医院感染管理制度.docVIP

第一章 医院感染管理职责医院感染管理委员会的职责一、根据国家有关的法律、法规规章和规范、常规，制定并落实本医院医院感染管理的各项规章制度； 二、 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 三、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 四、 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 七、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门的职责一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。 四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 六、 对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 七、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院感染管理科主任职责 一、在分管副院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科业务和行政领导工作。 二、制定全院及本科医院感染年度工作计划，经院长及分管院长批准后组织实施。对任务指标完成情况进行考核。 三、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结、反馈。四、组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度。五、负责督促、检查、指导全院医疗废物的收集、运送、暂存等环节，规范医疗废物的管理工作。六、负责组织对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 七、发生重大医院感染事件时，要对医务人员提供职业卫生防护的具体指导。亲临现场，提出调查方案和有效控制措施，并及时上报。八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。医院感染管理科专职人员主要职责 一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 五、对传染病的医院感染控制工作提供指导； 六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作； 十、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 十一、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 医务科职责一、 协助组织医护人员预防、控制医院感染知识的培训。二、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织有关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。护理部职责一、 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。总务科职责一、 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。三、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。药剂科职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科职责一、负责医院感染常规微生物学检测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。兼职检验技师职责一、负责医院感染常规监测中各种标本的微生物学检验、记录和总结分析，定期上报。二、医院感染暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采集和微生物学鉴定。三、定期总结医院中感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院进行公布，为临床合理应用抗感染药物提供信息。四、负责全院医院感染监测技术的指导。五、负责医院感染特殊病原体的监测、统计和上报工作。六、完成医院感染管理部门交办的其他工作。各科室医院感染管理小组职责临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在的医院感染环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。三、发现医院感染病例时，需及时送病原学检查和药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好医院感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。出现流行趋势时及时报告，并积极协助调查，妥善救治患者。 四、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征。分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。五、有针对性开展目标性监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。六、组织本科室人员积极参加预防、控制医院感染知识的培训。七、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。八、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视者的卫生学管理。各科室医院感染兼职医师职责 一、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。二、监督和检查本病房住院医师无菌技术操作和抗菌药物合理使用情况。三、定期组织各级医师学习医院感染诊断标准。出现医院感染病例时，督促主管医师及时填报，做到不漏报、不迟报。发现医院感染病例时，应及时进行病原学检查和药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。四、一旦发生医院感染暴发，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。五、根据职责完成各种医院感染监测资料的上报工作。各科室医院感染兼职护士职责一、在护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作落实情况。二、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验，三、监督检查完善病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的消毒隔离管理工作。