肿瘤-夏.ppt

1,Tumor，oncology,滨州医学院 外科总论教研室 夏国华 肿 瘤,2,肝 癌,3,4,目的与要求 1、熟悉肿瘤的概念、分类，了解其病因、病理 2、熟悉肿瘤的临床表现 3、掌握良、恶性肿瘤的特点及鉴别要点 4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉常用辅助检查 5、了解肿瘤的分期方法和综合治疗方法 6、了解常见体表肿瘤的特征,5,肿瘤是一种常见病、多发病，危害性极大、令人可怕。其中恶性肿瘤俗称“癌症”)是仅仅次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。全世界每8个人之中就有1个人在一生中患过癌症。美国每年约有120万新的癌症病人，在美国每4个死亡者中有1个是死于癌症的。美国每年约55万人死于癌症,亦即每天有1500人死于癌症，我国每年新病例达160万，死于癌症130万,每5个死亡者中有1个是癌症死亡。,前 言,6,肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生非人体需要的过度增生与异常分化所所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。细胞组织的异型性、浸润和转移是其恶性肿瘤的基本特征。,第一节 肿瘤概论,7,环境致癌物增多 随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,肿瘤发病率增加的原因,我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,8,一、肿瘤的分类和命名,良性肿瘤 称为瘤 根据肿瘤的形态学 恶性肿瘤 和生物学行为分为 临界性或交界性肿瘤 但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”， 如白血病，精原细胞瘤等。,来源于上皮组织者称为癌 来源于间叶组织者称为肉瘤 胚胎性者称为母细胞瘤,9,良、恶性肿瘤的特点和鉴别,10,生 长 方 式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,11,主要与环境因素和一些机体内在因素有关。 1、环境因素： （ ）化学因素：200年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌与多年接触煤烟灰和沥青有关，目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤，如烷化剂、多环芳香烃类、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素和植物毒素。 （）物理因素：电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡等。 （）生物因素：如EB病毒、乙型肝炎病毒、寄生虫等。 2、机体因素： （）遗传因素：如结肠息肉病综合征、 肝癌。 （）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关。 （）免疫因素：如AIDS，丙种球蛋白缺乏症等。 此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际情况。,二、病因,12,家族性结肠息肉病,13,致癌物质的作用,致癌作用依赖于致癌物的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆） 致癌物质可引起原癌基因激活 致癌物质可引起抑癌基因失活 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段,14,环境因素体 激活促癌基因 细胞基因组突 恶性 变遗传因素 肿瘤 灭活抑癌基因,三、病理,15,肿瘤的发病机制,正常细胞 单纯性增生：细胞数量增加，层次增多，厚度增加 细胞形态与排列结构正常，无核分裂象。,不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增多， 出现细胞与组织结构的不典型性。 不典型增生可为分三级： 级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3 级：介于工与之间 级：细胞异型重，累犯上皮全层。,16,癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑， 消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈。 原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力。 浸润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌 。,肿瘤的发病机制,17,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。 高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低 中分化：级中度恶性 低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高,恶 性 肿 瘤,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同，组织化学得相应变化是：核酸增多、酶的改变和糖原减少。,恶性肿瘤的分化,18,肿瘤的转移,（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。 （）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移 （）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。 （）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。,19,种植性转移,血道转移,20,四、临床表现,决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度，一般早期多无明显症状。 局部表现 1、肿块 体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状；深部或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或器官梗阻；恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨或内脏的肿块等 。 2、疼痛 肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，局部可有刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛、放射痛、绞痛等。,21,3、溃疡 体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物。 4、出血 体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，下消化道者可有血便或粘液血便，泌尿道者可有血尿，肺癌可咯血或血痰，宫颈癌可有阴道出血，肝癌破裂可致腹腔出血等。 5、梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状。 6、浸润与转移症状 区域淋巴结肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，或血性胸、腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至病理性骨折等。,22,肝癌并腹水,23,全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等。 当肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。有一部分病人是以全身症状为主诉就医的，因此对原因一时不明的全身症状病人必须重视和深入检查.,24,五、诊断,1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、家族史等。 2、体格检查：全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。 3、实验室检查： 、常规化验 、血清学检查：如碱性磷酸酶、酸性磷酸酶等 、免疫学检查如CEA、AFP等。 、流式细胞分析术 、基因诊断：癌基因和抑癌基因。,25,4、影像学检查：线、超声检查、核素检查 5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。 6、病理形态学检查： 、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。 、病理组织学检查,26,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,27,28,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,29,钼靶X线,30,钡 灌 肠,31,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。 胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分 叉状。胃体大弯黏膜皱襞较 粗而多，常呈脑回。,胃角部可见一2.5cm2.8cm 圆形深溃疡,内附的黄色坏 死苔,周边糜烂浸润，脆易 出血，基底僵硬，蠕动缺失。,32,粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、 柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩 张时，可见小血管或较大的淡蓝色血 管；还可见三条交错的半月形皱襞 （直肠瓣）,男，45岁。