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厥证,河北工程大学医学院 中医内科学 张文立博士主讲,一、概述,【定义】 以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。 病情轻的，一般在短时间内苏醒。 病情重者，则昏厥时间较长。 严重者可能会一厥不复而致死亡（通常为情绪对心脏植物神经功能的严重不良影响导致的心律不齐-如突然的悲痛和恐惧能引起死亡的可能机制）。,【病名源流】,有关“厥”的描述可见于内经。虽然内经论厥主要是突然昏仆，不省人事；与肢体与手足逆冷等，但还有“暴死为厥”、“气血逆乱病机为厥”、“病情严重为厥”等多种含义与范畴。 伤寒杂病论主要论述手足逆冷为厥，重在感受外感而致的厥之证。 诸病源候论有“尸厥”之名。 儒门事亲沿用“手足厥冷为厥，昏不知人也为厥”，将“厥”分为“尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥”。 医学入门将“厥”分为“外感发厥”、“内伤发厥”。 景岳全书厥逆以“虚实”论厥，厥有气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。,【范围】 本教材之“厥证”，为内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。不包括外感病证中单有手足逆冷，而不伴有神志改变的发厥。暑厥也不在本篇之内。 西医的“短暂性意识丧失”-由于脑血流短暂性临界的减少（下降到正常的40%）所致/心搏出量减少一半以上，直立时动脉压平均降到4050mmHg以下/任何病因所致的晕厥在立和坐位远较卧位期间常见-“持续几分钟到几小时的自我注意丧失”。,【证候特征】 突发、持续时间短暂的一过性神昏不醒人事，移时自醒，醒后如常（可有头昏、乏力、倦怠等）。发病次数不等，可只有一次发作，也可有多次发作。,二、病因病机,分析-疾病的特点： 1、本病为内伤杂病，而不包括外感病证之手足发厥与暑厥-病因与七情、劳倦、饮食以及先天禀赋、疾病体虚等有关。 2、昏仆不省人事-神志障碍-心神失养/心窍被蒙塞。 3、突发性、短暂性-气机失调。 4、四肢逆冷-阴阳不接。,【病因】 情志内伤-“怒则气上”，“惊则气下”，气机升降失常。 疾病（尤其是亡血失津）、劳倦等-损伤中气，耗伤阴血；而体虚之人，气血阴阳亏虚，使气机失调，阴阳不接（在温暖而湿润的环境中和长时间站立之后，很容易发生晕厥）。 饮食不节-聚湿生痰，痰阻气机，蒙塞心窍（在情绪焦虑的情况下，饥饿者大量饮酒或暴食后常发生晕厥）。,【病机】 发病：起病突然-急骤。 基本病机：气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。 病位：心，与肝、脾、肾相关。 病性：有虚实两端-怒而气上，血随气逆，或痰湿上犯，清窍闭塞，发为厥证者为实；气虚不足，气陷于下，清阳不升，或亡血家，气随血脱，气血一时不相顺接，发为厥证者为虚证。,病机转化： 阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发民为一厥不复之死证。 阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰浊内闭，气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。 病证证候间转化：气厥和血厥实证，常转化为气滞血瘀之证，失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。,三、诊查要点,【诊断依据】 1、证候特征表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。 2、发病之前，常有胸闷不适、头昏、视物模糊、面色苍白、全身冷汗等先兆症状。突然发病，尚可有对外界的一定程度的感知，持续时间短暂 。移时自醒，醒后感头昏、疲乏、口干等而无其它后遗症。 3、既往病史：类似发作？发病前的情志、失血等诱因？,【病证鉴别】 1、厥证与眩晕 眩晕-头晕目眩，视物旋转，站立不稳，如坐舟车，欲仆或有仆倒。 （急性、严重的眩晕发作有时能导致继发的反射性晕厥）。 厥证-昏仆不省人事，或伴四肢厥冷。 2、厥证与中风 中风-突然昏仆并有肢体半身不遂，醒后留有后遗症。 厥证-突然昏仆，四肢逆冷而无肢体半身不遂与醒后的后遗症表现（低血糖引起的短暂意识障碍可以伴有短暂的肢体半身不遂）。,3、厥证与痫病 痫病突然昏仆，持续时间短暂，移时苏醒如常人的特点与厥证类似，但反复发作、伴有肢体抽搐的特点与厥证不同（厥证为脑血流减少引起的短暂意识丧失，严重的心脏博出量减少和脑缺血可致短暂的强直性抽搐运动）。 4、厥证与昏迷 昏迷一般起病缓慢，为逐渐发生，持续时间长，还可有嗜睡或谵语等症状，并有原发疾病证候存在。,【相关检查】 血生化检查：血糖。 生命体征：血压。 