肺血栓性疾病.ppt

血栓性疾病的诊断和治疗,基本概念,下肢深静脉血栓（DVT）：指血液在深静脉系统内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，血栓形成以下肢多见。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,历史回顾,1985年德国病理学家Rudolph Virchow首次提出静脉血栓形成的三大机制：血液瘀滞、血液高凝和血管壁损伤；治疗上，血栓切除或者静脉结扎； 1937年，Crafoord 首次报道肝素可预防VTE； 1938年Murray报道肝素用于治疗PTE； 1973年和1974年尿激酶和链激酶为PTE的治疗提供了更多的选择； 20世纪60年代，血管造影、肺核素通气/灌注显像及超声影像等的应用提高了VTE的检出率和确诊率； 近20年来，MRI和螺旋CT血管造影及血清标志物的检查的出现为VTE的诊断水平出现了革命性的改变。,流行病学 发病率与患病率(1/2),国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0和0.50； 美国VTE每年650 000-700 000例； 法国VTE每年100 000例； 英格兰和威尔士VTE每年约65 000例； 意大利VTE每年不少于60000例； VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。,流行病学 发病率与患病率(2/2),国内资料： 75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6和9.6，另一组报道深静脉炎高达19.6； 连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0； 242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位； 1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；,流行病学 病死率(1/2),国外资料： 美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞； 急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡； 未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%； 右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%； 300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；,流行病学 病死率(2/2),国内资料： 北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%；,流行病学 死因,静脉血栓栓塞症的易患因素,原发性 血管壁的改变 Kasabach-Merrirt综合征 半胱氨酸尿症、高半胱氨酸血症 血管壁纤溶酶原激活剂（r-PA)释放障碍 血液性质的改变 抗凝因子缺乏 抗凝血酶III缺乏症、蛋白-C缺乏症 蛋白S缺乏症、抗活性蛋白C症 纤溶功能低下 低纤溶酶原血症、异常纤溶酶原血症、t-PA抑制剂增多症 纤溶蛋白原血症 异常纤溶蛋白原血症 血流不畅 镰形细胞贫血,继发性 血管壁的改变 静脉炎 、 血管炎 大动脉炎综合征、胶原病等 盆腔手术 外伤 糖尿病、应用抗癌药物 血管造影 血液性质的改变 肾病综合征、 妊娠 血小板增多症、 红细胞增多症 荷癌状态、脾切除术后 口服避孕药 雌激素替代治疗 抗磷脂抗体综合征 血流不畅 长期卧床、肥胖 长时间坐位、静脉曲张 医源性 心导管检查、中心静脉营养 起搏器、血透动静脉管、脑室心房引流管,静脉血栓栓塞易患因素分级,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 ,下肢深静脉血栓的辅助检查,（1）加压超声成像：为无创检查，筛查的首选手段；可发现85%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉内无血流信号为下肢深静脉血栓的特定征象和诊断依据； （2）血浆D二聚体测定：急性下肢深静脉血栓或肺血栓栓塞时D二聚体500ug/L，故可作为排除诊断； (3)放射性核素血管扫描检查：无创检查，准确性达80-90%，适用于造影剂过敏者；,下肢深静脉血栓的辅助检查,（4）SCT静脉造影：在行CT肺血管造影的同时使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影； （5）静脉造影：金标准 (6)阻抗体积描记测定：在大腿处放一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放下，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。 （7）磁共振静脉造影:无创检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。,下肢深静脉血栓诊断步骤,腿部症状和临床可疑下肢静脉血栓,首诊临床预评分,非下肢深静脉血栓,D-二聚体,阴性,排除下肢深静脉血栓,阳性或未查,下肢超声检查,阴性,阳性,排除,确诊,疑似下肢深静脉血栓,下肢超声检查,阴性,阳性,D-二聚体,阴性,阳性,排除,随访或静脉造影,确诊,治疗,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年ESC新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标,早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2008年ESC急性肺栓塞危险分层,2008年ESC急性肺栓塞危险分层,病理生理,临床表现 常见症状,1呼吸困难，约占84%90%； 2胸痛，约占70%； 3惊恐，约为55%； 4咳嗽，约占37%； 5咯血，约占30%； 6晕厥，约占13%； 7喘息，约9%； 8腹痛； 值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征（PI）: 呼吸困难 +胸痛+咯血的患者不足1/3,临床表现 体格检查(1/2),一般检查 低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上； 呼吸频率增快占70%，20次/分即有诊断意义，最高可达4050次/分； 窦性心动过速占44% ； 紫绀占19%； 多汗占11%； 低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。