医学信息学论文推进信息化建设提高管理质量保障患者安全于东祥.pdf

1 推进信息化建设，提高管理质量，保障患者安全 -服务医改、医疗、医保 天津市宁河县医院 于东祥 2013-6-8 中国 郑州 2013中华医院信息网络大会 2 医 院 简 介 1950年6月10日建院； 1995年通过二级甲等医院评审； 2009年8月29日被评为全国百姓放心示范医院 2011年10月26日，被评为全国百姓放心示范“百佳医院”。 2011年11月卫生部抗菌药物专项检查二级医院全国第一 2012年1月26日通过了美国JCI评审委员会的认证 2012年5月上海会议公布电子病历已达到部颁四级标准 2012年7月4日卫生部“癌痛规范化治疗”示范病房 2012年9月28日 中国医药信息学会 中国电子学会医药信息学分会 信息化建设先进 单位 2013年6月8日郑州会议已公布我院电子病例达到5级标准 2013中华医院信息网络大会 3 宁河县 面积：1031平方公里 人口：38万 面积：1031平方公里 人口：38万 汉沽管理区 面积：150平方公里 人口：4.8万 面积：150平方公里 人口：4.8万 芦台经济技术开发区 面积：133平方公里 人口：4.1万 面积：133平方公里 人口：4.1万 合计服务 面积1314平方公里 人口46.9万 面积1314平方公里 人口46.9万 医疗服务服务区域 2013中华医院信息网络大会 4 对医院信息化建设的认识 信息化建设是国家医改政策的四梁八柱之一，没有较完善的信息化系统，就无法实现卫生 行政部门所要求的数据的提取、传送和评价。 国家现行的医院评审标准，包括了，国家患者安全目标和整个医院行政与医疗精细化管理 的标准和持续质量改进的评审细则；医院与医疗的管理模式发生了根本性变化，没有相应的信 息化手段作支撑，医院管理者和医务人员都难以按要求完成日常工作。 国家想用有限的医保资金解决人民群众的看病就医问题，试图通过规范医务人员的诊疗行 为（临床路径，基本药物的临床应用，抗菌药物的临床应用、 DRGs 等等）来达到这个目的 。如果没有较完善的信息化管理平台就无法评价医院和医生的管理效率。 大多中小医院没有足够的资金用于信息化建设，如何用较少的资金达到较好的效果，使医 院信息化功能既能服务医改、医疗和医保，又能达到精细化管理的目的，通过信息化手段准确 的收集日常管理数据，实现医院文件管理的电子化并在医院评审时能够提供电子化佐证，现将 我院已经实现的信息化功能从五个方面扼要介绍如下： 2013中华医院信息网络大会 5 汇 报 提 纲 一、提高医保工作水平 二、信息系统自动生成监控指标 三、优化医疗流程，保证医疗安全 四、提高医疗服务质量 五、医院文件与评审条纹的电子化管理 2013中华医院信息网络大会 6 一、提高医保工作水平 1.避免拒付：我院于2012年10月率先试用了天津市门诊医保共 享平台，使门诊医师给患者开药时能够查看到患者在全市的就医 情况和用药情况以免重复开药产生的医保拒付。通过医保平台医 生也可以查看自己每天的工作量，次均费用，拒付信息，避免超 标。 2.接受每日监管：我院是天津市医保中心住院医嘱数据每日上 传的试点医院，于2013年1月开始每日18点将患者的住院首页， 每日医嘱和医保特殊情况说明等资料上传到医保中心,能够主动接 受天津医保中心的监管。 3.自我监控：我院自主开发了医保智能监测系统，对医生所开 据的医嘱自动监控，事先提醒，避免药品、医材和检查的拒付。 2013中华医院信息网络大会 7 门 诊 医 保 共 享 平 台 可查询患者在本院或本市各医院历次就诊详细信息 2013中华医院信息网络大会 8 可查询本院医师在医保中心的数据 调阅 医 师 门 诊 为 患 者 所 开 药 品 的 日 均 费 用 2013中华医院信息网络大会 9 通过信息交换平台技术实现了与天津医 保中心、市卫生局信息中心的住院数据 每日上传功能和所有接口的数据交换 2013中华医院信息网络大会 10 医院制定了医师开药和检查的限制条件 医保知识库门诊医嘱智能提醒医保知识库门诊医嘱智能提醒 2013中华医院信息网络大会 11 提示门诊医生某患者15天内在多所医院多次挂 号，注意医保共享平台用药信息避免重复开药 医保知识库门诊医嘱智能提醒医保知识库门诊医嘱智能提醒 2013中华医院信息网络大会 12 在患者出院时提示医生填好首页医保特殊说明 。 