小儿急救药物13.ppt

ICU中急救药物的应用,复旦大学附属儿科医院 陆铸今 2013.4,,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心跳复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压， 抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC 其他：镇痛，止血，抗凝,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭： 窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿 肺出血，ARDS；呼吸骤停 心力衰竭： 暴发性心肌炎，先天性心脏病 心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU中危重疾病的病因,中枢疾病： 颅高压，脑疝，癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎 脑外伤，颅内出血 中毒及意外： 中毒，过敏，手术麻醉意外 创伤，溺水，触电。,ICU中危重疾病的病因,其他病因： 各种休克 DIC，消化道出血 多脏器功能衰竭（MODS） 严重严重酸中毒，电解质紊乱,重症抢救处理原则,争分夺秒，就地进行 抢救同时，呼叫有关部门支持 抢救重点在于恢复机体有效循环 纠正缺氧和减轻脑缺氧损害 保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道） 抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名 步骤：遵循ABCDEF原则 情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用,急救药物不良反应,肾上腺素：高血压，严重心律失常 异丙肾上腺素：严重心律失常 安定：呼吸抑制，血压下降 吗啡：呼吸抑制，成瘾 肝素：出血加重, HIT 利多卡因：心肌抑制 维库溴铵：呼吸肌抑制 硝酸甘油：低血压,给药时应考虑的因素,（1）药物给药途径 （2）治疗的副作用和并发症 （3）药物种类及剂量的选择 （4）药物的剂量及给药速度 （5）药物的个体差异，特异质,给药方法对疗效的影响,小儿中心静脉,各种给药方法的并发症,中心静脉： 大出血，血栓形成，气栓 深部感染，血管撕裂 周围静脉： 局部刺激（高渗） 组织坏死（药物外漏） 心室内注射： 气胸，心包填塞，冠脉破裂 心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤,药物的选择，剂量及给药速度,药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾） 剂量及给药时间： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1. 机械呼吸辅助用药： 镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定 肌松药：司可林，潘龙，万可松 镇痛药：吗啡，芬太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制 2. 呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 三类药合用镇静疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须监测并确保机械通气状态正常,镇静药物剂量与作用,药 物 浓 度,剂量过大,治疗窗剂量,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压 呼吸抑制,无痛，无焦虑 睡眠正常,自行拔管，矛盾呼吸 焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物,安定(Diazepam) 0.10.3mg/kg,iv. (10mg/次) 速眠安(Dormicum) 0.10.2mg/kg,iv (0.5mg/kg) ,维持 0.20.3mg/kg/hr 氯硝西泮(Clonazepam) 0.040.08mg/kg,iv. q812h (2mg/次) 苯巴比妥(Phenobabital) 首剂1020mg/kg,iv或im; 维持35mg/kg/d 注意点: 呼吸抑制，血压波动,安定 (Diazepam) 药理作用：苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药 临床应用：镇静，抗惊厥，ICU病人治疗性操作镇静 