机械通气在心功能不全治疗中的应用.ppt

机械通气在心功能不全患者中的应用,.,美国6个州共6,469,674名住院患者 180,326 (2.8%)接受机械通气 AMI 1.7% 心脏功能不全 18.4%,.,机械通气是心脏病患者常用的治疗手段,全球20个国家361个ICU中15,757名患者 5,183 (33%)接受机械通气 急性呼衰 68.8% 原因 术后 20.8% 肺炎 13.9% 充血性心衰 10.4% 全身性感染 8.8% 创伤 7.9%,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, et al. The epidemiology of mechanical ventilation in the United States. Crit Care Med 2010; 38: 1947-1953 Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. A 28-day international study. JAMA 2002; 287: 345-355,传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，常在严重低氧血症时“被动”应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。 近年来，随着呼吸与循环基础、临床研究的不断深入，机械通气已成为治疗心功能不全的重要手段。,机械通气与心功能不全的矛盾与统一,Company Logo,呼吸胸内压的变化对静脉回流 和心功能的影响,RH 和胸腔内大静脉受Ppl影响，并随呼吸周期变化，吸气时膈肌下降 IAP 呼气时IAP正常（接近大气压），外周静脉压不受呼吸周期影响，全身性静脉回流 (broken arrow)取决于驱动压（胸腔外大静脉EGV压-RAP），自主吸气时Ppl (RAP) ，IAP(EGV) ,Company Logo,跨壁压（Ptm） 舱或血管内外压力差= 血管内收缩压 Ppl 非胸腔内血管 外压=大气压（传感器的零点） 胸腔内血管 被胸膜腔内压包围 胸膜腔内压随通气周期变化 Ppl RV前负荷 自主呼吸或负压呼吸时Ppl 和血管内主动脉压力均下降 Ppl下降幅度大于主动脉压力下降幅度 Ptm实际增加LV后负荷、SV ,PreloadTransmural pressure,Company Logo,1. CPE与胸腔负压：,心源性肺水肿（CPE）的病理生理,Company Logo,.,AHF发生呼吸衰竭的机制,急性心源性肺水肿,急性心力衰竭,弥散，V/Q失调,顺应性下降,换气功能障碍,通气功能障碍,. 胸腔负压与左心功能：心室后负荷增加,心源性肺水肿（CPE）的病理生理,心室后负荷与室壁张力正相关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl：胸腔内压,Company Logo,胸腔负压与左心功能：前负荷基本不变,心源性肺水肿（CPE）的病理生理,腔静脉的回流： 取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度 胸腔负压增加 中心静脉压下降，胸腔负压和腹腔正压 静脉“限流 ” 前负荷基本不变,Company Logo,正压通气治疗AHF的机制 改善氧合、通气,改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗,Company Logo,正压通气治疗AHF的机制 降低前负荷,Company Logo,.,机械通气治疗的机制,机械通气吸气时,胸腔内正压,回心血量减少 前负荷降低,左心室受压迫 后负荷降低,胸内压,回心血量,心脏摆动,左室充盈压 舒张末内径,左室收缩力 心搏量增加,氧合改善,呼吸功,呼吸肌供血,重要脏器灌注增加如：肾脏、冠脉,正压通气,机械通气治疗的机制,Company Logo,.,以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略 Disease-Oriented Ventilation Strategies,医生或呼吸治疗师应根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！ 盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!,机械通气的概念,有创通气及无创通气均为正压通气？,Company Logo,重要呼吸参数,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,Company Logo,无创正压通气,无创负压通气,无创通气的种类,Company Logo,The review of Cochrane 2013 says that the main effect of NIMV is to prevent alveolar collapse, redistributing intra-alveolar fluid, thus improving pulmonary compliance and reducing the pressure deflection to improve ventilation work. Therefore, to prevent alveolar collapse by using positive end-expiratory pressure, also reduces preload and afterload, thereby improving ventricular function.,.,Open Respir Med J. 2015; 9: 97103.,无创通气的疗效,优点 改善缺氧和心功能 避免有创通气 有创通气的序贯治疗手段 缺点 疗效不确切 气道安全不保证 分泌物引流不畅 依从性差 不能用吗啡,Company Logo,无创通气的疗效,及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会（2-4小时）。 急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行CPAP和NIPPV的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。 但就CPAP和NIPPV比较而言插管率和死亡率无显著差异，NIPPV的依从性较好，应用较广，但容易漏气，有研究显示NIPPV心肌梗塞发生率较高。但二者总体疗效无差异。,Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med.2008;359:142151.,Company Logo,无创通气与心源性肺水肿的研究,JAMA. 2005;294:3124-3130,Company Logo,检索559篇文献，入选15篇 随机对照研究（RCT） CPAP与常规治疗比较 BiPAP与常规治疗比较 CPAP与BiPAP比较,CPAP常用10 cmH2O IPAP常用 15 cm H2O EPAP常用 5 cm H2O,压力水平,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,.,.,结果（2） NIPPV组与对照组插管率比较,.,2008;359:142-51.,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,.,.,AllAJRCCMIssuesVol. 168,No. 12 |Dec 15, 2003.,共1069例患者入选 标准氧气治疗组367例 CPAP组346例 BiPAP组 356例,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,3组间7天病死率及气管插管率无差别 无创通气（CPAP, BiPAP）与单纯氧疗比 可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标 未见与无创通气治疗相关的并发症,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,Company Logo,有创通气的治疗,Company Logo,总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETI,.,Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review.Chest.1998;114:11851192,欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。 