2013中华医院信息网络大会 13 提醒医师用药不当会发生拒付 2013中华医院信息网络大会 14 二、信息系统自动生成监控指标 1.院感监控指标 2.抗菌药物临床使用指标 3.重点疾病监控指标 4.一般疾病质量控制指标 5.重点手术质量控制指标 6.一般疾病质量控制指标 7.临床路径质量指标 2013中华医院信息网络大会 15 1.院感监控（信息预警）指标 术后住院日术后住院日 7天，体温天，体温 38,肝功能异常肝功能异常,便常 规异常 便常 规异常,应用抗菌药物应用抗菌药物3天。天。 2013中华医院信息网络大会 16 院感监控（信息预警）指标 显示所有病区 当天院感监测 项目信息、监 测标本信息、 手术台次信息 等 显示所有病区 当天院感监测 项目信息、监 测标本信息、 手术台次信息 等 以图例直观显示各 种指标 直观显示病区各种监测 指标分布情况 直观显示病区各种监测 指标分布情况 2013中华医院信息网络大会 17 院感监控(诊断及干预）闭环管理 院感科通过综合分析与判断，确 认该患者为院内感染后，点击“ 院感科通过综合分析与判断，确 认该患者为院内感染后，点击“ 确认感染”按钮，弹出“确认院确认感染”按钮，弹出“确认院 感项目录入”对话框。感项目录入”对话框。 填写“感染部位”、“感染诊断”、“感染 来源”、“感染描述”等项目后。进行“干 预措施”的选择（干预措施的录入我们采用 点选式的结构化录入，便于日后对干预措施 的效果评价）。 “感染部位”、“感染诊断”、“感染 来源”、“感染描述”等项目后。进行“干 预措施”的选择（干预措施的录入我们采用 点选式的结构化录入，便于日后对干预措施 的效果评价）。 填写完成后，点击“保存”，临床科室可以 浏览，用于指导临床，临床科室也可以填写 填写完成后，点击“保存”，临床科室可以 浏览，用于指导临床，临床科室也可以填写 反馈结果等，形成了预警反馈结果等，形成了预警干预干预结果反结果反 馈的闭环流程。 馈的闭环流程。 2013中华医院信息网络大会 18 院感监控（可深度追踪各种信息） 显示患者全部手术信息、 体征信息、电子病历信息 、医嘱信息、检验信息等 显示微生物检 验结果信息（ 菌种和药敏结 果） 2013中华医院信息网络大会 19 抗菌药物使用监控（自动生成） 2013中华医院信息网络大会 20 2.重点疾病指标监控 （总例数、死亡率、再住院率、平均费用） 2013中华医院信息网络大会 21 一般疾病监控指标 （总例数、死亡率、再住院率、平均费用） 2013中华医院信息网络大会 22 一般手术监控指标（例数、手术死亡率， 非预期再手术例数、平均手术费用） 2013中华医院信息网络大会 23 临床路径指标监控 2013中华医院信息网络大会 24 三、优化医疗流程，保证医疗安全 1.用药安全 2.输血安全 3.手术安全 4.麻醉安全 2013中华医院信息网络大会 25 1.住院用药安全 2013中华医院信息网络大会 26 住院用药安全作业流程-给药核对 1.护理人员刷员工卡 2.护理人员刷患者腕带核对病人 3.护理人员刷药袋条码核对药品 4.护理人员将药品给患者 1.护理人员刷员工卡 2.护理人员刷患者腕带核对病人 3.护理人员刷药袋条码核对药品 4.护理人员将药品给患者 2013中华医院信息网络大会 27 住院用药安全作业流程-输液核对 1.护理人员刷员工卡 1.护理人员刷员工卡 2.护理人员刷患者腕带 3.护理人员刷输液条码 4.护理人员进行輸液 2.护理人员刷患者腕带 3.护理人员刷输液条码 4.