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芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁罿膇膀莄袅膆莂蕿袁膅蒄蒂螇膄膄蚇蚃膄芆蒀羂膃莈蚆袈节蒁蒈螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿蒅 岳西县2011年度新型农村合作医疗补偿办法根据省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案(2011版)(皖卫农201048号)文件精神,在岳西县2010年度新型农村合作医疗补偿办法(岳政办2009 64号)的基础上,制订本办法。一、基本原则以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主,门诊统筹为辅;科学引导病人流向,合理利用基层卫生资源,提高大额住院病人补偿比。二、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿,不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿;不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。 基金分两大类:风险基金、统筹基金。(一)风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在全县当年基金总额的10%。提取后,由省级财政代为管理,用于防范新农合运行中的基金支出风险。(二)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。原则上,住院统筹基金占总统筹基金75%以上。三、定点医疗机构分类省内新农合定点医疗机构由省合医办统一分为五类:类:各乡镇卫生院。类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构(如县医院、县中医院、妇幼保健院、计生服务站)。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。四、住院补偿(一)起付线和补偿比例:按医疗机构类别,分别设立不同的起付线和补偿比例(见下表)。对五保户、低保户、重点优抚对象、农村持证重度残疾人不设起付线;多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。具体列表如下:医疗机构分 类类类类类类各类主要所指乡镇卫生院县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院省外医院和省内其它医院起付线150元由省统一制定下发600元起付线以上的报销比例70%60%55%55%45%注:1、对国家基本药物和省定补充药品,在原补偿比例上增加8%。2、“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和中医诊疗项目,在原补偿比例上增加10%。3、实行按病种付费和补偿的病例除外。4、省外医院住院费用1万元以上部分按55%比例补偿。(二)封顶线:住院补偿实际所得封顶原则上为10万元,以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。(三)大病保底补偿:为保障住院病人实际补偿比,提高大额住院病人实际补偿比例,对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿。即其实际补偿所得金额与住院总费用扣除起付线后的余额相比,达不到X%的,则按分段保底补偿。各费用段的保底补偿比例如下:住院费用段起付线5万元段5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%(四)住院分娩补助:参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助400元。(五)意外伤害补偿:1、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等),应由责任方或雇主赔偿,新农合不应给予补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3、对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按不超过30%的比例给予补偿,封顶线1万元。4、对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行。5、申请外伤住院补偿,须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)。6、意外伤害病人在省、市医疗机构住院,不实行即时结报。(六)结核病补助:登记入项治疗的肺结核病人,凡参加新型农村合作医疗者,按疗程完成规范治疗后,凭服药记录卡和相关复印件可在县疾病预防控制中心享受新农合400元的补助。(七)二次补偿:二次补偿及其补偿比例视资金结余情况而定。五、门诊补偿(一)普通门诊补偿:按照“总额预算、分期支付、绩效考核、按比例补偿、年内有效”的办法,以户筹资总额的10%提留补偿金,注入户IC卡,卡中人员生病,在乡、村医疗机构门诊看病,凭卡刷卡报销。新农合在户卡余额内,按80%比例给予补偿,单次补偿不封顶,年内用完即止,逾期不滚存,年终即时注销,结余金额纳入下一年度基金总盘。乡、村医疗机构门诊补偿垫付款,以乡镇为单位,由所在地卫生院统一按月申报,县合管中心审核后,根据审核结果,按月支付。(二)慢性病门诊补偿:一般慢性病病种为高血压(、期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、支气管哮喘、慢性萎缩性胃炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、肾病综合症、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病等29种类,由专家鉴定或先期病历核查认定,不设起付线,用于该病的药品、检查、治病费用,年度内累计计算,年终结报;对可补偿费用按40%的比例(名义补偿比)进行补偿,全年累计封顶线(实际补偿所得)为2500元。特殊慢性病种为再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等9种,其大额门诊治疗费用,比照同级医疗机构住院补偿政策执行。 六、其他补偿(一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)检查(治疗)费用在100元以上按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊材料费用,在4000元以下的按70%、4000元以上的按50%计入可补偿费用。(二)参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3天内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用,如符合基金支付范围,则纳入当次住院医药费用一并计算。(三)提倡孕产妇提前为未出生的孩子取名缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日(含7日)内因疾病住院而发生的医药费用纳入母亲费用报销范围。(四)参合残疾人的假肢和助听器等补助:持证肢体残疾人装配下肢假肢按35%的比例给予补助,最高每具大腿假肢1200元,每具小腿假肢600元。7岁以下听力障碍儿童配备助听器按35%的比例给予补助,最高补助1800元。苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见(卫妇秘2009615号)执行。(五)参加两种以上医疗保险的补偿:既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿,补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和农村在校学生,可享受两次补偿,但第二次补偿在新农合部门办理时,仅对第一次补偿后的余额,扣除起付线后按30%的比例结报。已经参加职工医保、城镇居民医保或企业退休人员医保的非农业人口不得参加新型农村合作医疗,其发生医药费用,新农合不予补偿。七、有关说明1、本办法从2011年1月1日起生效。2、本办法由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。附:全省II、III、类新农合部分定点医疗机构名单及起付线全省II、III、类新农合部分定点医疗机构名单及起付线医疗机构类别级 别起付线(元)岳西县妇幼保健院II县二级及以下300岳西县计划生育服务站II县二级及以下300岳西县县医院II县二级及以下400岳西县中医院II县二级及以下400安徽省立友谊医院III省二级530安徽医科大学第四附属医院III省二级700安庆市宜城医院III市二级550安庆市精神病医院III市二级700安庆市第二人民医院III市二级530安徽省立医院省三级1200安徽医科
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