多脏衰外科学ppt课件VIP

1,多器官功能障碍综合征 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ),2,MODS的概念,多器官功能障碍综合征(MODS) 严重感染、创伤、烧伤等严重的机体损害 两个或两个以上器官同时或序贯性发生功能障碍 多器官功能衰竭综合征(MOF),3,MODS的病因,严重感染 各种休克 严重创伤、烧伤 急性重症胰腺炎 大量输血或输液 心肺复苏 慢性疾病史,4,MODS的发病机制(一),炎症反应学说 缺血/再灌注自由基学说 肠道动力学说,5,全身炎症反应综合征 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS),体温38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L或10%,6,缺血/再灌注自由基学说,7,肠道动力学说,感染、创伤、休克、烧伤等,8,发病机制间关系及二次打击学说,9,MODS的临床特点,10,诊断标准,11,治 疗,积极治疗原发病 重点监测病人生命体征 防治感染 改善全身情况、免疫调节 保护肠粘膜的屏障作用 及早治疗首先发生功能障碍的器官,12,急性肾功能衰竭,13,概 念(1),由各种原因引起的急性肾功能损害 血中代谢产物积聚 水电解质及酸碱平衡失调 一系列病理生理改变(严重的临床综合病征) ARF突出临床表现：尿量突然减少 观察尿量十分重要！,14,概 念(2),少尿 成人24h尿总量少于400ml 无尿 成人24h尿总量少于100ml 非少尿型急性肾功能衰竭24h尿量超过800ml，而血BUN、Cr呈进行性增高(临床表现轻、进展缓慢、预后相对较好),15,生 理,肾功能的正常维持： 足够的血液灌注 完整的细胞功能 肾小管和输尿管的通畅,16,病因,肾前性：肾脏灌注不足 肾后性：输尿管或肾的尿液突然受阻 肾性：肾缺血和肾中毒引起肾本身实质性病变 急性肾小管坏死是主要形式,17,发病机理(1),少尿型 1肾血流动力学改变 肾血流灌注下降、髓质缺血、GFR下降 2肾小管功能障碍 上皮细胞变性坏死 3肾缺血再灌注损伤,18,发病机理(2),多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生,19,发病机理(3),非少尿型肾衰不很清楚 肾小管损伤的较轻类型： 部分肾小管细胞变性坏死，肾单位血流灌注部减少，肾血管无明显收缩、血管阻力不高 肾小管与肾小球损害程度不一致,20,临床表现(1)-少尿期(1),标志:少尿：尿量400ml/d， 无尿：尿量100ml/d 持续时间:714d，可达1月 少尿期越长，肾损越重，预后越差,21,临床表现-少尿期(1),标志:少尿：尿量400ml/d；无尿：尿量100ml/d 临床表现： 水潴留：全身性浮肿，肺水肿，脑水肿，心衰 电解质紊乱：高钾(排出减少、分布异常、产生增加) 高镁 高磷(排出减少) 低钙(磷向肠道转移排泄，与钙结合，肠道钙吸收减少) 低钠(稀释性) 低氯,22,临床表现(2)-少尿期(2),代谢性酸中毒： 氮质血症的临床症状： 呼吸系统肺水肿,肺部感染,呼吸困难,咳嗽胸痛 循环系统高血压,心功能不全,心律失常(毒素潴留 高钾,水多,严重贫血,酸中毒) 消化系统食欲减退,恶心,呕吐,腹胀 中枢神经系统意识障碍,躁动,抽搐,昏迷 血液系统贫血和出血倾向,23,临床表现(3)-多尿期(1),标志:ARF治疗后，24h尿量400ml 出现时间: 710d，或12w 分期: 早期：尿量400ml/dBUN达最高峰， 持续34d 中期：BUN开始下降基本或接近正常，长短 不一 后期：BUN基本正常23月后或更长时间,24,临床表现(4)多尿期(2),多尿期开始后临床症状开始减轻 后一阶段大量水分及电解质的排出，可出现脱水、低钾 感染常见 全身情况差,25,诊断(1)-诊断依据,病史与体格检查 存在引起急性肾衰的病因 危重病人随时想到ARF发病的可能性！,26,诊断(2)辅助检查(1),尿液检查 尿量：记录每小时尿量 尿比重：稳定于1.0101.014 尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型 肾皮质或髓质坏死宽大的棕 色管型，即肾衰竭管型 ARF,27,诊断(3)辅助检查(2),肾功能指标 尿尿素氮：降低 尿钠：升高(肾小管再吸收功能降低) 钠排泄分数：1 FENa=(UNa/PNa)/(Pcr/Ucr) 尿渗透压：1,28,诊断(4)其它检查,补液试验 补液量：5% 糖盐水 250500ml 补液速度：3060min iv 观察：临床、尿量、实验室检查,29,诊断(5)鉴别诊断(1),肾性 肾前性 补液后尿量 不增加 增加 尿比重 1.010 1.020 尿渗透压 300 500 尿常规 棕色颗粒管型 透明管型 尿钠浓度 20 1 40 肾衰指数 1 1 Hct 下降 上升,肾前性与肾性ARF的鉴别,30,诊断(6)鉴别诊断(2),肾后性与肾性ARF的鉴别 影像学证据：B超、磁共振水成像,31,治疗(1)少尿期(1),少尿期死亡的主要原因: 1. 