中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略.ppt

从2010版中国高血压指南 看高血压合并冠心病患者的 降压治疗策略,收缩压与心脑血管事件风险,+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),Mean usual SBP (mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,APCSC数据 : 亚洲/中国,+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35),冠心病,卒中,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担,2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%,高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例,脑卒中,冠心病,翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747,ASCC研究: 20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院,高血压与冠心病,SNS兴奋性 RAAS兴奋性 其他致病因素作用,高血压,左室肥厚,动脉僵硬肥厚,冠脉粥样 斑块形成,DBP,心肌氧需,心肌氧供,高血压患者冠心病危险 高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高,SBP,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,SBP下降5mmHg,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%,降低血压可降低心血管风险,Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.,血压的小幅下降可产生明显益处,DBP下降2mmHg,(30 项试验; n = 221,024),心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%,舒张压和冠心病,1. DBP和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低 2. DBP和“J”形曲线 DBP冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验：DBP70 mmHg 心血管事件(MI、心血管病死率),中国高血压防治指南(2010年修订版),2011年5月15日在北京发布 全文将刊登于2011年7月中华心血管病杂志,2010年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病的降压目标,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm Hg以上。 对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mm Hg）。,2010年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病降压选用的药物,稳定性冠心病降压治疗 RAS阻滞剂与DHP-CCB比较,同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用 抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用 左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血 糖尿病 血压较高,RASI DHP-CCB,作用 特点,优势 人群,2010年中国高血压防治指南 ARB的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。2010年,2010版中国高血压防治指南推荐 第一次肯定了ARB 冠心病的适应证,2010年版中国高血压防治指南推荐 ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗： 伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有ARB(ONTARGET) 伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,中国高血压防治指南。2010年,ARB治疗各阶段冠心病患者 得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南 根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会,ARB获得“冠心病”适应症的循证证据,ACEI：冠心病(心梗后)/心衰,ARB：冠心病(心梗后)/心衰,HOPE AIRE TRACE EUROPA ACCOMPLISH ,ONTARGET VALIANT Val-HeFT CHARM LIFE ,循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐,血管紧张素II的双重作用- 血压/血管功能,Vasoconstriction 血管收缩 Modification of SNS 增高交感活性 Renal Salt and Water Retention 肾脏钠、水的潴留,Vascular Structure and Function Modification of Disease Progression 影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展,Blood Pressure 血压,Atherogenesis 动脉粥样硬化形成,LVH 左室肥厚,Glomerular Sclerosis 肾小球硬化,血管紧张素II在心血管疾病 发生发展中的作用,血管紧张素II 在心血管疾病事件链中的作用,Unger T., Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A10A adapted from Dzau, Braunwald, Am Heart J 1991;121:12441263,猝死,终末期心脏病 死亡,心力衰竭,心室扩大,结构重塑,心律失常和 心肌丧失,心肌梗死,冠脉血栓形成,冠心病,动脉粥样硬化,危险因素 高血压 LDL-C 糖尿病等,血管紧张素II,RAS激活,Ang II BK-NO,HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用,雷米普利, n=4645; 安慰剂, n=4652,MI, 卒中, 心血管死亡,心血管死亡,MI,卒中,22% P0.001,26% P0.001,20% P0.001,32% P0.001,%,相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%,Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145153,-,冠心病 脑血管病 外周动脉疾病 糖尿病伴靶器官损害,既往的ARB心血管保护研究的局限,VALUE2 高血压 + 额外危险因素 对于心肌梗死：缬沙坦 氨氯地平,CHARM4 心力衰竭 坎地沙坦 = 标准治疗 (CHARM增加部分 :坎地沙坦 +ACEI 标准治疗),既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究,Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003 Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906 Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2003;345;1667-75 Pitt B, et al. Lancet 2000; 355: 158287 Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67,心血管高危患者,N Engl J Med 2008, 358;15,对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率，但ARBs 对这部分病人的作用不明确,在ONTARGET研究之前， ARB在冠心病治疗中的地位并不明确,ONTARGET: 研究设计,*联合目前的最佳标准治疗 批准用于治疗高血压的最大剂量,Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003, seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients.,ONTARGET,TRANSCEND,随机分组 (n= 5,926),n = 8,542 美卡素 80mg/d + 安慰剂,n = 8,576 雷米普利 10mg/d + 安慰剂,n = 2,972 安慰剂*,n = 2,954 美卡素 80mg/d*,随机分组 (n=25,620),6 周时随访,每6个月随访，共 5.5 年,6 周时随访,每6个月随访，共 5.5 年,5.5 年,筛选,n = 8,502 美卡素 80mg/d + 雷米普利 10mg/d,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759,The TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372: 1174- 83,ONTARGET: 主要基线特征,ONTARGET研究: 目的,ACE = 血管紧张素转化酶; CV = 心血管; RAS = 肾素血管紧张素系统; TRANSCEND = ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究 Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:5261; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:15471559,在心血管高危患者（TRANSCEND: ACEI不耐受）中,比较美卡素和雷米普利的疗效 评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响 在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS 阻断有无额外效用 对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用,PRISMA I&II研究: 美卡素 vs 雷米普利,给药后时间（小时）,对于24小时、清晨、日间和夜间平均血压， 美卡素80 mg相比雷米普利10 mg ，p0.001,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,自基线的变化（,mmHg,）,美卡素,80 mg,雷米普利,10 mg,Williams et al. Hypertension 2004;44;576.,Neutel JM, et al. J Clin Hypertens 2003; 5(1): 58-63.,5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24小时动态血压，替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。,5项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地平,替米沙坦 vs 氨氯地平,复合心血管风险 = 心血管死亡率, 非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院,降低复合心血管风险,ONTARGET研究： 美卡素 80mg 与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759,累积风险比,随访年份,美卡素 雷米普利,对于主要心血管事件， 美卡素与雷米普利具有同样的保护作用,*复合心血管终点 =心血管死亡率, 非致死性心肌梗死, 因充血性心力衰竭入院, 非致死性卒中 HOPE研究的主要终点 (心血管病因导致的死亡, 心肌梗死, 卒中),The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759,ONTARGET中HOPE终点: 美卡素=13.9%, 雷米普利=14.1%, 美卡素+雷米普利=14.1% HOPE 主要终点事件: 雷米普利=14.0%, 安慰剂=17.8%,ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者,PTCA：经皮冠状动脉成形术； CABG：冠状动脉搭桥术,Teo K, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):52-61,患者比例（%）,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点,ONTARGET研究显示：美卡素80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59,*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中 HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）,ONTARGET研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%,次要复合 心血管终点,因充血性 心衰住院,发生率(%),ONTARGET研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当,与基线相比左室重量的变化（g）,美卡素（n=100） 雷米普利（n=90）,Cowan BR,