不良反应：嗜睡，呼吸抑制，血压下降 拮抗剂：氟马西尼，咖啡因 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，青光眼，肝衰，严重抑郁 注意点： 可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 剂量个体化明显，应从小剂量开始 推注给药应缓慢,咪唑安定（Midazolam，Domicum） 药理作用：苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药 临床应用：镇静，抗惊厥 麻醉前辅助用药，全麻醉诱导和维持 ICU病人，诊断或治疗性操作时病人镇静 不良反应：嗜睡，昏迷，呼吸抑制，血压下降 拮抗剂： 氟马西尼，咖啡因 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，重症肌无力，严重抑郁 注意点：可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 剂量个体化明显，应从小剂量开始,苯巴比妥 (Phenobabital) 药理作用：巴比妥类中枢镇静催眠药 临床应用：镇静催眠，抗惊厥，治疗性操作时镇静 不良反应：心动过缓, 低血压，昏厥，呼吸抑郁或暂停 拮抗剂：无 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，严重肝肾疾病，卟啉病 注意点： 可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 开始起效较安定慢，但维持时间较长 静推应缓注,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine) 1溶液12mg/kg, iv或im （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecuronium) 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt 阿曲可宁(Atracurium) 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠） 维持0.51mg/kg/hr, ivgtt,氯化琥珀酰胆碱 (Succinylcholine) 药理作用：骨骼肌松弛剂（去极化） 临床用途：全麻辅助用药：全身麻醉时肌肉松弛 气管插管、呼吸机支持辅助用药 不良反应：心动过缓/过速，低/高血压，呼吸抑制， 高血钾，横纹肌溶解 禁忌症：血浆胆碱酯酶异常，广泛失神经，高血钾，青光眼 拮抗剂：依酚氯铵，新斯的明或吡斯的明 注意点：骨折，眼内压升高， 神经肌肉疾病慎用 使用时应确保已给人工通气,维库溴胺 (Vecuronium Bromide) 药理作用：骨骼肌松弛剂（非去极化） 临床用途 全麻辅助用药：气管插管，术中肌松 减轻破伤风患者的肌肉痉挛。 呼吸机支持辅助用药 不良反应 肌肉松弛，肌无力时间延长，多发性神经症和四肢轻瘫 拮抗剂：依酚氯铵，新斯的明或吡斯的明 注意点：严重肝肾功能不全者，脊髓灰质炎患者，脓毒症患者慎用 神经肌肉疾病慎用 使用时应确保已给人工通气,镇痛药物,吗啡(Morphine) 0.050.1mg/kg,iv或im; 维持1040ug/kg/hr 芬太尼(Fentanyl) 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/kg/hr 度冷丁(Meperidine) 1mg/kg, iv或im(100mg); q46h 异丙酚 (propofol) 0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min,吗啡 (Morphine) 药理作用：主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌 抑制呼吸：HR VT 剂量 更明显。故体弱及营养不良者慎用。 镇咳，缩瞳，便秘，体位性低血压，大剂量吗啡能收缩支气管。 临床应用：镇痛镇静，心原性哮喘，急，慢性腹泻 不良反应：眩晕，呕吐，便秘，排尿困难，胆绞痛，呼吸抑制，成瘾。 拮抗剂：纳洛酮 禁忌症：支气管哮喘及肺心病 颅脑损伤所致颅内压增高的患者 肝功能严重减退,芬太尼(Fentanyl) 药理作用：人工合成阿片类镇痛药（类吗啡） 临床应用：手术，创伤引起的中度到重度慢性疼痛 ICU镇静镇痛（操作，有创治疗）及呼吸机镇静 不良反应：同吗啡，有成瘾性。 