炎症性肠病诊断与治疗的共识意见ppt课件.ppt

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见,1,炎症性肠病 (inflammatory bowel disease，IBD) 溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis，UC) 克罗恩病 (CrohnS disease，CD）,IBD的发病逐渐增加 我国常见的消化系统疾病,2,2007年,炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2007年，济南）,进行 修改,强调循证医学证据搜集 分析并注重国内研究成果 共识的主要观点均经专家组全体成员投票通过,2012年,炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 (2012年，广州),2007年,3,UC的诊断和治疗,4,是一种病因不明的慢性非特异性直肠炎和结肠炎 UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上 诊断无金标准,UC的介绍,溃疡性结肠炎（UC）,5,有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状 病程多在4 6 周以上（超过6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别） 可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现,UC的临床表现,6,中毒性巨结肠 肠穿孔 下消化道大出血 上皮内瘤变 癌变,UC的并发症,7,肠外表现及并发症,8,结肠镜检查是主要依据,UC的辅助检查,病变多从直肠开始，呈 连续性、弥漫性 分布 黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆 、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,9,黏膜表层糜烂、溃疡形成 固有膜内弥漫性、急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞 、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎症 隐窝结构的改变，隐窝大小不一，排列不规则，分枝状,病理检查：活动期黏膜活检 组织学检查,10,黏膜粗乱及( ( 或) ) 颗粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样,钡剂灌肠检查：目前少用,11,术后大体标本,12,UC的诊断和治疗,1、疾病评估方面,临床类型,慢性复发型,初发型,2007年,2012年,13,病变范围,采用蒙特利尔分类 - 有助癌变危险度的估计,14,疾病活动性 的严重程度,UC病情分为活动期、缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度,表 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型,将Truelove和Witts严重程度分类标准进行改良,15,完整UC诊断举例,溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）,16,UC的诊断和治疗,2、鉴别诊断上,17,UC的诊断和治疗,3、疗效标准方面,依赖,适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研,18,疗效评定（科研或临床）,评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解 3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动 有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅30%及3分，而且便血的分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分,改良Mayo评分,19,完全缓解、黏膜愈合,完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症） 粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识,20,复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实 复发的类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解） 早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月,21,与激素治疗相关的特定疗效评价,激素无效,激素依赖,虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d,在停用激素3个月内复发,经相当于泼尼0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期,22,UC的诊断和治疗,4、药物治疗方面,口服+局部联合用药疗效更佳 增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖UC治疗的应用指征和价值,强调局部用药,23,5、对急性重度活动性UC处理提出了明确的程序和详细说明,UC的诊断和治疗,住院积极治疗,首选 静脉用糖皮质激素（足量）,5天,无效,转换治疗方案（拯救治疗）,其次 立即手术治疗,依然无效,注 转换治疗方案的选择：取决于病情、内外科沟通和医患沟通 环孢素是“拯救”治疗的主要药物,24,常规实验室检查,小肠检查,粪便常规检查和培养不少于3次 常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP 有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白,结肠镜检查并活检是建立诊断的关键 结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠 检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位,病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎 及其他难以与CD鉴别的情况,常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜 但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状 结肠有限检查和活检,详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况 体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检,总结 - 诊断步骤,25,1 . 疑诊,2. 拟诊,3. 确诊,4. 随访,在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查,同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊,拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊,初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访,总结 - 诊断要点,26,治疗目标,改善患者生存质量,防治并发症,诱导并维持临床缓解 及粘膜愈合,总结 治疗目标,27,1、活动期的治疗轻度UC,氨基水杨酸制剂（5-ASA） ：仍为治疗轻度UC的主要药物 柳氮磺吡啶（SASP）：和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。 对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素,总结 治疗,28,2、活动期的治疗中度UC,氨基水杨酸制剂：仍是主要药物 糖皮质激素： 足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。 泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药,总结 治疗,29,硫嘌呤类药物： 包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP） 适用于激素无效或依赖患者 AZA欧美推荐的目标剂量为1.52.5/kg/d 有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识 英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时,30,3、活动期的治疗重度UC,一般治疗 防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养 检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理 忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs 对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素 静脉用糖皮质激素 为首选治疗 甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/d 剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效,总结 治疗,31,转换治疗时机的判断： 2007年：静脉用糖皮质激素710天后无效 2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效 （适当提早至3天或延迟至7天） 转换治疗方案的选择： 2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗 2012年：一、是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗 