急危重症监护技术.ppt

急危重症监护技术,河南省人民医院急诊医学部 臧舒婷,Page 1,概述,1,急危重症的早期识别,2,急危重症监测技术,3,小结,4,主要内容,Page 2,多伴有一个或多个器官脏器功能不全 或衰竭，如处理得当则有康复或恢复 病情稳定的可能。,指病情严重、多变且有威胁生命的危急 情况，应当尽早进行干预处理，否则可 能对患者身体产生重度伤害或导致死亡,急危重症,概述,Page 3,概述,常见的急危重症 器官功能衰竭（心、脑、肾、呼吸） 各种类型的休克 各种恶性心律失常 急性心肌梗死 重症中毒 主动脉夹层 严重创伤 . .,概述,突出的应变能力,熟练的操作技能,系统的分析能力,交流沟通能力,丰富的理论知识,敏锐的观察能力,急诊医护人员,Page 5,概述,案例 一位坠落至多发伤的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、连枷胸、肺部挫裂伤；脑挫裂伤，神志不清，生命体征平稳，指脉氧氧饱和度99%以上。2天后神志转为模糊，下午出现2次阵发性呼吸困难，发病时烦躁，痛苦表情，呼吸促35次/分， 伴痰鸣音和湿罗音，吸痰后未见减轻， SpO2下降至85%左右，约5分钟后自行缓解。护士通知医生，未做特殊处理。,概述,当天晚上再次突然出现呼吸困难，氧饱和度下降至75%，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过抢救后患者病情基本稳定，未再发生类似呼吸困难情况，后神志逐渐转清。,急危重症早期识别,系统评估：ABCDE法 气道 airway 呼吸 breathing 循环 circulation 神经损伤 disability 全身检查 exposure,急危重症早期识别,Page 9,急危重症早期识别,Page 10,急危重症早期识别,备注： MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，当患者MEWS 5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS 5分时病情恶化的可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者的MEWS 9分时，死亡的危险性明显增加。,主动脉夹层患者心率84次/分？,窦缓的患者心率70次/分？,危重患者血糖13mmol/L-胰岛素？,脑出血的患者血压140/85mmHg？,急危重症早期识别,主诉,病史,生命体征,双击添加标题文字,Page 13,意识状况,检测技术,急危重症监护技术,一般项目,急危重症监护技术,急危重症患者,血糖的监测,呼吸功能监测,循环功能监测,凝血功能监测,肾功能监测,脑功能监测,Page 14,器官功能监测,内呼吸,外呼吸,呼吸：机体与外环境 之间的气体交换,气体在血液系统的运输,呼吸功能监测,肺通气,肺换气,呼吸的概念,呼吸功能监测,呼吸功能监测,肺容量 监测,脉搏血氧 饱和度监测,呼末CO2 监测,肺通气 肺换气,一般项目 监测,呼吸功能监测,Page 17,1.一般项目监测,呼吸功能监测,呼吸频率、幅度、节律、形式 口唇、皮肤颜色（发绀） 有无气道梗阻的体征 辅助呼吸肌运动 呼吸音 意识状态,呼吸功能监测,2.肺容量 潮气量（VT）:平静呼（吸）的气体量400-500ml 呼气流量表、呼吸检测仪测定 中枢神经疾病或酸血症VT 间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血、VT,Page 19,呼吸功能监测,肺活量（VC）:用力吸气后，缓慢而完全呼出的气体量。男：3500ml，女：2500ml。 判断肺和胸廓的膨胀度（3080ml/kg） 15ml/kg气管插管或上机指证 15ml/kg为撤机指证 功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量 残气量:补呼气后肺内残留的气量 判断肺泡是否过度通气,肺容量,呼吸功能监测,单位时间内进出肺的气体量 每分钟通气量（VE）：静息状态下，VE=VTf 正常：6-8L/min. 每分肺泡通气量(VA)：静息状态下，每分钟肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD)f 4.2L/min. 无效腔（VD）：解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常：150ml 通气/血流比值失调，无效腔增加 气管切开后无效腔减少1/2,3.肺通气功能,呼吸功能监测,肺通气功能 用力肺活量（FVC） FVC：用最大力吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。 临床上常用第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/ FVC%等来评价肺的功能状态。正常时75% 较低时说明存在气道阻塞性通气障碍：支气管哮喘、COPD,4.肺换气功能 肺弥散量：指气体在1mmHg分压差下，每分钟经肺泡弥散的容量。受体表面积、体位、PAO2等因素的影响。 肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2:反映肺泡膜氧交换状态。 肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因,呼吸功能监测,5.脉搏血氧饱和度（SpO2）监测 根据血红蛋白的光吸收特性设计 经皮无创 连续测定脉搏血氧饱和度 应用方便，数据可靠，早期发现低氧血症,Page 25,SpO2,呼吸空气时: 成人：95 以上 新生儿：91 94 SpO296 病人安全 SpO295 是警戒线 SpO290 病人有危险 SpO275 是最低极限,呼吸功能监测,Page 26,SaO2 与PaO2的关系,SaO2(%) 50 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2mmHg27 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159,呼吸功能监测,Page 27,呼吸功能监测,SpO2影响因素 低体温、低血压、脉搏搏动减弱时 当血液中存在如亚甲兰、靛氰绿等SpO2 轻度黄疸无影响，严重黄疸 SpO2 指甲的颜色,Page 28,金标准动脉血气分析监测,呼吸功能监测,PETCO2指呼气终末气体中的二氧化碳分压 正常人PETCO2=PaCO2 3545mmHg 反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量 反映循环功能、肺血流量 气管导管的位置 调整呼吸机参数 发现呼吸机故障,呼吸功能监测,呼吸功能监测,循环功能监测,Page 32,对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值 对心肌方面的异常如缺血、梗死，药物与电解质对心电的影响等都有较大的参考意义。 