毕业设计-肺部感染患者的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 肺部感染患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010735 班 级： 13级307班 指导老师： 陈淑英 鲁静 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010735性 别女班 级13级307班毕业设计时间2015.9-12月电 话QQ号指导老师陈淑英 鲁静毕业设计题目肺部感染患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度李XX女78退休汉已初中家庭住址北京海淀区西三环中路XX案例陈述主 诉：间断咳嗽伴发热5天。现病史：2015-08-28晚患者受凉后出现咳嗽，少痰，伴发热，体温最高38.4，无寒战、鼻塞、流涕等，间断应用“阿咖片、去痛片”对症退热（具体不详），仍间断存在发热，今晨就诊于我院急诊，完善血常规:白细胞计数8.18109/L、中性粒细胞百分比75.8%，血钾3.15mmol/L，心电图：V2-V6 ST段压低，心脏超声：节段性室壁运动异常，左室收缩功能正常；肺CT：双肺多发间质炎性改变、双侧胸腔少量积液，心内科会诊建议监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图、心脏超声。患者血压偏高210/70mmHg，给予乌拉地尔微量泵入控制血压。现为进一步治疗以“肺部感染”收入我科。自发病以来，患者植物状态，经口饮食，大小便失禁，未留置尿管，大便1次/5-6天，体重变化情况不详。既往史：30余年前诊断“高血压3级 极高危、2型糖尿病”，血压最高210/80mmHg，未监测血压、血糖，近10余年未应用任何降压、降糖药物；曾诊断“冠心病”、“反流性食管炎”、“脑梗死”多次、“脑出血”1次（具体不详），近10余年来长期卧床，植物状态，大小便失禁，未应用任何药物治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；对青霉素过敏，否认食物过敏史；预防接种随社会。 个人史：出生于原籍，无外地久居史；否认疫水接触史，未到过疫区；否认毒物及放射。体 格 检 查体温：36.6 脉搏：60次/分 呼吸：14次/分 血压：165/68mmHg 专科情况：发育正常，营养差，植物状态，平车入病房，查体不配合。全身皮肤粘膜无黄染及出血，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径约3毫米，直接、间接对光反射迟钝。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，鼻腔无分泌物。唇红无紫绀，牙龈无红肿及溢脓。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心浊音界正常，心尖及心前区无异常搏动，无震颤，心率60次/分，律齐，各辨膜区未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹平坦，无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查及异常。脊柱无畸形，棘突及椎旁无压痛。双上肢扬鞭症阳性，双下肢肌张力增高，双下肢肌容量减低，双足挛缩变形。四肢无水肿，未见杵状指、趾、双下肢色素沉着。肱二头肌及肱三头肌腱反射消失。巴彬斯基征及克匿格征阴性。化验及特殊检查 血常规（2015-9-2，我院）：血红蛋白127g/L、白细胞计数8.18109/L、中性粒细胞百分比75.8%。 2015-9-2，我院：血钾3.15mmol/L、肌钙蛋白I：0.129ug/L、BNP 2503pg/mL。 心电图（2015-9-2，我院）：窦性心律，V2-V6 ST段压低。 肺CT（2015-9-2，我院）：双肺多发间质炎性改变；双侧胸腔少量积液。 心脏超声（2015-9-2，我院）：节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻-中度关闭不全。 腹部超声（2015-9-2，我院）：左肾盂旁囊肿，胆囊壁粗糙增厚伴多发息肉，右肾、肝、胰、脾未见明显异常。临 床 诊 断： 1、肺部感染呼吸衰竭 2、高血压3级 极高危 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、2型糖尿病 5、脑梗死后遗症 6、脑出血后遗症 7、低钾血症 8、左肾囊肿 9、胆囊多发息肉 诊 疗 计 划:1.给予急诊科常规护理，予以低盐饮食；2.完善各项入院常规检查，检查脑梗位置情况及程度，肺部感染位置及程度并指定相关护理计划和治疗方案；3.予以抗感染、抗凝血、溶血栓等治疗；4.检测病情变化和各项生命体征。主要健康问题1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.体温过高 4.血压过高5.自身代谢紊乱 6.皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症的危险护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1.气体交换受损一周内患者PaO260mmHg ； PaCO250mmHg 、患者呼吸困难缓解。1. 环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；取身体前倾坐位或半坐卧位，协助患者翻身；2. 病情观察：观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度、全身症状、体征和并发症情况；监测动脉血气分析；3. 用药护理：遵医嘱给予抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和副作用；4. 呼吸吸气阻力器呼吸锻炼，改善呼吸功能；5. 氧疗护理：持续低流量吸氧，每日10-15h，提高血氧分压；6. 饮食护理：指导患者每日摄入足够的热量，进食含维生素、易消化食物，增进食欲。2.清理呼吸道无效1.一周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.一周内呼吸音正常，啰音减少或消失。1.病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量；2.体位与休息：采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；嘱患者多休息；3.饮食护理：给予充足的水分或热量，每日饮水1500ml以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；4.保持呼吸道通畅：通过湿化和雾化疗法稀释痰液，促进痰液的排出；如意识不清，可协助气管内吸痰；必要时经鼻导管吸氧12L/min；5.用药护理：遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法；给予抗生素，痰液稀释剂；6.环境：保持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20，湿度维持在50%60%为宜。3.体温过高23天内患者体温下降至正常1. 观察病情：每4h监测体温和观察生命体征一次；2. 降温：遵医嘱采取物理降温或药物降温；3. 休息和环境：病人卧床休息，提供舒适，洁净的环境，室温为18-20，湿度为50-60%，注意保暖，避免受凉；4. 饮食护理：协助患者进食足够热量、蛋白质和维生素的半流质或流质饮食，多饮水，2L/d以上，如不能进食者予以静脉补液，经胃管给予鼻饲匀浆液或肠内营养液；5. 皮肤护理,口腔护理：保持皮肤的清洁、干燥。做好口腔护理，预防口腔内感染发生；6. 用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，观察疗效和副作用。4.血压过高一周内使患者血压接近或降至正常范围，预防和延缓并发症发生1. 生活护理：生活环境应安静，避免噪音，患者取半卧位，避免活动，注意保暖，避免着凉，保持大小便通畅；2. 有氧治疗：发生心力衰竭时给予吸氧46l/min;发生急性肺水肿可给予20%30%乙醇湿化吸氧68l/min；3. 用药护理：安定情绪遵医嘱给予镇静剂，血压增高时遵医嘱静滴硝普钠治疗；药物一般从小剂量开始，可联合用药，以增强疗效，减少不良反应。5.自身代谢紊乱半个月内患者恢复到理想机体需要量1. 饮食治疗：低糖低脂适当蛋白，高纤维高维生素饮食，严格定时进食，控制饮食总热量，少食多餐，按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考，必要时记录出入量；2. 注意个人卫生，预防感染；3. 严密观察有无饮食减退，恶心呕吐嗜睡，呼吸加快加深，呼吸呈烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒，及时纠正酸中毒；严密观察有无低血糖及高血糖；4. 定期测量体重，定时监测血糖，预防低血压反应，护理人员应熟悉掌握处理低血糖的相应措施，以及向患者家属宣教低血糖的强求措施。6.皮肤完整 性受损危险减轻和治疗1. 舒适体位：身体前倾坐位或半坐卧位，协助患者勤翻身。避免紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感；2. 休息和活动：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，有计划地增加运动量和改变运动方式，如室内走动到室外活动、散步等，提高肺活量，恢复正常活动；卧床患者可让家属或护士做身体按摩，康复治疗师可指导或帮助患者做肢体康复运动，促进肢体血运循环，预防肌肉萎缩和压疮。3. 勤翻身：每个2小时帮助患者翻身，预防压疮；翻身可根据患者情况是否给予叩背，促进排痰。如发现有皮肤完整性受损，可给予相应处理措施（压红或水泡，可给予喷擦塞肤润液体辅料或水凝胶贴服敷料；严重时可进行清创插引流管引流脓液或组织液）。7.潜在并发症的危险预防和避免并发症的出现,将患者生命危险程度降至最低限度1 严密监测生命体征变化，准确记录24h出入量，保持引流管通畅，如不扭曲、折