拮抗剂：纳洛酮 禁忌症：呼吸功能不全伴呼吸不稳定 注意点：慎用： 非机械通气危重病人，血压不稳定 可以静脉维持 重症病例用本药者应予生命监护,阿片类对生理的影响,耐受性 随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果 有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性 依赖性（停药综合征） 突然停药，戒断症状（停药272h） 成瘾性（WHO） 一种生理和心理异常状态 为获得阿片而产生相关冲动和行为 为满足某种心理体验和消除不适 非治疗目的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准 (成人),大量应用阿片类药物 病人花费精力获取药物，不惜犯罪 因用药而放弃社会活动，职业，劳动 非医师指导，非疾病需要而自行用药 用药后疾病加重，有明显心理障碍,丙泊酚（propofol)-异丙酚 药理作用：快速短效静脉麻醉药 临床应用：手术全身麻醉的诱导和维持，复合麻醉 ICU患者的镇静 无痛内窥镜检查 不良反应：低血压，呼吸或循环抑制，癫痫样抽动 禁忌症：低血压或休克 脑循环障碍 注意：体弱及营养不良易产生低血压或呼吸暂停 应准备人工通气设备和急救药物,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒 2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压 3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素(Epinephrine) 0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt 异丙肾上腺素(Isoprenaline) 0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivgtt 米力农(milrinone) 25g/kg, iv; 维持5g/kg/min,ivgtt 地高辛(Digoxin) 饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv 去甲肾上腺素（Norepinephrine) 维持0.050.1ug/kg/min,ivgtt,肾上腺素 (Adrenalin) 药理作用：肾上腺素能受体激动剂。兴奋心脏，收缩血管 临床用途 心脏骤停，症状性心动过缓 休克，各种低血压，难治性休克， 急性过敏：过敏性喉水肿，过敏性休克，哮喘发作 急性低血糖，急性鼻出血 不良反应：心悸，苍白，头晕，心动过速，血压增高 禁忌症：高血压病，甲亢及糖尿病 注意点：用量过大血压骤升，快速心律失常及心室颤动。 不同疾病注意不同给药方式及剂量 不可与碱性药物配伍,异丙肾上腺素 (Isoprenaline) 药理作用：为受体激动剂，对1和2均有较强激动作用，无作用 临床用途： 缓慢型心律失常：心动过缓，房室传导阻滞 急性哮喘发作，哮喘持续状态 心力衰竭，心源性休克，尖端扭转型室速 不良反应：心悸，头晕，心动过速，心律失常 禁忌症：快速心律失常，嗜铬细胞瘤，及甲状腺机能亢进 注意点：小儿心率超过140160次分时，应慎用 治疗应从较小剂量开始，逐步调整至最佳维持剂量,药理作用 选择性抑制磷酸二酯酶，正性肌力，兴奋迷走 临床应用 严重心力衰竭 多巴酚丁胺发生耐受性后的替换治疗 神经源性肺水肿 副作用 用量过大可致低血压和快速性心律失常 注意 梗阻性心肌病，重度瓣膜狭窄者禁用,米力农 (milrinone),去甲肾上腺素 (Norepinephrine) 药理作用：肾上腺素能受体激动剂，收缩血管与升压作用强 临床用途：各种休克，高排低阻型休克 不良反应： 高血压，外漏引起局部组织坏死，急性肾功能衰竭 禁忌症： 严重高血压，无尿 注意点： 静滴时注意防治药液外漏 勿与偏碱性药物配伍,地高辛 (Digoxin) 药理作用：洋地黄类强心药 临床用途：充血性心力衰竭，房颤，室上速 不良反应： 心律失常，AVB，低血压，恶心 禁忌症： 室性快速心律失常，心脏流出道梗阻 注意点： 慎用：低血钾，肾功能不全，心肌病 用药前检查心率，婴幼儿100bpm应停用一次 有心律失常应减量或停用 有效血浓度：12 ng/ml 拮抗剂：地高辛抗体，氯化钾,心血管系统药物,多巴胺(Dopamine) 25ug/kg开始，max 20ug/kg/min,ivgtt 多巴酚丁胺(Dobutamine) 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min 氨茶碱(Aminophylline) 26mg/kg,iv缓注；维持0.51mg/kg/h,ivgtt 阿托品(Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复1次,多巴胺 （Dopamine） 药理作用：肾上腺素能受体激动剂，正性肌力及血管收缩剂 适应症 充血性心力衰竭，休克综合症 也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。 