张树荣病例讨论.ppt

张淑媛 疑难病例讨论,2016-7-8,基本信息,患者张淑媛， 女性， 88岁。 反复咳嗽咳痰3月余,现病史：,患者3个月前在家中洗澡受凉后因“发热”来我院急诊就诊，最高体温37.8，急诊给予“莫西沙星氯化钠注射液“静点天等对症治疗后转入我院肾病科继续治疗； 肾病科以“慢性肾衰竭,肺部感染”收入该科，之后给予“头孢曲松钠 2g bid”继续治疗一周后停药；一周后继续给予“硫酸依替米星0.1g 隔日一次”继续治疗2周后停药；后患者好转后出院。,现病史,2个月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳痰”再次于我院肾病科住院， 2016-8-31行胸部CT提示：考虑双肺间质性炎症,与2016年7月5日CT片比较肺内炎性病变有吸收，双侧少量胸腔积液基本吸收；PCT：0.22ng/ml，诊断“细菌性肺炎”，后给予“头孢他啶2g qd”治疗好转后出院。,现病史,月前患者因“疲乏无力，反复咳嗽咳痰”再次于我院肾病科就诊； 抗生素先予头孢他啶抗感染治疗10天后症状缓解不明显； 后换用莫西沙星联合头孢西丁抗感染治疗10天，疗效欠佳。,之后于10-27行胸部CT： 1.考虑双肺炎症 2.双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两侧肺门影增大，淋巴结增大？ 3.双肺大支气管稍变窄， 4.纵隔内淋巴结增大 5.与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明显增多，双侧胸腔积液新发。,故将抗生素升级为亚胺培南西司他汀抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd抗炎经治疗患者喘憋减轻，但咳嗽仍较重，痰粘难咯。,2016-11-02痰培养提示：嗜麦芽寡氧单胞菌、屎肠球菌、光滑假丝酵母菌等多重感染。 被诊为“重症肺部感染、双肺间质性肺炎” 故由肾病科出院，入住我病区。,既往史,慢性肾功能不全10余年，有慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等病史。 2014年发现右侧输尿管下段占位，右侧肾盂、输尿管扩张、积水，家属拒绝有创检查及手术，反复因泌尿系感染住院。 2型糖尿病病史10余年 2014年11月请血液科会诊考虑“再生障碍性贫血可能、肾性贫血”，家属拒绝骨穿. 2016年8月住院期间诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”,既往史,2016年8月外出散步时自行摔伤，2016年8月29日查头颅CT：硬膜下出血病灶；后予以脱水降颅压治疗后复查出血较前增多，遂于北医三院就诊，9月10日行脑出血钻孔引流术，术后患者可自行行走，11月2日复查头颅CT较前无明显变化。,个人史,曾行卵巢切除术（具体日期不详）； 曾有4-5次输血史，O型，Rh（+），否认外伤史； 有磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。,入院症见：,咳嗽咳痰，喉中痰鸣，痰白粘稠量多，排痰费力，疲乏无力，无胸背疼痛，无心慌心悸，纳眠尚可，二便调。舌暗，苔少，有裂纹，脉弦数。,查体：,胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊清音，听诊双肺中上部呼吸音粗，下部呼吸音减弱；左中肺部可闻及散在少量湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率89次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 双下肢无水肿。 舌暗，有裂纹，苔少，脉弦数。,辅助检查：,下腹部B超：1.右侧输尿管下段占位性病变；右侧输尿管扩张；2.双肾弥漫性病变；右肾重度积水。 颈部血管B超：1.颈动脉粥样硬化合并狭窄；2.双侧椎动脉超声未见明显异常。 超声心动图：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒张功能减低3.左房轻度扩大。 头颅CT：1.考虑左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿，请结合临床复查2.脑白质慢性缺血性改变3.双侧基底节区、脑桥腔隙灶4.左侧顶骨局部骨质缺如，术后改变？请结合临床5.双侧上颌窦炎症；与2016-10-29CT片比较未见著变。,2016-10-27胸部CT：,考虑双肺炎症,建议治疗后复查， 心脏略大，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全,两侧肺门影增大，淋巴结增大？ 双肺大支气管稍变窄，建议复查, 纵隔内淋巴结增大, 与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明显增多，双侧胸腔积液新发。,辅助检查,2016-11-09胸部CT,1、考虑双肺炎症,建议治疗后复查 2、肺野透过度不均，部分小叶间隔增厚 间质病变不除外 建议复查 3、纵隔内淋巴结增大、部分伴钙化；两侧肺门影增大，淋巴结增大？双肺大支气管部分稍变窄，建议复查 4、双侧少量胸腔积液 5、心脏增大，冠状动脉多发高密度；肺动脉主干增粗，请结合临床,入院初步诊断：,中医诊断：1.咳嗽 痰热蕴肺 西医诊断： 1.多重感染的肺炎 2.慢性肾衰竭 肾性贫血 代谢性酸中毒 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 5.右侧输尿管下端占位 6.右侧肾盂积水 7.消化道出血 8.反流性食管炎 9.左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 10.腔隙性脑梗死 11.双侧上颌窦炎,治疗方案,利奈唑胺 0.6g/bid（） 头孢曲松钠 2g 静点（） 盐酸氨溴索化痰， 多索茶碱解痉平喘，