,临床表现 体格检查(2/2),心脏血管系统体征： 急、慢性肺动脉高压表现； 右心功能不全表现； 心律失常； 心音改变； 心脏杂音；,实验室检查 （1)常规检查 动脉血气,PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常; 低碳酸血症占93%; 12-23%既往无心肺疾病的患者动脉血氧分压80-100%,实验室检查 （1）常规检查 心电图,右室扩张引起的位置变化： 电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位 -S1加深 -Q和T倒置 -RaVR增加 -、aVF肺型P波 右心劳损 -SI加深 -Q和T倒置 -TV1-4倒置 右束支传导阻滞 T波倒置有助于确定病变程度，特异性为68%,实验室检查 （1）常规检查 X线胸部平片,肺动脉增宽； 区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增强； 肺浸润或肺梗死阴影； 肺容积缩小； 奇静脉和上腔静脉影增宽； 胸腔积液； 肺动脉高压； 右心室扩大； 完全“正常”；,实验室检查 （2）生物标志物检查 D-二聚体,血浆D二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90以上，但属非特异性； D二聚体含量升高： 术后至少一周； 心肌梗死； 脓毒病； 几乎所有的其他全身疾病 肺栓塞 小于500g/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。,实验室检查 （2）生物标志物检查 心肌肌钙蛋白I和T,心肌肌钙蛋白I和T的升高意味着右室扩张、微小梗死灶形成和心肌损伤， 肌钙蛋白T阈值为0.09ug/L，特异性为92%，预测院内病死率敏感性为80%,实验室检查 （2）生物标志物检查 脑钠肽,脑钠肽多用于慢性心衰和急性冠脉综合征 阈值为500ng/L，判断肺栓的特异性为57%，预后不良的敏感性为95%,实验室检查 （3）通气/血流扫描,肺通气/灌注显像的常见结果： 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)； 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。,实验室检查 （4）肺动脉造影,有价值的征象： 肺动脉内充盈缺损； 肺动脉分支完全阻塞(截断现象)； 肺野无血流灌注； 肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%0.5%。,实验室检查 （5）CT血管造影,常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查： 其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征； 间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion) 肺梗死灶及胸膜改变等。,实验室检查 （6）超声心动图,经胸多普勒超声心动图 经食管多普勒超声心动图 显示肺栓塞直接征象 显示肺栓塞间接征象,肺血栓栓塞的诊断步骤,疑似肺血栓栓塞症,胸片、心电图、血气分析,D-二聚体,阴性,阳性,住院患者或为高度可疑的患者,阴性,阳性,排除,Wells评分,低度或中度可疑的门诊病人,排除肺血栓栓塞症,CT肺动脉造影,治疗,诊断,（一）一般治疗：监护；绝对卧床；镇痛 （用吗啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1、供氧：面罩或气管插管给氧，若用机 械通气，建议用低潮气量（7mL/Kg） 2、补液：主张低液体负荷。 3、升压药：低血压或休克者可静脉滴注 多巴胺、阿拉明，收缩压应在90mmHg 以上。,急性肺栓塞的治疗,急性肺栓塞的治疗-溶栓治疗(2008ESC),心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 50mg或100mg静点2小时 溶栓时勿同时应用普通肝素； 2-4小时测定一次PT或APTT，低于正常值2倍时，用普通肝素抗凝,急性肺栓塞溶栓治疗适应症和禁忌证,适应症 大面积肺栓（休克） 次大面积肺栓（血压正 常右室功能减退） 绝对禁忌症 活动性出血； 近期（14天内）自发性 颅内出血,相对禁忌证 两周内的大手术、分娩 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神外或眼科手术 难治性高血压(收缩压180 舒张压110 mmHg) 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100*109/L 妊娠；细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病,急性肺栓塞的治疗-抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据APTT调整普通肝素用量方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,根据APTT调整普通肝素用量方案,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。 对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,应用华法治疗的注意事项,对华法林代谢有影响的药物和食物： （1）使华法林抗凝作用增强的药物：乙酰水杨酸、西