护理人员进行輸液 2013中华医院信息网络大会 28 用药安全警示标识 提示系統 高警讯药品(斜体+警) 致跌药品(斜体+跌) 2013中华医院信息网络大会 29 用药医嘱临床药师在线审核与自动审核系统 2013中华医院信息网络大会 30 2.输血安全管理流程 血液条码入库管理： 按照血液制品种类及有效期远近顺序自动排列 与HIS连接，读取病人用血相关信息： 医生可以自动读取HIS系统中病人血型及相关检验信息，以免血型错误 医生也可以根据LIS系统提供的血液库存及血液效期，开出电子申请， 同时收费记帐，避免血液浪费及漏费 血型监查： 患者身份证号作为血型唯一识别标志。医生开据输血申请时，只要输 入患者身份证号，自动与患者血型匹配，以免出现血型错误。 配血实验： 包括配血实验方法及配血人； 按效期显示库存待配血液； 2013中华医院信息网络大会 31 输血安全管理功能 血液出库： 血液效期预警： 进入临床输血管理软件，电脑屏幕自动出现有血 液效期是否查看 血液统计： 1.日统计；2.时段统计；3.科室统计；4.血种类 统计；5.实验总数统计；6.用血量统计。 血液查询 ： 1.血液信息查询；2.配血实验查询；3.病人用血查询 报告格式：输血反应记录 2013中华医院信息网络大会 32 输血安全管理流程 （1）血液条码入库 2013中华医院信息网络大会 33 输血安全管理：流程 （2）读取病人既往用血相关信息 2013中华医院信息网络大会 34 输血安全管理流程 （3）血型检查 2013中华医院信息网络大会 35 输血安全管理流程 （4）配血 2013中华医院信息网络大会 36 输血安全管理流程 （5）血液出库 2013中华医院信息网络大会 37 输血安全管理流程 （6）效期预警 2013中华医院信息网络大会 38 输血安全管理流程 （7）输血反应记录： 通过程序自动抓取形成 输血记录 （7）输血反应记录： 通过程序自动抓取形成 输血记录 2013中华医院信息网络大会 39 3.手术安全管理 实现了手术分级管理制度，麻醉记录单得到规范；及时 、实时数据统计与记录；对手术实行程序化管理。 术前术后质控 1.文书完成情 况统计 2.手术流程 3.数据校验 4.绩效考核 质量控制 的体现 术中质控： 1.安全报警 2.事件提醒 3.麻醉单完成 情况 2013中华医院信息网络大会 40 急诊手术红色醒目提示 护士长安排手术间、器械与巡回护士 麻醉科主任安排麻醉医师、巡台麻醉医师 麻醉记录单数据自动采集、描记 2013中华医院信息网络大会 41 记录模板与修改留痕 记录模版； 术中体征参数修正修改 留痕 2013中华医院信息网络大会 42 术前访视记录填写界面 术前访视记录单 2013中华医院信息网络大会 43 麻醉复苏记录单 麻醉恢复室记录单 2013中华医院信息网络大会 44 术后随访记录单 2013中华医院信息网络大会 45 四、提高医疗服务质量 1.在医疗中的应用 2.在护理中的应用 3.在检验中的应用，闭环管理，双向通讯 4.在影像中的应用 2013中华医院信息网络大会 46 通过提高效率提高质量 以电子病历为例： 使用手写纸质病历时完成一份入院记录或首程需要半个小时至1 个小时的时间。熟练使用电子病历系统后，可将时间缩短至10几 分钟甚至是几分钟。 使用手写纸质病历时如果一份病历中的一页出错了，修改起来相 当的麻烦，有时可能需要至少半小时甚至是几小时的时间。熟练 使用电子病历系统后，修改有问题的记录可能仅需要几分钟甚至 是几秒钟的时间。 使用手画纸质体温单时不但需要耐心细致，而且还要小心翼翼， 一旦画错了就需要重新绘制，无形之中增加了工作量。熟练使用 电子病历系统后只需填写数据即可，绘制工作系统自动完成，而 且发现数据错误时，仅修改一下错误数据即可，极大的减轻了重 新绘制的工作量。 