其他各个系统异常的一个早期信号,1.心电监测,循环功能监测,Page 33,室颤,房室传导阻滞,室速,窦缓,循环功能监测,传导异常,Page 34,心肌梗死,循环功能监测,Page 35,循环功能监测,心电图定位诊断： 、aVF ：急性下壁心肌梗死 V1 V5：广泛前壁 V1 V3：前间壁 V3 V5：局限前壁 、aVL：高侧壁 V7、V8：正后壁 下壁MI易发生房室传导阻滞和窦缓 前壁MI易发生室性心律失常,循环功能监测,T波高尖，P波低平增宽,P波增高， T波低平,循环功能监测,主动脉夹层患者心率84次/分？,窦缓的患者心率70次/分？,当患者异常值突然变正常时,结合病史与病情观察监测情况的动态变化 监测情况与症状是否相符,2.血压监测 收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量。 舒张压：主要是与冠状动脉血流有关。 平均动脉压：是心动周期的平均血压，平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）。正常值：70-90mmHg,循环功能监测,Page 39,循环功能监测,血压的影响因素 情绪 体温 心功能 心律 药物 测量（人员、工具、部位）,无创动脉血压（NBP） 非即刻性 干扰因素多 在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接 值相比均有一定的差异。 血压太低时不易测出,循环功能监测,Page 41,有创动脉血压（ABP） 将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。 能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压 对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。,循环功能监测,Page 42,循环功能监测,电子监护仪,ABP,Page 43,动脉穿刺针,压力换能器,连续冲洗系统,股动脉,1,2,3,4,ABP监测部位,左侧桡动脉,肱动脉,腋动脉,循环功能监测,Page 44,Allen实验,同时按压桡动脉、尺动脉 用力抓握手指至手掌变白 松开尺动脉的压迫，若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性。,循环功能监测,Page 45,循环功能监测,在未使用降血压药物，静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位的测量值，间隔2分钟，取三次测得的均值。若2次测得的值相差超过5mmHg，重新测量。SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg为高血压。,SBP（mmHg） DBP（mmHg） 理想血压 120 和 80 正常高值 120139和（或） 8089 高血压 140 和（或） 90 1级高血压140159 和（或） 9099 2级高血压160179 和（或） 100109 3级高血压180 和（或） 110 ISH 140 和 90,循环功能监测,Page 47,高血压,高血压急症 原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压脑病、颅内出血、脑梗死。,循环功能监测,Page 48,循环功能监测,控制性降压 初始阶段：数分钟至1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前水平的25%。 在其后的26小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg。 如果临床情况稳定2448h逐步降至正常水平。,循环功能监测,急性脑卒中降压 美国AHA声明：急性缺血性卒中患者中对待高血压问题要慎重对待 血压突然降低会导致缺血区域血流灌注更加减少，甚至缺血区域更加扩大。 SBP220mmHg，DBP120mmHg，MBP130mmHg给予降压。 出血性卒中患者：BP200/110mmHg给予降压。,脑出血的患者血压150/90mmHg？,循环功能监测,低血压 收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。 补充血容量 纠正心功能不全 治疗心律紊乱 正确使用降压药物,3.周围循环监测,毛细血管充盈时间23s,皮肤及肛门的温差2C,尿量1ml/min,乳酸0.5-1.5mmol,反映人体外周 组织灌流状态,混合静脉血氧饱和度70%,循环功能监测,循环功能监测,血乳酸 组织供氧和需氧失衡的间接反映，大致能够反映低灌注和休克的严重程度 正常值：0.5 1.5mmol/L 2mmol/L为高乳酸血症 13.2mmol/L，死亡率到达90%以上 从2.1上升到8.1mmol/L,死亡率从10%上升到90%,4.中心静脉压监测 CVP：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排血的能力及判断有效循环血容量的指标。 正常值5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O) 5cmH2O血容量不足 15-20cmH2O提示补液过量或右心功能不全,循环功能监测,Page 54,常见CVP升高的原因,心力衰竭、心源性休克 心包填塞、缩窄性心包炎 肺循环阻力增高，如右心室流出道狭窄、肺动脉高压、肺水肿等 使用收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量增加。 