不良反应 心律失常（大剂量），全身软弱无力， 长期应用可导致局部坏死 注意点 使用剂量有大中小之分，大剂量呈作用 下列情况应慎用：嗜铬细胞瘤，闭塞性血管病，高血压，心动过速 在滴注本品时须进行血压，心排血量，心电图及尿量的监测,多巴胺 （Dopamine）,小剂量（0.5-5ug/kg/min） 主要作用于多巴胺受体 使肾及肠系膜血管扩张，尿量增加 中等剂量（5-10ug/kg/min） 能直接激动1受体及促使去甲肾上腺素释放 心正性肌力作用，心排血量增加，收缩压升高 大剂量（ 10ug/kg/min） 激动受体，导致周围血管阻力增加 肾血管收缩，尿量减少 心排血量及周围血管阻力增加，致使血压增高,多巴酚丁胺（Dobutamine ） 药理作用：肾上腺素能B受体激动剂，正性肌力药 临床用途： 急性心力衰竭，难治性心力衰竭 心脏外科术后低排血量综合症短期支持治疗 不良反应 心率加快，血压升高，心律失常（大剂量可诱发室速，猝死） 禁忌症 梗阻性肥厚型心肌病患者不宜使用。 注意点 慎用：房颤，室性心律失常，心肌梗死，高血压，低血容量 B-肾上腺素受体阻断药治疗者 房颤者若需用本药，应先给予洋地黄制剂,氨茶碱 (Aminophylline) 药理作用：磷酸酯酶抑制剂，中枢兴奋 临床用途： 急性哮喘发作，喘息性支气管炎 支气管肺发育不良 不良反应 躁动，快速心律失常，惊厥 禁忌症 惊厥，心动过速 注意点 慎用：高血压，心脏病，肝损，糖尿病 有效药物血浓度（给药后2h）：1020 ug/ml,阿托品 (Atropine) 药理作用：胆碱能M受体拮抗剂 临床用途： 有机磷中毒，心动过缓 缓解平滑肌痉挛：痉挛性腹痛，胆绞痛，肾绞痛 手术前用药：减少分泌 不良反应 心率加快，倦怠，血压改变，尿潴留 禁忌症 青光眼，尿潴留 注意点 慎用：心动过速，发热，心脏病，炎症性肠病,心血管系统药物,胺碘酮 (Amiodarone) 5 mg/kg,iv缓注; 维持515g/kg/min,ivgtt 利多卡因(Lidocaine) 0.52mg/kg,iv; 维持1050ug/kg/min 腺苷(Adenosine) 0.05mg/kg,快速iv; 2min重复, 递增0.05mg/kg/次 苯妥因钠(Phenytion) 35mg/kg,iv缓注; 维持2mg/kg,iv,q812h； 心得安(Propranolol) 0.010.02mg/kg,iv缓注,胺碘酮（Amiodarone）可达隆 药理作用：III类抗心律失常药 临床用途： 严重快速室性心律失常 严重快速室上性心律失常，房扑，房颤，预激综合症 利多卡因治疗无效的室速 不良反应：QT延长，心动过缓 禁忌症 或房室传导阻滞，束支传导阻滞，病窦综合征 心动过缓，扩张性心肌病，心力衰竭，低血压，心源性休克 注意点 慎用：窦缓，QT延长综合症。低血压， 充血性心力衰竭，肺功能不全,利多卡因(Lidocaine) 药理作用：Ib类抗心律失常药 临床用途： 严重快速室性心律失常 局部麻醉 不良反应：室上性心动过速，各种心脏传导阻滞 禁忌症 室上性心动过速，各种心脏传导阻滞，病窦综合征 休克，心源性休克 注意点 慎用：低血压，充血性心力衰竭，肺功能不全 生命支持中利多卡因已不作为室速处理的首选药物,腺苷(Adenosine) 药理作用：腺苷类抗心律失常药 临床用途： 阵发性室上性心动过速 不良反应：潮红，心悸，心动过缓，低血压，心电图节律改变 禁忌症 II或III度房室传导阻滞, 病窦综合征 (除非心脏起搏器)、哮喘 注意点 慎用：心脏移植、房颤或房扑患者慎用 静推速度应快，过慢可影响药物作用效果 注射室应配备急救设施，给药应在EKG监视下进行,心血管系统药物,硝酸甘油(nitroglycerin) 0.52g/kg/min,ivgtt 硝普钠(Nitroprusside) 0.55ug/kg/min,ivgtt (避光) 尼莫地平(Nimodipine) 1025g/kg/hr, ivgtt, 从小剂量开始 氯化钙(Calcium Chloride) 25mg/kg,iv缓注(0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq) 葡萄糖酸钙(Calcium Gluconate) 60mg/kg,iv 缓注(1g); (1g = Ca2+ 90mg或4.5 mEq),硝酸甘油（Nitroglycerin） 药理作用：硝基类扩血管药 临床用途：充血性心力衰竭，高血压，心绞痛/心肌梗死 不良反应：低血压，心动过速，心动过缓，传导阻滞，心悸，脸红及出汗 禁忌症： 急性循环衰竭， 急性低血压 梗阻性肥厚型心肌病，缩窄性心包炎，心包填塞 青光眼，颅内压增高 