2013中华医院信息网络大会 47 通过临床知识库为医务人员服务 为临床、教学、科研提供数据 知识类别 知识类别 主索引 主索引 分类别 分类别 主索引 主索引 描述语 描述语 维护 维护 护理知识护理知识 检验知识检验知识 2013中华医院信息网络大会 48 通过路径电子化规范医生行为达到医疗服务同质化 2013中华医院信息网络大会 49 门诊与住院电子病历集成：查看医嘱单 2013中华医院信息网络大会 50 门诊与住院电子病历集成：查看出院记录 2013中华医院信息网络大会 51 门诊与住院电子病历集成：查看住院首页 2013中华医院信息网络大会 52 结构化护理评估单-疼痛评估 2013中华医院信息网络大会 53 结构化护理评估单-压疮风险评估 2013中华医院信息网络大会 54 结构化护理评估单-跌倒风险评估 2013中华医院信息网络大会 55 床旁检验质控的临床应用 检验科的LIS系统与临床各科室床旁检验质控管理系统进行对接， 实时监控各科室床旁检验质量情况。当出现失控检验科的LIS系统 及临床科室床旁检验质控管理系统都会出现明显警示。如下图： 出现红色标识出现红色标识 提示失控提示失控 2013中华医院信息网络大会 56 床旁检验质控制的临床应用 在窗口左上角的检验仪器下拉框中选择“临床检验”， 如下图 在窗口左上角的检验仪器下拉框中选择“临床检验”， 如下图 2013中华医院信息网络大会 57 床旁检验质控制的临床应用 在“检验项目”中选择相应的项目，并在“质控物”窗口中 ，把要填写数据的质控物前面的复选框打上对勾，如下图： 在“检验项目”中选择相应的项目，并在“质控物”窗口中 ，把要填写数据的质控物前面的复选框打上对勾，如下图： 检验项目检验项目 质控物质控物 2013中华医院信息网络大会 58 床旁检验质控制的临床应用 点击窗口下方的增加按钮，在结果处输入数据后点击 保存，如下图： 点击窗口下方的增加按钮，在结果处输入数据后点击 保存，如下图： 2013中华医院信息网络大会 59 床旁检验质控制的临床应用 当质控数据输入有误时，请先选中那条记录，使之变成蓝色（如 图）。然后在结果处输入新的数据，并点击保存。如下图： 当质控数据输入有误时，请先选中那条记录，使之变成蓝色（如 图）。然后在结果处输入新的数据，并点击保存。如下图： 2013中华医院信息网络大会 60 床旁检验质控制的临床应用 如果质控数据一旦失控，请点击窗口右上角的“质 控规 则及失控处理”按钮，查看处理方法。如下图： 如果质控数据一旦失控，请点击窗口右上角的“质 控规 则及失控处理”按钮，查看处理方法。如下图： 2013中华医院信息网络大会 61 2013中华医院信息网络大会 62 五、医院文件系统的管理与医院评审工作的监督 通过信息工具使评审工作日常化，促进医院整体 的持续改善，促进标准化建设。 报表分析/成果套印 报表分析/成果套印 三 PDCA 文 件 管 理 二 日 常 工 作 管 理 一 院 内 知 识 资 产 三 PDCA 文 件 管 理 二 日 常 工 作 管 理 一 院 内 知 识 资 产 进度分析/进阶查询 进度分析/进阶查询 条文 设定 条文 设定 措施 管理 措施 管理 评审 进度 评审 进度 工作 工作 追踪 追踪 各式评审条文 各式评审条文 系统展示界面 系统展示界面 2013中华医院信息网络大会 63 6363 P P 品质手册、工作程序、工作办法、表单、健康教育、 岗位说明书、计划书 D D 合约书、会议纪录、临床教学讨论、研讨会/课程 员 工健康促进、研讨会/课程、参访、院内演习 活动/ 小区服务、外派国内外受训、院外学生实习 国外人 员进修/见习报告、卫教 M M R R 教研师资、期刊论文、研究计划/报告、评量题库 教 案、院外指导纪录 评鉴成果表、ISO27001要项 、ISO27001控制措施、 卫生局医疗机构督导考核、信息系统文件 C C 成果报告、单位业务报表、教学成效分析、大事纪 质量改善活动 63 标准化的文件类型 2013中华医院信息网络大会 64 全院的PDCA文件库 2013中华医院信息网络大会 65 条文相关负责 人员及主管 条文内容 分工明确，易于管理完成情况 预定目标 2013中华医院信息网络大会 66