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白 喉 diphtheria,姜 泓 第四军医大学唐都医院感染病科,定义,由白喉杆菌引起，经呼吸道传播的急性传染病 临床特征： 咽、喉、鼻部假膜形成 全身中毒症状 严重者并发 心肌炎和神经瘫痪,一、病原学,白喉棒状杆菌，G+，一端或两端膨大 长约34m，宽0.51m 无芽胞 无荚膜 无动力,一、病原学,在血清培养基或鸡血培养基上生长良好 亚碲酸钾培养基上菌落 呈黑色或灰黑色扁平圆型隆起 吸收碲盐还原为金属碲成黑色,一、病原学,严格寄生于人，侵袭力较弱 能产生强烈外毒素，是致病主要因素 只有感染携带产毒基因的噬菌体后才能产生外毒素,感染源： 患者和带菌者（恢复期带菌12d，健康带菌） 带菌者占总人口1% 流行时可达10%-20% 传播途径： 通过飞沫经呼吸道传播 偶可通过消化道和破损的皮肤、黏膜受染 偶有通过污染牛奶而引起流行的报道,二、流行病学,人群易感性：普遍易感 感染后终身免疫 流行特征： 季节：冬春季多发，全年散发 分布：世界性，城市多于农村,二、流行病学,白喉杆菌在咽部黏膜表层组织中繁殖 一般不引起菌血症 外毒素为致病主要因素 有A、B两个片段 A片段具有酶活性，抑制蛋白质合成细胞坏死； B片段辅助A片段与易感细胞结合,三、发病机理,三、发病机理,局部渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞、和细菌凝固在一起，覆盖在破损的黏膜表面，形成具有特征性的假膜 局部假膜性炎症：毒血症,外毒素的致病作用,心肌细胞 混浊肿胀，脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性， 间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及传导束可受累 肾脏 可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落,外毒素的致病作用,神经病变 多见于末梢神经，感觉神经和运动神经均可受累 但以运动神经为主 麻痹多发生在眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢 肝细胞 呈脂肪变性，肝小叶呈中央坏死,潜伏期1-7日，一般为24天。 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：,四、临床表现,咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉,成人，年长儿,潜伏期1-7日，一般为24天 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：,四、临床表现,咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉,咽白喉,占80%。根据假膜范围大小及中毒症状分4型 1.轻型 全身症状轻微，假膜呈点状或无，局限于扁桃体 2.普通型 假膜从点状开始渐融合成片,咽白喉,3.重型 中毒症状重，假膜范围广 多伴有心肌炎及外 周神经麻痹,咽白喉,4. 极重型 主要由重型恶化，常伴其他菌混合感染 假膜迅速扩大，出血者呈黑色 扁桃体及咽部高度肿胀，可影响通气。 颈部淋巴结肿大，周围软组织显著水肿，致颈部增粗呈“牛颈状”,白喉患者的“公牛颈” Bull neck diphtheria,咽白喉,4. 极重型 全身中毒症状严重（高热、气促、紫绀、中毒性休克、心率失常、心脏扩大、心力衰竭。） 病死率高,潜伏期1-7日，一般为24天 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：,四、临床表现,咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉,约占20%左右，约3/4为咽白喉向下蔓延而成，少数为原发性 原发性喉白喉：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者紫绀，三凹） 继发性喉白喉: 除有明显喉白喉症状外，尚有明显中毒症状,喉白喉,潜伏期1-7日，一般为24天 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：,四、临床表现,咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉,鼻白喉,少见，多见于婴幼儿 多继发于咽白喉 全身症状轻微 鼻塞、浆液血性鼻涕 鼻孔周围表皮发红、糜烂、结痂 鼻前庭可见假膜,潜伏期1-7日，一般为24天 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：,四、临床表现,咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉,其他部位的白喉,白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物 眼、耳及外阴部白喉多为继发性 皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹,并发症,中毒性心肌炎 发生率10%，早期（3-5d）和晚期（5-14d），表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常 支气管肺炎 多见于幼儿，常为继发感染,并发症,神经麻痹 多发生在病程34周。