四、做好高位易感人群的保护性隔离，以及工作人员的自我防护工作。五、监督检查本病房消毒器械配置、消毒剂使用、一次性医疗用品使用和处理工作。六、负责对本科室病人有关医院感染知识的宣传，并组织科室工作人员参加有关控制医院感染的培训和学习。七、监督检查科室完善医疗废物的分类、收集、登记、运送管理。各科室医务人员职责一、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。四、 发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科并协助调查，发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。五、正确使用个人防护用品、参加预防控制医院感染知识的培训 六、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第二章 医院感染管理制度医院感染管理制度 一、认真贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法、医疗废物管理条例等法律及规范性文件。 二、建立健全医院感染管理组织，配备专职人员，认真履行各项职责。 三、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。四、建立医院感染培训制度，定期对医院各级管理、医务人员和工勤人员进行预防、控制医院感染知识的培训。五、加强重点部门的医院感染管理，制定医院感染质量考核标准，定期督导检查。 六、建立合理使用抗菌药物的管理制度，严格实施并定期检查。 七、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的的相关证明进行审核。 八、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。 九、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 十、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊感染病例等事件时的控制预案。医院感染监测制度一、医院积极开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科必须定期对监测资料进行汇总、分析，每半年向医院感染委员会反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 三、医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，监测目标根据本院的特点、医院感染的重点决定。 四、每项目标监测开展的期限不应少于半年。 五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 六、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。 1、使用中的消毒剂、灭菌剂：内镜室应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfuml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，戊二醛监测每周不少于一次。 2、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每周进行，新安装灭菌器、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用。对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。 3、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测，日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90VWcm2，使用中灯管不得低于70VWcm2，照射强度监测应每半年一次。 七、环境卫生学监测按照省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部的通知 (鲁卫医发2007门号精神要求执行。医院感染监测报告与反馈制度 一、医院感染管理科应每月对监测资料进行汇总、分析，并及时向临床科室反馈。二、定期对监测结果进行效果评价，提出整改措施。 三、每半年向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报医院感染发病率、例次发病率，特殊情况及时汇报。四、每年对监测资料进行评估，监测结束有终结报告。医院感染培训制度 一、医院感染管理科根据医院感染相关法律、法规及医院发展规划制定年度的培训计划。 二、医院感染管理科定期或不定期对全院医务人员、工勤人员进行医院感染知识培训，所有相关资料存档。 三、医院感染管理科负责对新入院、进修、实习等人员进行医院感染知识的岗前培训，考试合格方可上岗。 四、科主任、护士长每月组织本科室医护人员学习预防与控制医院感染的相关知识，并做好相应的培训记录。 五、科主任、护士长不定期组织本科室医护人员学习消毒管理办法、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理办法、医务人员手卫生规范等国家法律、法规以及各项医院感染管理制度。六、科主任、护士长不定期组织全体医务人员学习抗菌药物临床应用指导原则、消毒隔离、无菌技术操作及个人防护等知识；了解医院感染致病菌及细菌耐药情况，合理应用抗菌药物。消毒隔离制度 一、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室及其他公共场所。不戴外露首饰，不留指甲。 二、严格落实医疗机构医务人员手卫生规范，掌握卫生洗手和手消毒指征。 三、无菌器械、容器、器械盘、敷料、服药杯应固定使用，定期清洗、消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒(无菌稀释液等)应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。 五、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，在24小时内使用，并应标明开启日期、时间、责任人；尽量使用小包装。使用过的物品与未用过的物品应分开放置，并有明显标识。 六、严禁使用过期的无菌物品。 七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 八、严格执行无菌技术操作规程。注射一人针一管，换药一人一份一灭菌；对床单元一人一巾湿式清扫，一桌一抹布，用后及时清洗消毒处理；止血带一人一用一消毒；氧气湿化液每天更换，湿化瓶一人一用一消毒。 九、病房应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，有污染时随时消毒。 