监测指标：SpO2 55 mmHg) and pH 7.25 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭,进行有创机械通气的临床指征,Company Logo,控制通气吸气段 Ppl 静脉回心梯度 RV充盈和CO BP 肺充气 肺静脉排空 LV充盈增加LV CO Ppl LV后负荷 控制通气呼气段 BP SV,Respiratory variations in arterial pressure and stroke volume,Company Logo,目标：SpO295-98；PO260 mm Hg以上；PCO2 50 mm Hg以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。 模式：尽可能自主呼吸模式为主（如SIMV+PSV），延长呼气时间。 潮气量：小潮气量（6ml/kg左右） 吸氧浓度：尽可能在50%以下 PEEP:5cmH2O左右,有创通气模式和参数选择的依据,Company Logo,有创通气的疗效,优点 改善缺氧和心功能，疗效确切 保证气道安全 通过镇静来提高依从性 可以用吗啡 缺点 费用高 呼吸机相关性肺炎及其他肺损害 呼吸机依赖,Company Logo,问题： 限水（一般2000ml以上） 热量不足（一般40kcal以上） 后果：脱机困难 建议： 以肠内营养为主 选择高热量、呼吸商低的营养来源 密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等,机械通气过程中的营养支持问题,Company Logo,Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats. Our data advocates the use of low tidal volumes, not only to avoid VILI, but to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as well.,.,潮气量的设定,BMC Anesthesiol. 2015; 15: 140,小潮气量和可容许性高碳酸血症的概念 小潮气量通气的优点 1.防止呼吸机相关性肺损伤 2.防止因肺部过度膨胀影响心脏的舒张功能 小潮气量通气的缺点 易导致肺泡委陷，需联合PEEP应用 通常的建议: 5-8ml/kg,.,保护性肺通气策略,Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats. Our data advocates the use of low tidal volumes, not only to avoid VILI, but to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as well.,.,BMC Anesthesiol. 2015; 15: 140,PEEP常常用来提高氧合，但会对RV有不良影响 高PEEP对血流动力学影响的程度与以下心肺因素有关： 通气量（Volume status） 心室功能（Ventricular dysfunction） 肺血管阻力（PVR） 肺顺应性（Lung compliance） 在ARDS时，肺顺应性降低，即使PEEP高达25 cm H2O, 右室射血也可能表现为正常。 但是高PEEP时常见CO和SV下降,PEEP对RV的影响,Company Logo,静脉回流减少 是最重要机制 可以通过扩容以升高RV前负荷来克服，扩容也有助于克服PVR增高 RV后负荷升高 高Paw引起的PVR增高 LV顺应性下降 左右心室相互左右所致 心室收缩力减退 可能并存冠脉缺血 PEEP也可能导致LV收缩力下降,机理所在,Company Logo,In systole（收缩期）, PEEP 减少静脉回流 降低左右心室前负荷 改善负荷过重时的心室机械性能 In Diastole（舒张期）, PEEP 增加心包压力 可能损害舒张功能 降低跨壁压力 降低后负荷,PEEP在心功能不全时，对心室的影响有所不同,So PEEP 对改善收缩功能受损有益处 降低前后负荷 对舒张功能受损可产生负面影响 限制静脉回流 降低LV EDV 使心室灌注更差，CO进一步下降.,Company Logo,.,专家谨慎的建议：,Heart. 2013 Dec; 99(24): 18121817.,许多研究表明IAP在大部分危重病人中会增加。如果IAP低于12mmHg，胸壁弹性可能在正常的限度内。如果IAP大于12 mmHg， 30%到70%气道压可能会透过胸壁丧失，所以说当IAP高于12mmHg时能显著影响胸壁的弹性。因此，当患者IAP高于12mmHg时，应用PEEP可能会对血流动力学产生有害的影响，即腹腔高压综合征（IAH），当IAP12mmHg ,即间隔室综合征（ACS）。,.,关注腹腔内压（IAP）,.,机械通气致腹压增高的独立因素,Ann Intensive Care. 2012; 2(Suppl 1): S22.,机械通气致腹压增高的独立因素,Ann Intensive Care. 2012; 2(Suppl 1): S22.,Company Logo,.,.,.,NPPV禁忌证/相对禁忌证,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 老年/一般情况差 误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻,Company Logo,(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段； (2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150200 mm Hg，此时PEEP为5-8 cm H20； (3)动脉血气分析pH值高于725； (4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性药物维持的低血压； (5)足够的自主呼吸能力和排痰能力,撤机时机的选择,Company Logo,血气分析（ABG）结果： FiO20.3, PaO260mmHg, PaO2/FiO2150mmHg, PaCO245mmHg(不存在COPD), PH7.35(不存在代 谢性酸碱平衡紊乱）。 通气指标： MV 10L/min , RR25次/分，VT5ml/kg体重或浅快呼吸指数（f/ VT )85次/分/升。,撤机标准,Company Logo,一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼吸试验(SBT) 。 SBT的方法：采用T管进行CPAP或者带着T管进行低水平的压力支持(58 cm H2O)通气30 min。 试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：如出现心动过速，呼吸急促35次/min，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度90)和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于105 Lmin) 就认为患者SBT失败。 此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行SBT的再评估。,撤机步骤,Company Logo,The RSBI and maximal inspiratory pressure (MIP) have historically been recommended by theAmerican Thoracic Society/European Respiratory Societyand are among the most widely used predictors of weaning outcome in clinical practice.,.,Leonardo C,at,al.The rapid shallow breathing index as a predictor of successful mechanical ventilation weaning: clinical utility when calculated from ventilator data.J Bras Pneumol. 2015 Nov-Dec; 41(6): 530535 Boles JM, at,al. Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29(5):10331056.,（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机； （2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平； （3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持；,撤机时涉及的几个问题（1）,Compan