以运动神经麻痹为主。软腭麻痹多见表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次为眼、咽、喉、面、颈、四肢及膈肌麻痹。经数周或数月恢复，不留后遗症 其他细菌继发感染 急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。甚至中毒性肾病及中毒性脑病,流行病学资料 临床特点 起病缓慢，发热不明显，全身中毒症状较重，咽部特征性假膜 咽部有渗出性病变伴进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物 咽部渗出性病变伴颈部淋巴结肿大、颈部软组织水肿及明显中毒症状,五、诊断及鉴别诊断,3. 实验室检查,血象：WBC ，N ，有中毒颗粒 咽拭子涂片及培养 亚碲酸钾快速诊断法：用2%亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上，10-20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变色则为阴性。阳性率92% 锡克（Schick）试验：阴性者有免疫力 间接血凝或ELA检测血清抗毒素,锡克试验(Schick Test)检查人群免疫力,典型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊 典型临床表现，但未找到细菌也可确诊 临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均匀为阴性，则可除外白喉,鉴别诊断,咽白喉： 急性扁桃体炎 分泌物疏松，易擦去 鹅口疮 奋森咽峡炎 涂片镜检可见螺旋体 喉白喉：急性喉炎、气管异物 鼻白喉：鼻内异物、鼻中隔溃疡,一般及对症治疗 卧床4-6周 中毒症状严重者，可用肾上腺皮质激素 对、度喉梗阻者，做好气管切开准备 气管切开者要保持呼吸道通畅,六、治疗,病原治疗：抗毒素+抗生素 抗毒素为特效药，应早期注射足量白喉抗毒素 青霉素为首选药物 杀灭白喉杆菌并控制继发感染 青霉素80160万，肌肉注射，每日2-4次 疗程710天 青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素,六、治疗,并发症治疗 心肌炎 卧床6周以上 补充能量、维生素B/C 肾上腺皮质激素 心力衰竭慎用毒毛旋花子甙K,六、治疗,并发症治疗 神经麻痹 无特殊治疗方法 针刺、大剂量维生素B1、B12注射 软腭及咽麻痹者给予鼻饲 呼吸肌麻痹可用人工呼吸器,六、治疗,控制传染源 隔离/治疗病人及带菌者 切断传播途径 呼吸道隔离，通风、病人分泌物及接触物品的消毒 保护易感人群 “白、百、破三联疫苗” 对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人10002000肌注，儿童1000，有效期仅23周,七、预防,关于白喉杆菌下列哪项正确,棒状杆菌属 革兰染色阴性 B片段具有酶活性，抑制细胞蛋白质合成 细菌的侵袭力由噬菌体基因控制 A片段无毒性,A,关于白喉的病原学以下哪项不正确,是由白喉杆菌引起 属棒状杆菌属 可产生内毒素，该毒素是一种毒性很强的蛋白质 革兰染色阳性 外毒素含A、B两个片段,C,关于白喉的流行病学以下哪一项不正确,感染后可产生终身免疫 传染源为病人和带菌者 主要通过飞沫经呼吸道传播 多发6个月以内婴儿 秋末和冬季,D,（多选）白喉的发病机制正确的有,渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞和细菌凝结在一起，形成本病的特征性假膜 感觉神经和运动神经均可受累，但以感觉神经为主 假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展 白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖、产生 外毒素为致病的主要因素,A, C, D, E,以下哪一项不正确,白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖 内毒素为致病的主要因素 A片段可抑制细胞蛋白质合成 白喉毒素可引起全身性病理变化 渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞和细菌凝结在一起，形成本病的特征性假膜,B,白喉最多见的并发症为,神经麻痹 支气管肺炎 中毒性心肌炎 化脓性咽峡炎 化脓性中耳炎,C,（多选） 白喉的临床分型,咽白喉 鼻白喉 喉白喉 其它部位的白喉,A, B, C, D,关于白喉的假膜以下哪项不正确,不易脱落 灰白色 假膜范围越大，中毒症状越重 边界不清楚，表面粗造 强行剥离易出血,D,白