十、使用紫外线消毒，要登记消毒时间、消毒累计时间、紫外线灯管擦拭时间及责任人，定期监测紫外线照射强度。 十一、被服放于指定位置，不要在病室、走廊清点。 十二、住院病人床上用品每周吏换1-2次，出现污迹随时更换。药杯、餐具、痰杯、便器每次使用后做消毒处理。十三、疑似传染病人应在隔离室观察，非传染病科检出传染病时应及时会诊、转院。十四、MRSA、VRE等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间，应彻底消毒。十五、传染科工作人员进入污染区，应当穿隔离衣、鞋，戴口罩，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手，离开污染区应脱隔离衣、鞋、洗手。十六、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品应当按中华人民共和国传染病防治实施细则的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区。传染病人用的被服，应消毒后再清洗。 十七、凡灭菌的物品，应保持无菌状态，无菌物品放置于清洁、干燥、离地面20cm的无菌橱内，定点有序放置，注明有效期。过期或疑有污染的物品，须重新灭菌后方可使用。十八、医疗废弃物应分类收集放置，感染性废物应置于黄色有警示标识的塑料袋内密闭保存，针头、刀片、玻璃安瓿等锐器使用后应放入专用的锐器盒内，进行无害化处理。 十九、病人出院、转科或死亡后应严格做好终未消毒。二十、医院的消毒工作，必须严格执行消毒管理办法和医疗卫生机构消毒技术规范的要求。手卫生管理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 二、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。 三、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。 四、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a 接触患者的 血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b 直接为传染病 患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 五、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法 进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。 六、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。 七、外科手消毒应遵循的原则：a 先洗手，后消毒。b 不同患者手术之间、 手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。八、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应 保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。九、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。十、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应 10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm2。 医院感染诊断报告制度 一、建立健全医院感染病例登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床医师应掌握医院感染诊断标准，如有疑难病例可通知医院感染管理科组织有关专家进行会诊，以提高医脘感染诊断水平。 三、发生医院感染散发病例时，应在24小时内填报医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科；医院感染管理科对特殊感染及时提出预防控制措施。每位病人出院时，主管医师应对其病历进行审核，对发生有院感染的病例，应在病历封面相应栏目中填写医院感染部位，同时在本科室医院感染病例登记本上做好记录。 四、医院感染病例的报告应做到不漏报、不迟报。五、医院感染管理科对出院病历进行漏报调查，如发生医院感染漏报，通知责任人所在科室科主任。医院感染病例监测制度 一、各临床科室应对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院预防和控制感染提供科学依据。 二、医院感染病例应由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物监测。 三、明确诊断后，由经治医师于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报医院感染病例报告卡。 四、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 五、对疑似医院感染的诊断病例，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条进行报告。 六、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。七、感染管理科应定期对监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价并提出整改措施；每半度向感染委员会反馈，监测资料应妥善保存。医院感染散发报告与控制制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责任人报告，并于24小时内填报医院感染病例报告卡上报医院感染管理科；病人出院时填报医院感染病例登记表并在科室医院感染病例登记本上进行登记。 二、科室监控小组负责人或主管医师应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。医院感染暴发报告与控制制度 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，特制定本制度。一、医院感染暴发的报告： 出现医院感染流行趋势时，临床科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科报告主管院长和医务科，并及时报告上级主管部门。 1、医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 2、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。 3、当发现以下情形时，应当于12小时内报告东昌府区卫生局和东昌府区防疫站。 5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。