水中毒 肺水肿 脑水肿 心衰 2. 高钾血症,32,治疗(2)-少尿期(2),治疗方法： 严格控制入量：严格记录24h出入量 每日补液量显性失水非显性失水内生水(500ml) 如何判断补液量正常？ 每日体重减轻0.5kg，血钠140-145mmol/L， CVP正常，补液量恰当 但若每日体重减轻1kg，血钠140mmol/L， CVP低于正常，提示有脱水,33,治疗(3)-少尿期(3),严格限制钾的摄入并减少钾的产生 营养支持 积极抗感染 纠正电解质失调 纠正代酸 (HCO3 13.5 mmol/L) 肾脏的替代治疗,34,治疗(4)少尿期(4),血液净化适应证： 血Cr 442ummol/L 血钾6.5mmol/L 严重代酸(HCO3-15mmol/L) 尿毒症症状加重 水中毒(充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿),35,治疗(5)-少尿期(5),血液净化技术： 血液透析 腹膜透析 血液滤过： CRRT,36,治疗(6)-多尿期(1),(1)早期： 防止补液过多，注意适当补充电解质； 当尿量2000ml/24h， 补液量1/31/2尿量(前一天)显性丢失 (2)中期： 适当补液，防止水、电解质的大量丢失 (3)后期： 达到水平衡,37,急性肾衰的预防策略(1),注意高危因素(严重创伤、大手术、全身性感染、肾毒性药物、毒物) 及时正确的抗休克 碱化尿液(挤压伤) 扩充血容量(某些手术前) 少尿补液试验,38,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),39,概念,肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭,40,概念,严重感染、创伤、烧伤 肺实质细胞受损 进行性低氧血症 呼吸窘迫 X线：斑片状阴影 病理生理：肺顺应性下降，分流增加,41,病因,直接损伤 间接损伤,42,直接损伤,误吸 肺部感染 肺钝挫伤 溺水 肺栓塞 放射性肺损伤,43,间接原因,全身性感染 休克 严重非胸部创伤 大面积烧伤 重症胰腺炎 心肺复苏后,44,病理生理,肺容积减少 肺顺应性下降 V/Q失调,45,临床表现,起病急 呼吸频数、窘迫 明显发绀 症状进行性加重 X线：斑片状阴影，滞后于临床,46,诊断ALI,急性起病 PaO2/FiO2300mmHg 胸片显示：双肺斑片状阴影 PAWP 18mmHg,47,诊断ARDS,急性起病 PaO2/FiO2200mmHg 胸片显示：双肺斑片状阴影 PAWP 18mmHg,48,治疗,治疗原发病 循环支持治疗 呼吸支持治疗：机械通气 肺血管舒张剂的应用 体位俯卧位可改善氧合 营养支持 糖皮质激素的应用,49,50,无创呼吸机,51,52,急性胃肠功能障碍,继发于创伤、烧伤、休克和其它全身病变的胃肠道急性病理改变 主要特点： 胃肠道粘膜损害 运动功能障碍 屏障功能障碍,53,临床表现,腹胀、腹痛 消化道出血 腹膜炎 肠源性感染 急性非结石性胆囊炎,54,治疗,积极治疗原发病 保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能 降低胃酸、保护胃粘膜 手术治疗,55,围术期处理,56,围术期,围术期： 从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 包括： 手术前 手术中 手术后,57,围术期处理,目的 为了手术顺利做准备 促进术后尽快恢复 包括： 术前准备 术后处理 术后并发症的防治,58,术前准备,一般准备 （1）心理准备 （2）生理准备 适应性锻炼 输血、补液 预防感染 胃肠道准备 其它,59,术前准备,特殊准备,营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍,肾疾病 糖尿病 凝血障碍 预防DVT,60,术后处理(一),常规处理 术后医嘱 监测 静脉输液 引流管,61,术后处理(二),卧位 各种不适的处理 疼痛 呃逆,62,术后处理(三),胃肠道 活动 拆线,63,术后并发症的防治(一),术后出血 术后发热与低体温 发