输液过多过快 胸腔内压增高：张力性气胸、血胸、PEEP的设置,循环功能监测,常见CVP降低的原因 血容量不足，大出血、渗血、过渡脱水利尿 周围血管扩张，过敏性休克 应用血管扩张药物 应用镇静药物 麻醉过深,循环功能监测,Page 56,中心静脉压与血压之间的关系,循环功能监测,CVP监测的局限性,仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,循环功能监测,循环功能监测,右心室后负荷肺动脉压 1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,循环功能监测,循环功能监测,右室后负荷： 肺动脉压,右室前负荷： 右心房压 中心静脉压,左室后负荷： 主动脉压,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压,循环功能监测,PAWPPCWP左房压 自肺小动脉至肺静脉间,压力低，压差小,无瓣膜 肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标 当肺动脉楔压大时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全,循环功能监测,Swan-Ganz导管提供右心或左心的压力信息及心排血量（CO）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。,5.脉搏指示连续心输出量测定,循环功能监测,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,picco是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得各种参数 picco监测是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据 picco仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。,循环功能监测,Page 66,PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量（PCCO）及指数（PCCI） 动脉压（AP） 心率（HR） 每搏量（SV）及指数（SVI） 每搏量变化（SVV） 外周血管阻力（SVR）及指数（SVRI）,循环功能监测,PiCCO可利用热稀释法测定以下参数 心输出量（CO）及指数（CI） 胸腔内血容量（ITBV）及指数（ITBI） 全心舒张末期容量（GEDV）及指数（GEDI） 血管外肺水（EVLW）及指数（ELWI） 心功能指数（CFI） 全心射血分数（GEF） 肺血管通透性指数（PVPI）,循环功能监测,循环功能监测,CI 心指数 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 每搏量指数 40 60 ml/m2 SVRI外周血管阻力指数 1700 2400 dyn*s*c MAP平均动脉压 70 90 mmHg GEF 全心射血分数 25 35 % CFI心功能指数 4.5 6.5 1/min HR心率 60 90 1/min GEDVI 全心舒张末期容量指数 680 800 ml/m2 ITBVI 胸腔内血容量指数 850 1000 ml/m2 SVV每博量变化 10 % EVLWI 血管外肺水指数 3.0 7.0 ml/kg PVPI肺血管通透性指数 1.0 3.0,PiCCO监测正常值,循环功能监测,操作准确 定标的液体一般为冰盐水10mL15mL 4s内快而匀速注入 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上，并重新测量中心静脉压,PiCCO监测,循环功能监测,密切观察病人下肢有无缺血情况 术肢足背动脉搏动、皮肤温度、血液供应情况 测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻 PiCCO导管留置可达10天,PiCCO监测,肾功能监测,尿量、颜色、尿比重（1.0031.030） 生化：尿渗透压、尿蛋白、尿糖,尿量与尿液,血肾功,肾功能监测,血尿素氮：2.9-6.4mmol/L 血肌酐:83-177mmol/L 内生肌酐清除率：80-100mmol/L,一般临床观察 格拉斯哥昏迷评分法 颅内压监测 脑血流图 脑电双频指数（BIS）监测,脑功能监测,脑功能监测,主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统情况。 根据病人对刺激（问话或致痛）所产生的反应程度、清晰水平及维持时间来判断其意识状态，分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷,颅内压(ICP )的监测,有创颅内压监测 腰椎穿刺 脑室内监测 :是ICP监测的金标准 正常值：10-15mmHg 无创脑电阻抗监测,脑功能监测,脑功能监测,颅内压增高的表现: 头痛 恶心、呕吐，伴剧烈头痛的喷射状呕吐 视神经乳头水肿 意识障碍 脑疝 颅内压降低：腰椎穿刺、脑室引流,脑功能监测,格拉斯哥昏迷评分,Page 77,脑电双频指数（BIS）监测,BIS是将脑电图的信号转化成简单的数字报告，是更为即时、客观、量化的镇静评价指标。 BIS：10081为清醒状态、8061为轻中度镇静、6041为重中度镇静、40为抑制 作为镇痛镇静的指标 当处于个位数的时候，是脑死亡的表现,脑功能监测,凝血功能监测,有无出血症状 血小板计数：100-300109/L，50109/L，有出血症状。 大手术血小板计数80109/L 小手术、分娩血小板计数50109/L 拔牙血小板计数30109/L,凝血功能监测,凝血酶原时间（PT）:10-12s,缩短3秒以上说明高凝状态；国际标准化比率（INR),2.0-2.5,应用华法林抗凝时需要监测INR，一般在正常值的2.0-3.0倍。 活化部分凝血活酶时间(APTT):35-45S，用于监测肝素用量。 介入术后要求APTT维持在70-100秒。 肺栓塞溶栓患者APTT要求在正常值的1.5-2.5倍,凝血功能监测,凝血酶时间（TT