4、发生以下情形时，应当按照：国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)：的要求，在2小时内报告东昌府区卫生局和市东昌府区防疫站。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5、确认为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 二、出现医院感染暴发趋势时，应采取下列控制措施： l、临床科室必须及时查找原因；协助调查和执行控制措施。 2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（4）制定和落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，隔离病人，停止接收新病人，医务人员自身防护，免疫接种等。 （5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因、推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 （6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3、分管院长接到报告后，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、确认为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染暴发处置预案一、总则 ()医院感染暴发应急工作，应当坚持“预防为主，常备不懈”的方针，坚持统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。 （二）设立医院感染应急处理领导小组，组长由分管院长担任，成员包括有关科室负责人，负责对医院感染流行与暴发的应急处理。 （ 三）医院感染管理委员会聘请有关专家组成医院感染专家组，对医院感染开展流行病学调查，诊治患者，提供技术支持。 (四)不定期对全院医务人员进行有关医院感染预防与控制知识和培训，做到早发现、早报告与早控制，避免感染扩散。二、施行等级管理对医院感染施行散发、暴发二个等级管理。()医院感染散发：当1个科室或病房出现个别医院感染病例时，属于医院感染散发，临床医生应及时送检标本，进行病原微生物检测，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，如属于特殊病原微生物感染，应立即电话报告医院感染管理科。(二)医院感染暴发：当某个科室或病房在短期内出现3例以上同种同源感染病例的现象。 属于医院感染暴发，医院感染管理委员会应及时召开有关科室负责人会议，制定控制措施，积极查找感染源，积极隔离与救治感染病人，保证正常医疗秩序。三、医院各科室职责与任务： ()医务科： 1接到医院感染管理科报告后，应及时报告分管院长，根据具体情况，在规定时间内上报区卫生局和疾控机构。2及时组织对医院感染病人的救治工作。3发生医院感染暴发时，及时成立医院感染应急处理领导小组和专家组，指挥全院的防治工作。4组织专家组研究、讨论对医院感染病人的诊治和该次感染暴发的动态，提出控制办法，在上报卫生行政部门的同时，对全院医务人员进行相应知识教育与培训，采取措施，避免感染扩散。 （二）医院感染管理科 1接到医院感染报告，应立即赶赴现场，积极开展流行病学调查，进行有关环境微生物学和消毒器械、消毒物品、一次性物品、消毒液的监测工作。 2确定感染范围，制定现场消毒方案，并对消毒工作进行技术指导如果感染源怀疑为传染病者，应当立即制定隔离方案，将确诊或疑似病例、密切接触者分别进行隔离诊疗和医学观察，并分别制定隔离措施。 3加强与临床科室、细菌检测室工作人员的信息沟通和交流，掌握医院感染动向和进展情况，及时向医务科和分管院长汇报。4加强消毒药械的管理，监督消毒员的工作，指导消毒剂的合理使用。5、广泛开展医院感染知识培训；防患于末然。（三）护理部1成立专门小组或指定专人负责突发性医院感染时的护理工作。2制定医院感染防治护理计划，提出人员调配方案，筹备诊治患者所需的抢救器药品、防护用品等急需物资。3组织各部门护士进行相关知识的培训(四)检验科1负责医院常规微生物学监测，如属于特殊微生物感染，应及时电话报告医院感染管理科和相关科室。2发生医院感染暴发时，承担相关检测工作。(五)医务人员1医务人员发现医院感染病例，及时进行病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极隔离、治疗病人，如实填写有关报表，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。 2积极了解医院感染发展趋势，认真学习和掌握医院感染的防治知识，做到“五早”(早发现、早报告、早隔离、早控制和早治疗)。 3严格执行消毒隔离制度，避免医源性交叉感染。 4关心患者的心理状况，做好患者的心理治疗和护理，最大限度地调动患者的主观重要性，提高治疗质量。医院感染暴发报告处理流程医院感染病例 暴发散发送检标本，填报感染报表隔离救治病人，做好自身防护及心理支持送检标本填报感染报表治疗病人临床科室临床科室实地核实流行或暴发并进行流行病学调查，制定控制措施，指导科室做好控制工作，写调查报告，总结经验，制定防范措施咨询 指导预防 控制院感科院感科组织抢救或诊治工作，成立专家组分析原因，提出控制方法医务科成立领导小组，研究和领导医院感染的控制区防疫站分管院长区卫生局医院感染预防与控制制度 一、成立医院感染管理委员会。由业务院长负责，医务科、护理部、预防保健科、医院感染管理科及临床医技科室主任、重点科室科主任、科护士长组成，全面领导医脘感染管理工作。 二、拟定全院医院感染管理和控制计划并组织具体实施。 三、建立健全医院感染监控网，对各科室医院感染预防控制提供指导，以住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 四、医院感染管理科专职人员应定期(或不定期)对重点科室的空气、物体表面、工作人员手进行微生物学监测的抽查，获取医院感染信息，分析评价监测资料，及时向有关科室和人员反馈。采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染率控制在8以内。 五、定期进行医院感染漏报情况的调查，协助病房如实登记医院感染病例，做到不迟报、不漏报。 六、加强沟通与信息交流，医院感染管理科经常与检验科微生物室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强医院感染知识的培训宣传，宣传医院感染监测工作的意义对有关人员进行监控知识培训，提高医护人员的监控水平。抗感染药物合理应用管理制度 一、各科室严格执行卫生部关于抗菌药物临床应用管理的原则。 二、已确定为患病毒性疾病和疑为病毒性疾病的病人，不使用抗感染药物。 三、发热原因不明者在获得病原学诊断结果前，不宜使用抗感染药物，以免影响临床症状的出现和病原体的检出。 四、对于细菌性感染的患者，应用抗感染药物前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗感染药物。