直肠距肛门59cm 范围内粘膜大面积糜烂溃疡， 附着坏死苔，脆易出血， 基底僵硬，伴有结节隆起。,33,国际抗癌联盟（UICC） TNM分期 T（tumor）：1，2，3，4，x N (lymph node)：1 ，2 ，3 M(metastasis)：0，1 临床分期（CTNM） 术后的临床病理分期（PTNM） 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,六、肿瘤的分期,34,TNM 分 期 举 例,T0 无 Tis 原位癌 T1 肿瘤 2cm T2 肿瘤 25cm T3 肿瘤 5cm以上 T4 不论大小，侵及皮肤或胸壁 N0 无 N1 同侧腋下，可活动 N2 同侧腋下，融合或固定 N3 同侧内乳淋巴结转移 M0 无 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）,分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T 任何N M1,乳腺癌,35,1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。 目的减少发病率。 2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗。 目的降低死亡率。 3、三级预防是对症治疗，改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。 肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。,七、预防与随访,36,常见的癌变警示信号,大小便习惯改变 久治不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变化 反复咳嗽或声音嘶哑,37,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,八、肿瘤的治疗原则,38,1、手术治疗,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。,39,扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。,40,为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术。 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，常需作去势手术。 直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门，以免放疗中肠梗阻。 此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。,辅助性手术 ,41,为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。 由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展。,重建与康复手术 ,42,对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术，以期防止癌症发生。 临床常采用的预防性手术有： 家族性腺瘤性息肉病，作全结肠切除术； 隐睾，作睾丸复位术； 口腔、外阴白斑，作白斑切除术； 易摩擦部位的黑痣，作黑痣切除术； 此外，成人的膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤等，均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。,预防性手术 ,43,肿瘤外科的原则,实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。 这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。 以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善。,44,不切割原则: 手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。 整块切除原则: 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。 无瘤技术原则: 无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。,45,组织活检原则 ,咬取活检(Biting biopsy) ：最好在肿瘤边缘与正常组织之间。 切取活检(Incisional biopsy) ：在肿瘤边缘切取足够组织， 淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结 。 切除活检(Excisional biopsy) ：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除。 针吸活检(Fine-needle aspiration ：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块 。 刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块 。 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。 还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。,46,举例：结肠癌 无菌术 口服抗生素 ( 甲硝唑 0.4 tid po, 链霉素 0.5 tid po) 饮食、泻药、灌肠 无瘤技术 高位结扎血管,最后再将结肠和肿瘤整块游离、切除。 肿瘤肠襻上下两端闭塞肠腔防止癌细胞扩散转移。 用化疗药物 (5-Fu 1030mg/kg)，冲洗结扎后的一段肠腔。 用500ml蒸馏水，化疗药物冲洗腹腔。,47,减瘤手术 当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。 减瘤手术是否与Halsteds 原则相反，能取得治疗吗？ 是！但Halsted 生活在不同时代。 减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用 ？ 不！仅适用于原发病灶大部切除后，残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、睾丸癌等。,48,其它手术 （手段） 激光手术: 切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少。激光切割多应用于头面部肿块 。 超声手术: 出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。 冷冻手术: 为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿瘤、血管瘤。,49,药物分类二 1)细胞毒素类药物； 2)抗代谢类药； 3)抗生素类； 4)生物碱类； 5)激素类； 6)其他,静止期,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性 3。细胞周期时相特异性,2、化疗,根据细胞增殖周期选用药物 单药和联合用药 增敏（调节剂） 合理用药,50,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,51,肿瘤对放射线的敏感性分为三类 1)高度敏感：淋巴造血系统肿瘤 2)中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌 3)低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤,3、放射治疗 放射源：60钴、深部X线、直线加速器等 放射方式：外照射、内照射、组织内插植,4、免疫治疗 5、中医中药治疗,52,内照射（后装）,外照射（直线加速器）,53,第二节 常见体表肿瘤,体表肿瘤是指来源于皮肤，皮下组织，皮肤附件等浅表软组织的肿瘤。,54,1、皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。 乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致 老年性色素疣：多见于头额部近发际、暴露部位或躯干等部。,55,2、皮肤癌 皮肤基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞。发展慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移，发好于头面，对放射线敏感故可行放疗。也可手术切除。 鳞状细胞癌：早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变，伴感染致恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移，手术治疗为主，放疗亦敏感，但不易根治。,56,3、痣与黑色素瘤 黑痣：为良性班块 皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层生长后可高 出皮面，表面光，存有汗毛，很少恶变。 交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部 平扁，色素深，痣细胞易受激惹，受外 伤或感染后易恶变，多位于手和足。 混合痣：两者同时存在。,57,黑痣色素加深、变大或有搔痒不适或疼痛时可能为恶变，应完整切除。 黑色素瘤：为高度恶性肿瘤，发展迅速，手术治疗为局部扩大切除如截趾（指）或小截肢。46W后行区域淋巴结清扫，对较晚期或估计难达根治者，可行免疫或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。,58