民间的献计者坐到了一起，会签了三方合作协议，由基金会负责筹措资金并争取国家科研计划的立项并进行管理，成果则主要归于献技者和科研人员。原本民间的中医力量和国家办的中医医疗机构几乎并行在两条线上，少有交叉，现在因为共同的目标开发民间中医宝库，将彼此的力量汇聚在了一起，而且不是单个的合作，而是一批接一批的长期的一个举措，这可能会给民间诊疗技术的开发提供一些新的思路，打破民间技术挖掘整理工作持续性不够的怪圈。我们要求按照比较严格的科研规范加以推进。鉴于此，我们在促成结对子的时候也都有的放矢，在专业、兴趣以及双方的彼此认同方面下了功夫，有针对性的找到合适的科研人员开展规范研究。因为背靠国家的科研计划，之前又对献技者和他的技术经过了筛选，而且还有诸多专家的指导，各家医疗机构也都给予了方便，因此，再进一步的比较“上档次”的科研工作就比较容易上轨道。目前，虽然经费总的来说还是不足，但毕竟走出了规范研究第一步，进展还是比较顺利的。三、对开展民间诊疗技术收集整理工作和管理民间诊疗技术的思考民间诊疗技术中确实蕴含着丰富的宝藏，根据我们的调查，中医专家中认为民间技术有价值的高达92.2%，对推广民间诊疗技术持支持和谨慎支持的达91.4%专家, “经常运用”和“偶尔运用”民间技术的中医专家86.8%，可见如何看待民间诊疗技术，体制内的中医也是有共识的，但专家们过去60年民间诊疗技术挖掘整理评价的成果评价却相当低。如何尽快地把有价值的东西找到呢？这里面需要好好琢磨。我们认为，过去运动式的调查有一定弊端，在当前的社会形势下局限更为明显。我们通过开展“我为中医药献一技”活动，发现汲取现代传媒的一些手段，不啻为一个迅捷的好方法。“我为中医药献一技”活动经策划并被媒体报道以后，极大激发了民间的热情，民间人士纷纷主动找上门，贡献自己的思考和发现，由公立的科研机构来推动民间诊疗技术的研究给广大民间医药人士提供了一个施展技艺的平台。这和东方电视台举办的“中国达人秀”节目有类似之处，一些不可思议的艺术和技艺竟然为民间人士所掌握，表演之精彩让人嗔目结舌而又叹为观止。同样的，经过“