对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗感染药物。 五、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗感染药物，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氦基糖甙类抗感染药物的局部应用。 六、尽量避免抗感染药物的联合用药，使用时必须有严格的指征。抗感染药物联合应用的指征是在单用一种抗感染药物不能控制的严重感染(包括败血症、细菌性内膜炎、化脓性脑膜炎等)、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。 七、抗感染药物的使用应注意配伍、禁忌及合理用药，静脉滴注时，注意抗感染药物之间、抗感染药物与激素、维生素及血管性药物之间的配伍禁忌或相互作用的发生。抗感染药物的给药时间及方法要按其血药浓度和毒性作用而定。八、严格控制抗感染药物的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗感染药物作为预防感染手段。外科手术的预防用药应有严格的针对性。九、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。多重耐药菌感染管理制度 根据中华人民医院共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范及医院隔离技术规范等法律法规的要求，为有效防止医院感染的发生，特制定如下制度： 一、检验科发现住院病人有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、泛耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、超广谱p酰胺酶类细菌(B-ESBLs)等及传染性比较强的病毒(HIV等)检测阳性时，；应第一时间电话报告医院感染科，并做好登记。 二、临床科室发现以上特殊感染病例或不明原因发热疑有传染性时，首先报告科主任、护士长，并电话报告医院感染管理科。医生开出隔离医嘱，及时隔离治疗；诊断为医院感染的必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科。三、将特殊感染病人单间隔离，同种病原菌感染者可同室隔离。没有隔离房间的科室，在相对独立的区域进行隔离治疗。床尾挂隔离标识。 四、减少不必要的人员出入病室，限制探视人群并嘱探视者进行严格的洗手或手消毒。五、在实行标准预防基础上，根据需要采取接触隔离。接触病人时戴口罩、帽子：有可能污染工作服时穿隔离衣：有可能接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品、接触病人粘膜和非完整皮肤前均戴手套。 六、医务人员接触病人前后、脱去手套后、接触污染物后均洗手或用速干手消毒剂消毒。 七、病人所用的各种医疗器械和物品尽量选择一次性用品，重复使用的物品使用后须经高水平消毒或灭菌后方可用于其他病人。 八、采集的MRSA等病人标本放在密闭容器运送。病人产生的医疗废物装入双层黄色塑料袋内，及时密封，外贴标签注明高度感染性废物，进行无害化处理。 九、病室拖布、抹布专用，每天用1000-2000mg/L的含氯消毒液拖擦地面及物表。 十、临床医生应对病原学检查报告作出合理分析，根据选药原则用药，必要时请抗菌药物合理使用专家组会诊。 十一、特殊感染病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。 十二、VRSA连续不少于2个标本均未培养出细菌方可解除隔离(每次间隔24h)；其余细菌感染临床症状好转或治愈，可解除隔离。十三、病人出院后严格做好终末消毒工作。消毒药械的管理制度 一、医院感染管理委员会应对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 二、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对进入医院的消毒药械和一次性使用的医疗器械、：器具的相关证明进行审核。 三、采购部门根据管理委员会对消毒、灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。对购进的消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具根据消毒管理办法的有关规定执行进货检查、验收并进行登记。 四、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。五、对使用后消毒药械，一次性使用的医疗器械、器具按医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求进行处理。一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药剂科统一集中采购，科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上食品药品监督管理部门颁发的医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进的合格产品；进入的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消、毒或灭菌日期及产品标苡和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。 四、药剂科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、出厂日期、产品批号、消毒或灭菌日期、失效：日期、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至临床科室。 六、临床科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等情况。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样品送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告东昌府区食品药品监督管理部门，不得自行退、换货处理。 九、使用后的一次性医疗用品，交由市环保局统一指定的单位处理。禁止重复使用和回流市场。十、感染管理科应对一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。医院新建医疗用房和设施管理制度 一、医院感染管理委员会对医院改建、扩建项目应根据医院感染管理要求和卫生学标准，提出审定意见。 二、医院建筑布局要合理，医疗区与生活区严格分开；门诊与病区相对分离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，有单独的出入路线。 三、医院手术室、分娩室、供应室等医院感染重点监控部门，应做到清污流线清楚，洁、污医疗用品只能分别在洁、污区内流通。