心电图：尤以24小时动态心电图为重要。 胸部X线： 脑电图： 脑干诱发电位： 头颅CT、MRI： 同位素检验甲状腺功能：,现场与病史-急性外伤性脑震荡；反复发作性轻度的抽搐性疾病；意外地胰岛素所致的低血糖。 50岁以下，先前无心脏病、癫痫发作、抗高血糖药物或药物-酒精成瘾的病人-良性晕厥/为各种有用的证据仍不能作出诊断的疾病。 晕厥-一种短暂的血管抑制性心血管反射功能不良是常见原因。较不常见的病因有原发性心血管病或其治疗药物，原发性或继发性体位性低血压，罕见的脑动脉血管病。,【西医鉴别诊断】,心因性假性晕厥 唇主动紧闭，可能有扑动，当检查者试图把唇分开时常有抵抗。 呼吸：平静呼吸或急性过度换气。 瞳孔有反应或散大（自我服用睫状肌麻痹药）。 眼脑反射是不可预言的；冷热水试验导致快速的眼球震颤。 运动反应是不可预言的，常为离奇或自我保护性的。 无病理反射。在清醒病人EEG正常。,生理性反射性（血管迷走性）晕厥 急性血管减压性晕厥：不安和焦虑血管抑制（双相病程）/心率、血压、全身的系统阻滞和心搏量增加心率减慢和血压下降心搏量减少，总血流量下降（病理生理）/心悸、流涎和焦虑等进行性的头重脚轻、头昏、腹部深沉感、恶心、尿急最终“眼前发黑”或晕厥伴以血管减压成分，此期病人有苍白，副交感过度活动而立毛和出汗，可能继以呕吐或暴发性腹泻（表现）。 内脏反射性晕厥：排尿性晕厥；急性内脏疼痛（突然扩张的肠腔，突然结合部或韧带损伤）；严重眩晕发作；或一次偏头痛发作。 2型颈动脉窦晕厥：对颈动脉窦按摩。,原发于心脏原因的晕厥 心脏性晕厥-反映严重的心脏病，左心排出衰竭伴反射性心律改变（结性和窦性停搏、房室性停搏、房室传导阻滞和室性心律失常）。窦性心动过缓必须下降超过3035次/分才能导致功能上重要的脑血流改变，心跳停搏在35秒以上常于任何年龄导致直立性虚脱。对一正常心脏，只要有功能性血管运动反射保留，心动过缓在30次/分以上和心运过速在200次/分以下均不会在仰卧或坐位导致晕厥。,晕厥的其它病因 体位性低血压：直立位时平均血压急性或进行性下降超过1015mmHg。（床旁评价交感张力的最简单方法是当病人仰卧时用力憋气约30秒钟来检查其脉搏。正常憋气反应是憋气后脉搏减慢和平均血压上升1030mmHg ） 机械性右心充盈受损：充血性心脏病或心肺功能衰竭才用力憋气试验或持续咳嗽；足月妊娠；肺栓塞和急性心包填塞。 脑血管病：此时可标志单或双侧颈内动脉严重狭窄或闭塞病人的病程。可能显示或可能不显示同时有椎-基底动脉系统的狭窄。,短暂意识改变的非晕厥性病因 过度换气：是焦虑反就中最常见的部分，常伴窒息感、胸部压迫感和作深吸气时自觉胸内不能充满气。极度或长期的过度换气能导致与惊恐相近的焦虑和不现实感。 抽搐性疾病： 低血糖： 药物或酒精性晕厥： 脑震荡-脑震荡后遗症： 急性高颅压： 跌倒发作： 转换反应或诈病：,四、辨证论治,【辨证要点】 1、辨虚实 实证-突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。 虚证-头昏，昏仆，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。 2、分气血（主要区分气厥实证与血厥实证） 气厥实证-与肝气上逆有关。体质壮实者因惊恐而发，突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦。 血厥实证-与肝阳上亢有关。突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。,【治疗原则】 醒神回厥-主要的治疗原则。 实证-开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法是救治急症的独特疗法之一，适用于邪实窍闭的神昏证，以辛香走窜的药物为主，药剂为丸、散、气雾、含化或注射剂，具有通关开窍的作用，主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。 虚证-益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏者。因气血亏虚，上述开窍之辛香药物不宜。 【分证论治】 分气厥、血厥与痰厥三类。,4食厥,症状： 主症：暴饮过食，突然昏厥。 兼次症：脘腹胀满，呕恶酸腐，头晕。 舌象：舌苔厚腻。 脉象：滑实。 分析：由于暴饮多食，损伤脾胃，食积不化，填塞中脘，脾气不升，胃气不降，复遇恼怒，气逆于上，气与食并，壅塞于上，则清窍不利，故突发昏厥，或见头晕；胃府浊气上泛，故呕恶酸腐；食滞停积于中焦，则脘腹胀满；苔厚腻，脉滑，均为食滞不消、浊气不降之候。 治法：消食和中。 方药：昏厥若在食后未久，应用盐汤探吐以去食积，再用神术散合保和丸加减治之。,组成：保和丸（丹溪心法）：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。 神术散：藿香、苍术、厚朴、砂仁、甘草。 方义：方中以山楂、神曲、莱菔子消食；以藿香、