注意点： 慎用：低收缩压，主动脉或房室瓣狭窄，肾功能不全者 静脉给药时须避光,硝普钠：（Nitroprusside） 药理作用：硝基类扩血管药 临床用途：恶性高血压，高血压危象，高血压脑病，嗜铬细胞瘤 麻醉期间控制性降压 急性心梗伴心力衰竭 不良反应：低血压 禁忌症：代偿性高血压 先天性视神经萎缩 注意点： 使用时应血压监护 滴速达10ug/kg/min无效应考虑停药 静脉给药时须避光,尼莫地平 (Nimodipine) 药理作用：钙通道阻滞剂，扩血管药 临床用途： 蛛网膜下腔出血引起的脑梗 脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤 不良反应：恶心，头痛，血压下降，潮红、心率减慢或加快 禁忌症：脑水肿和颅内压明显升高 注意点： 使用时应避光 慎用 ：氟西汀、去甲替林、叠氮胸苷、-甲基多巴、 受体拮抗剂、西咪替丁、抗癫痫药、利福平,其他急救药物,1. 抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定 2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙 3. 麻醉剂：氯胺酮 4. 解毒剂：纳洛酮, 解磷定, 乙酰胺, 阿托品 5. 脱水剂：甘露醇，速尿 6. 降压药：硝普钠，二氮嗪 7. 漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素 8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素,其他急救药物,地塞米松(Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持1mg/kg/d; (喉水肿0.2mg/kg/d) 甲基强的松龙(Methylprednisolone) 1030mg/kg,ivgtt,qd35d, 维持1mg/kg/d 氯胺酮(Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持12mg/kg/h 纳洛酮(Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至10mg/次 丙戊酸钠 (Valproate) 1530mg/kg, 维持1mg/kg/hr, ivgtt,其他急救药物,甘露醇 (Mannitol) 0.252 g/kg,iv; q68h 二氮嗪 (Diazoxide) 25 mg/kg,iv; 必要时维持 25 mg/kg,ivgtt (6h) 肝素 (Heparin) DIC: 1015u/kg, H, q68h. 抗凝：20100u/kg,iv, 维持 515 u/kg/hr 达肝素钠 (Dalteparin) 抗凝：3040 u/kg,iv，维持 10-15 u/kg/hr 生长抑素 (Somatostatin) 58g/kg,iv缓注; 维持510g/kg/hr, ivgtt 鱼精蛋白 (Protamime) 1mg/kg,iv (1mg vs肝素100u),地塞米松(Dexamethasone) 药理作用：甾体类糖皮质激素 临床用途 多种过敏性急症：过敏性休克，哮喘发作，急性喉水肿 重症感染：感染性休克，重症病毒感染，重症支原体感染 颅内高压症：颅内感染，急性脑水肿 停呼吸机拔气管插管预防喉水肿 不良反应: 消化道出血，柯兴氏综合征，免疫下降，电解质紊乱 高血压，骨质疏松 禁忌症：不易控制的感染(真菌，单疱病毒，结核) 注意点：慎用：糖尿病，癫痫，溃疡病，肝病 注意不同病症使用的剂量及疗程不同 重症病例可同时加用洛赛克或西咪替丁预防消化道出血,丙戊酸钠 (Valproate) 药理作用：抗癫痫和抗惊厥药 临床用途 各种类型癫痫 癫痫持续状态 不良反应: 胃肠道反应、血象异常、震颤、 禁忌症：急、慢性肝炎，有尿素循环障碍疾病 注意点：癫痫持续状态给静脉维持用药 慎与抗抑郁药（丙咪嗪）、安定药（吩噻嗪和苯丁酮类）、 碳青霉烯类、苯二氮卓类、巴比妥类、尼莫地平合用,甘露醇 (Mannitol) 药理作用：渗透性利尿剂 临床用途： 急性颅内压增高 脑炎，脑水肿，脑外伤 不良反应: 口渴，脱水，电解质紊乱，血尿 禁忌症：心力衰竭，肺水肿，无尿，休克 注意点： 慎用：颅内活动性出血，肾功能不全 小剂量： 0.150.25g/kg/次，适用于轻症颅高压 颅高压联合治疗：甘油果糖，速尿，皮质激素，白蛋白,生长抑素（Somatostatin） 施他宁 药理作用：肽类血管收缩药 临床用途 急性食管静脉曲张出血，急性消化道出血。 急性胰腺炎及胰腺手术后并发症的防治。 胰，胆和肠瘘，糖尿病酮症，肢端肥大症的辅助治疗 不良反应: 头痛，眩晕，面部潮红， 早搏，血压和HR短暂升高，糖耐量异常 注意点：