膝结核查房ppt课件.ppt

膝关节结核护理查房,,.,疾病相关知识,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,,.,关节是骨与骨间的活动连接 关节软骨将骨和滑膜腔分开 关节结核分为滑膜结核、骨结核,关节及其结构,全关节结核,,.,发病特征,WHO研究表明 急性结核病人约15002000万 骨关节结核占510，约75万 目前世界上每年死于TB有1000万人,,.,膝关节结核是全身结核的一部分，占全身骨与关节结核的第二位（12.49%）,,.,膝关节结核的特点,通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌）感染而形成，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。可发生于原发性结核急性期，多发生于原发病灶静止期，甚至愈合多年后,,.,膝关节结核的特点,好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%，性别：男多于 女，一般为单发,,.,膝关节结核,分型 根据感染来源、发病部位。 早期：骨型（继发型）多见于10岁以下儿童 由邻近的骨骺、干骺结核或脊椎结核蔓延而来。 滑膜型（原发型）多见；结核杆菌先到滑膜起病多发生于青壮年（2030岁）。 注意与化脓性关节炎区别。 晚期：全关节结核。明显的骨、软骨破坏。,,.,膝关节结核临床病理发展图,,.,膝关节结核影像学检查,X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀X线诊断：重要，但68周后才有X线改变，但不能早期诊断 CT及MRI:有早期诊断价值 关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术,,.,膝 关 节 结 核 MRI 所 见,,.,,.,,.,膝关节MR 关节镜下表现,内侧胫骨平台,股骨内髁,后方关节囊,,.,膝关节结核临床表现,结核中毒症状 血沉增快（病变静止和复发的指标） 浮髌试验（+） 膝部梭形肿胀,,.,特殊检查,浮髌实验 仰卧，伸膝，检查者一手虎口对着膑上囊压迫膝部，将膝内液体压入髌骨下，一手食指按压髌骨后快速松开。 阳性表现 按压时若髌骨出现浮动，或髌骨和股骨间出现撞击声。 临床意义 阳性者，表示关节内有积液或积血。,,.,临床表现,全身表现： 慢性起病低热、乏力、盗汗、消瘦、纳 差、贫血 急性起病高热、毒血症,局部表现： 疼痛跛行 关节肿胀、积液 寒性脓肿、死骨、窦道,,.,膝关节结核治疗,全身治疗+局部治疗 膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术 关节加融合术（15岁）固定时间不少 于3个月,,.,手术方式：梯级治疗 关节清理、滑膜切除 病灶清除/植骨术 关节融合术/截骨矫形术 关节置换术,膝关节结核,融 合,置 换,融 合,,.,手术时机,（一）严格卧床，正规抗结核治疗2周以上 （二）症状减轻或消失 （三）血沉下降近正常（40 mm/h ）,,.,病史汇报：,29床吴杰，男24岁，系无明显诱因下出现右膝部肿痛伴活动受限十月余，门诊拟右膝结核性滑膜炎于2014年10月27号收住入院，患膝肿胀明显，患者有肺结核病史七月余，已于外院抗结核治疗一月余完善相关检查，于11月4号在全麻下行右膝关节镜下关节腔清理+滑膜切除术，术后予补液抗炎抗结核保肝等对症治疗，病情平稳，于11月18日出院,,.,专科检查：右股四头肌肌力四级，直腿抬高试验抗轻度阻力，右膝关节活动度50-90度，外翻应力试验应疼痛查体不配合，髌骨压痛（-），内侧关节间隙压痛（-）,,.,辅助检查 血沉：6mm/h,结核抗体（+），胸部正侧位片提示 左上肺结核可能,,.,护理问题：,5潜在并发症,6知识缺乏,1焦虑 2疼痛 3自理能力缺陷 4营养失调可能,?,,.,心理护理,交流、谈心,分析心理反应,采取积极措施,疏通、开导,,Company Logo,疼痛护理,Company Logo,,.,并发症的观察,关节内血肿,感染,并发症,病理性关节脱位,关节畸形 强直,肢体短缩 畸形,窦道形成,,.,功能锻炼,术后12小时内进行踝关节及髋关节的主动运动, 膝关节保持静止 可行患肢的股四头肌“ 静态收缩训练” ;,,.,功能锻炼,术后1周以在床上训练为主, 可行患肢膝关节屈伸训练, 大腿力量训练即“ 直腿抬高训练” , 活动度在90左右;,,.,术后2周可加大活动度, 负重进行直腿抬高训练, 重物加在踝关节处, 加重量在10 0 0一150 09运动量以每日患者感到大腿酸软为度, 逐渐增加运动量;,,.,健康指导,,.,饮食护理,合理搭配三餐,种类多样化,富含营养,均衡摄入,,.,如何降低发病风险 ？,活动与休息：充分休息，保障睡眠，适当进行户外活动，适量全身锻炼，以增强体质，功能锻炼要适度，要循序渐进。 遵医嘱抗结核治疗：长期用药及联合用药，注意用药的连续性以及毒性反应的防治，定期复查肝肾功能。,,.,如何降低发病风险 ？,室内应每天通风换气23次，每次不少于30分钟，衣被经常日光暴晒 养成良好的卫生习惯，不要随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时要避开他人 注意饮食，多吃牛奶、鸡蛋和新鲜水果、蔬菜，忌进食辛辣刺激性食物。 应尽量减少与肺结核病人，特别是活动性肺结核病人的接触,,.,如何降低发病风险 ？,生活有规律：避免长期过劳和精神紧张，适当进行锻炼，增强抵抗力。 改变不良生活习惯： （1）戒烟。吸烟会使抗痨药物的血浓度降低吸烟数量越大，患结核病机会越多。 （2）限酒。大量饮酒可导致营养不良和抵抗力下降，同时饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用。 （3）避免长期熬夜。 （4）保持乐观情绪。,,.,抗结核药物治疗治愈标准,全身情况良好：体温、食欲 局部症状消失，无疼痛 X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动正常：1年以上,,.,不正规治疗的结果,如果私自停药或间隔服药，体内的结核菌会对药物产生耐药性，使病情反复，难以治愈。,2019/4/10,38,常见抗结核药物的不良反应,1、INH：肝损害、过敏反应、颠痫、周围神经炎 2、RFP：胃肠反应、肝损害、过敏反应、 WbcBpc 3、PZA：肝损害、胃肠反应、高尿酸血症、关节疼、过敏反应 4、EMB：视神经损害、胃肠反应、过敏反应、肝损害少见 5、 Sm Sm：过敏反应、 听神经平衡神经的损害、肾损害,Company Logo,,.,健康教育,服用了异烟肼、利福平等抗结核药物,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.,,.,预防,关键 对原发性肺结核和肠结核的防治,你我共同参与 依法防控结核,谢谢！,2014年3月24日 世界防治結核病日,,.,膝关节结核滑膜型,股骨内髁边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀,,.,膝关节结核骨型,胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节囊肿胀。,,.,全膝关节结核后期骨性强直,,.,,.,滑膜型关节结核与化脓性关节炎鉴别诊断,滑膜型关节结核 慢性发展 骨质破坏一般位于关节面边缘，晚期才累及承重部分 关节软骨破坏晚 关节间隙变窄出现较晚、程度轻 邻近骨骼与肌肉明显疏松和萎缩,化脓性关节炎 发展快 骨质破坏一般位于承 重部分 关节软骨破坏早 关节间隙变窄出现较早、程度重 邻近骨骼与肌肉无明显疏松和萎缩,,.,关节间隙变窄,,.,异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺,当膝关节结核的骨或关节的病变严重，用其他方法不能止痛和稳定关节时，则需行膝关节加压融合术。,,.,三、治 疗,单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的，还可保留全部或部分关节功能. 全身治疗： 支持治疗，抗结核药物治疗 局部治疗：关节腔内穿刺注射抗结核药物. 手术治疗： 骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。 滑膜型结核，行滑膜切除 全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位(15岁以上), 固定时间不少于3个月,,.,关节镜下滑膜切除、关节腔清理术可以在直视下清除关节 腔内的病变滑膜、干酪样物质、炎性介质、结核菌，阻止了炎症的 发展，解除了滑膜增厚对关节活动的影响，减少了对关节软骨的 破坏，有利于恢复软骨营养，同时修整已损伤的关节软骨7，促 进软骨的修复；关节镜下还可松解关节内纤维粘连带，解除关 节强直，恢复关节活动度8。因此具有创伤小、并发症少、改善 关节活动度等优势。术中关节腔持续冲洗，能够更彻底清除坏 死组织和炎性介质，降低复发率。关节镜清理术是在关节腔基 本闭合状态下进行，避免了关节面长时间在空气中暴露，减少 了损伤和感染的机会。 参考文献 1 Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results,,.,术后并发症的预防,膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核菌易在此沉积生长,,.,饮食护理,注意休息,养成良好习惯,注意保暖,积极乐观,病理：滑膜结核边缘性骨腐蚀全关节结核.,,.,合并症,寒性脓肿 混合感 病理性关节脱位或骨折 关节畸形或强直 肢体短缩畸形,,.,内外侧韧带检查,侧方应力试验：仰卧，伸膝，检查者一手握踝关节，另一手抵患者膝关节内侧或外侧，均匀用力向相反方向掰开膝关节间隙。 检查内侧副韧带时，施加外翻力。 检查外侧副韧带时，施加内翻力。 阳性表现侧副韧带疼痛或松动为阳性。 为避免疼痛和肌肉的反射性保护，最好能在麻醉下检查。,,.,单纯膝关节滑膜结核时因关节功能有一定程度 受限$可出现股四头肌萎缩$由于膝关节上下的肌肉萎缩而 关节本身肿胀$则形成梭形关节常关节间隙可因较多的关节积液而扩大或 因滑膜增生肥厚而狭窄有研究指出膝 关节滑膜结核早期无x线异常 关节间隙正常 故与一般滑膜炎难以区分,,.,全身治疗药物治疗,异烟肼： 利福平： 链霉素： 对氨基水杨酸钠：,一线药物,第 对脑神经毒性：神经性耳聋,胃肠道反应,300mg晨顿服，2年以上,450mg晨顿服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝药,1g或0.75肌注,首选药物,,.,二、影像学检查及关节镜检查,X线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄,边缘性骨 腐蚀 晚期：骨质破坏加重,关节间隙消失， 胫骨后半脱位 CT及MRI:有早期诊断价值 关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术,第四节 膝关核结核,,.,异烟肼（INH简写H