墙面有1.21.5米高可供冲洗的护壁。供应室可设双开门的消毒柜，将送、取物品分开，保证消毒和灭菌质量； 附：医院医疗用房和设施医院感染管理要求： 一、采光、通风良好，有取暖制冷设备(不宜用电风扇)。备用防蚊灭蝇设施。 二、建筑应力求弧形角度，有利于卫生的清洁。 三、地面、天花板应光滑，建筑材料应选用不脱粉屑、不潮湿霉变的材料。 四、地面材料以水磨石为宜，保证上下水道通畅。 五、医疗用房洗手设施应齐全，流动水装置应为肘式、脚踏式或感应式开关。六、医疗用房应设有卫生工具的清洁、晾晒存放间。 七、为预防交叉感染，病区的公共厕所不应设坐式便器。 八、病区应按病人接触的环境，分为清洁区、潜在污染区、污染区。 外来器械管理制度 外来手术器械是指供应单位(厂家)带到手术室临时使用的手术器械，如骨关节置换、内固定器械等。 为保证手术器械的清洗灭菌效果，确保病人使用手术器械的安全，按照中华人民共和国卫生行业标准(CSSD要求)，结合我院实际工作，特制定如下管理制度： 一、外来手术器械均由医疗设备科按照医疗设备管理相关标准的要求进行审核，经医院有关管理部门批准后方可进入手术室使用。 二、应根据病人所需手术器械(手术通知单注明)，通知设备科或相关供应单位(厂家)；供应单位(厂家)必须在规定的时间内将所需手术器械送到供应室，以保证手术器械的及时清洗灭菌。 三、供应单位(厂家)应与分管器械护士对手术器械共同进行数目的清点和质量的查验，并做好记录。 四、手术器械必须在本院清洗、灭菌后方可使用，并严格控制手术器械包的体积和重量，对不符合要求的应进行分解包装。 五、手术器械使用后，按常规器械进行清洗处理，特殊感染器械应先消毒后清洗，由分管器械护士清点、核对后方可取走。六、其它事宜按医院的有关规定进行处理。医务人员职业暴露防护工作制度 医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被HBV、HCV、HIV等病毒感染者或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐利器械刺破皮肤有可能被感染的情况。根据医院感染管理办法及标准预防的原则，为保障医务人员健康安全，特制定如下工作制度。 一、医务人员进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗和护理操作时应遵循标准预防的原则，做好个人防护。 二、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、防渗透性能的口罩、护目镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或防护围裙。 三、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 四、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 五、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒内。 六、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 七、医务人员发生职业暴露后的处理措施：（1）应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，或用生理盐水冲洗粘膜，（2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液(如：75乙醇或05碘伏)进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。（4）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。（5）发生HIV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取基本药物或强化用药程序。 八、在伤口处理的同时，应及时报告科室负责人，填写锐器伤登记表，报医院感染管理科，并进行暴露评估。 九、必要时做血清学检测(HBV、HCV、HIV)、注射疫苗和药物治疗等，并做好追踪随访工作。十、医院感染管理科应做好观察、监测、随访、备案。职业暴露处理流程图职业暴露部位完整皮肤污染粘膜损伤皮肤刺伤溅入口腔、眼睛睛睛在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液肥皂和清水冲洗用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗先用肥皂，再用生理盐水或清水反复冲洗一般性消毒0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%过氧乙酸浸泡涂抹消毒医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护措施 一、执行标准预防： 1、如果可能接触到病人的血液、体液、分泌物和排泻物，必须戴手套；接触不同病人时要换手套；脱手套后要洗手。 2进行任何有血液和体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣和鞋套。在进行这类操作时，应加戴口罩、护目镜或护面罩。 二、正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用的个人防护用具，如手套、防护服、鞋套、防护镜、防护面罩、防水围裙、帽子等。1、手套的正确使用：(1) 有可能接触病人血液、体液及污染物必须戴手套；(2) 接触了病人血液或体液以后，或者触了被病人血液或体液污染的物品后要更换新手套。(3)在离开检查室、病人房间或其它工作区域前脱去手套。(4)治疗或护理不同的病人之间要脱手套、洗手，更换新手套；(5)脱手套后应洗手或有明显污染时采取手消毒。2防护衣、围裙的正确使用：如果在操作中可能有体液溅到皮肤或衣服上，要穿上防护衣、围裙；如果工作人员的手臂可能会接触到病人的血液、体液或破损的皮肤时，也要穿隔离衣(1)隔离衣只能穿一次。穿完后放置在指定的容器内。(2)隔离衣的大小选择应保证能遮盖住全部的衣服和外露的皮肤。(3)在一些情况下，如接触严重烧伤及给病人的大面积伤口换药时，应该穿灭菌隔离衣。3护面罩、护目镜的正确使用： 如果预计操作时可能会有血液滴粒或其它感染性物质飞溅到眼睛、鼻子、口腔或面部的其它部位，应事先采取面部和眼睛的保护措施。 (1)护面罩对整个面部起到保护作用，可以防止滴粒溅到面部。 (2)护目镜应与面部紧贴，方可保护双眼的上方和两侧。 4口罩的正确使用：口罩保护口和鼻的粘膜。可以阻挡滴粒及其物质飞溅到遮盖的部位。(1)口罩必须能同时盖住口和鼻，并与面部吻合严密。(2)当所带口罩变潮湿污染时，应及时更换。(3)接触或摘下口罩前应先洗手。三、接触到不同传播途径的疾病，应采取相应的预防措施：如：空气传播的预防：飞沫传播的预防；接触传播的预防。预防重点部位医院感染制度一、呼吸机相关性肺炎1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，