二、立即手术治疗 何时需要立即手术治疗 转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定 对中毒性巨结肠者一般宜早期手术,32,总结 维持治疗,需要维持治疗的对象： 除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗 维持治疗的疗程： 氨基水杨酸制维持治疗的疗程为35年或更长 对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定,33,氨基水杨酸制： 由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量 如用SASP维持，剂量一般为23g/d，并补充叶酸 远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好 硫嘌呤类药物： 激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者 剂量与诱导缓解时相同 英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持 其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展,总结 维持治疗的药物,34,CD的诊断和治疗,35,克罗恩病（CD） 一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布 临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻,CD的定义,36,诊断标准：CD缺乏诊断的金标准,CD的诊断标准,综合分析,随访观察,临床 诊断,37,CD的临床表现,消化系统表现,腹痛：最常见 腹泻：常见 腹部包块：1020% 瘘管形成：特征性表现,全身表现,发热：少数为主要症状 营养障碍：消瘦、贫血 低蛋白血症、vitamin缺乏,38,杵状指 关节炎 结节性红斑 口腔溃疡 肛门周围病变等 瘘管、脓肿、肛裂（少数CD患者的首诊表现）,肠外表现,39,CD的辅助检查,1、X线钡餐或灌肠检查,多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡 鹅卵石样改变 瘘管、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征、线样征 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿,40,CD的辅助检查,2、结肠镜检查,节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉 深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集,41,CD的辅助检查,3、 CT/磁共振肠道显像(CTEMRE)检查,迄今评估小肠炎性病变的 标准影像学检查 有条件的单位应将此检查 列为CD诊断的常规检查,该检查可反映肠壁的炎症改变病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等,42,CD的辅助检查,4、胶囊内镜检查,对发现小肠黏膜异常相当敏感， 但对一些轻微病变的诊断缺乏 特异性，且有发生滞留的危险 主要适用于疑诊CD但结肠镜及 小肠放射影像学检查阴性者,43,CD的辅助检查,5、小肠镜检查,直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险 主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者 或已确诊CD需要小肠镜检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。,44,强调无论结肠镜检查结果如何 (确诊CD或疑诊CD)，均需选择有关 检查明确小肠和上消化道的累及情况， 以便为诊断提供更多证据以及进行疾 病评估,强调小肠检查在CD诊断的重要性,45,大体形态特点 病变呈节段性或跳跃性， 粘膜溃疡：鹅口疮样 纵行 和裂隙溃疡 鹅卵石样 病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄,46,组织学特点 非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞） 可发生在肠壁全层和局部淋巴结 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生,47,1 . 鉴别诊断,2. 疑诊,3. 拟诊,4. 临床诊断,在排除其他疾病基础上,具有上述临床表现者，可临床疑诊，可进行下一步检查,疑诊的基础上，同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊,如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断,CD的诊断,如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊,6.临床 确诊,5. 病理 诊断,对无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊,48,WHO推荐的CD诊断要点 项目 临床表现 X线表现 内镜表现 活检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + + 铺路石样表现或纵行溃疡 + + + 全层性炎症病变 + + + + （腹块） （狭窄） （狭窄） 非干酪性肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊 有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断,49,CD诊断成立后,疾病评估,全面评估病情,估计 预后,制定 治疗方案,50,CD的疾病评估,推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型,1、临床分型,注：a 随着时间推移B1可发展为B2或B3；b L4可与L1、L2、L3同时存在； p c为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在,51,2、疾病活动性的严重程度: 沿用克罗恩病活动指数(CDAI),简化CDAI计算法,注:4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分为重度活动期； CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等,强调内镜下病变的严重程度+血清C反应蛋白水平亦是重要参考指标,52,肠内并发症 肠梗阻 腹腔内脓肿 急性穿孔 便血 癌变,CD的并发症,肠外并发症 胆石症 尿路结石 脂肪肝,53,CD的鉴别诊断,1.UC和CD的鉴别,54,UC,CD,55,与CD鉴别最困难的疾病是肠结核,CD的鉴别诊断,2.CD和肠结核的鉴别,肠外结核病史 病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布 瘘管及肛门周围病变少见 TB试验阳性 诊断性抗结核治疗有效 病理发现干酪坏死性肉芽肿,肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿） 并发瘘管、腹腔脓肿 疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及4个肠段、病变累及直肠肛管。,倾向CD诊断,肠结核,56,肠结核,内镜下形态,57,3.小肠恶性淋巴瘤,CD的鉴别诊断,较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损 B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大,淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显,58,感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染） 缺血性结肠炎 放射性肠炎 药物性（如NSAIDs）肠病 嗜酸粒细胞性肠炎 以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等） 肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。,4.其他需鉴别的疾病,CD的鉴别诊断,沙门氏菌肠炎,耶尔森肠炎,大肠菌肠炎,志贺菌痢疾,59,缺血性结肠炎 放射性肠炎,重度伪膜性肠炎,阿米巴肠病,弯曲菌肠炎,60,完整CD诊断举例,61,CD的疗效标准,与药物治疗相关的疗效评价,疾病活动：CDAI150分 临床缓解：CDAI150分 （缓解期停用激素称为撤离激素 的临床缓解） 有效：CDAI下降100分,复发：经药物治疗进入缓解期后， CD相关临床症状再次出现，并有 实验室炎症指标、内镜检查及影 像学检查的疾病活动证据,与糖皮质激素治疗 相关的特定疗效评价,激素无效:经相当于泼尼松 0.75 mg/kg/d 治疗超过4周， 疾病仍处于活动期 激素依赖： 虽能保持缓解，但激素治疗3个 月后，泼尼松仍不能减量至 10 mg/d 在停用激素3个月内复发,62,术后复发：手术切除后再次出现 病理损害。 内镜下复发：在手术完全切除了 明显病变部位后，通过内镜发现 肠道的新病损，但患者无明显临 床症状。,临床复发：在手术完全切除了明 显病变部位后，CD症状复发伴内 镜下复发,与手术相关的疗效评价,黏膜愈合,目前尚无公认的内镜标准, 多数研究以溃疡消失为标准,63,治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症 治疗措施 一般治疗：戒烟、高营养低渣饮食、补充维生素 要素饮食或完全胃肠外营养 药物治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物、其他：infliximab 手术治疗：内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）,CD的治疗,64,65,66,67,68,69,1、氨基水杨酸制剂： 用于