脓毒症诊治ppt课件.ppt

脓毒症中西医诊治进展,脓毒症的流行病学,全球性的威胁和挑战，患病人口约为人口的3/1000，全球每年发生的总病例数约为1800万例,其病死率高达28%50%。美国患病人数75万/年，欧洲为13.5万/年 中国每年不低于400万例,其病死率约40% 全世界死亡人数超过1.4万/天，美国达到21.5万,*解放军304医院 林洪远 ， 脓毒症-挑战与对策 中国危重病急救医学，2004；16（6）：325-327,流行病学,Crit Care Med 2004; Crit Care Med 2008;Crit Care Med 2013,2002年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。,流行病学,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012,2012 SSC修订,SSC指南2012修订版 - 2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会 背景： - 26个国际组织，65名国际专家 - 独立科研，更新文献2011年 特点： -依据提升为GRADE 系统，指导意义更强,【证据评估/建议分级】进展,一、脓毒症相关概念,感染（infection）:病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。 菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等,一、脓毒症相关概念,全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者具备以下2项或2项以上临床表现: 体温38或90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或10%,真菌 血症,胰腺炎,其他,其他,脓毒症,感染,创伤,烧伤,菌血症,SIRS,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,一、脓毒症相关概念,脓毒症:指由感染引起的SIRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。,一、脓毒症相关概念,脓毒性休克:指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 低灌注状态：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍 脓毒症所致低血压：指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmHg或较基础血压降低超过40mmHg 脓毒性休克特点：属分布性休克；体循环阻力下降，心排血量正常或增多；肺循环阻力增加；组织血灌注减少,二、脓毒症发病机制及病理生理,细菌内毒素与脓毒症 炎症介质与脓毒症 免疫功能紊乱与脓毒症 凝血功能紊乱与脓毒症 肠道细菌/内毒素移位 基因多态性与脓毒症,（一）细菌内毒素与脓毒症,内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分，见于细胞壁的外膜，细菌溶解时被释放。释放后与LPS结合蛋白（LBP）结合可大大加强内毒素的生物学作用。 内毒素还可激活补体系统和凝血反应。 内毒素可直接或间接触发脓毒症、MODS在病理生理过程中出现失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害。,（二）炎症介质与脓毒症,研究证实，脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。 脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。,（三）免疫功能紊乱与脓毒症,脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是T细胞功能失调，即炎症介质向抗炎反应飘移，另一方面表现为细胞凋亡与免疫无反应性。 调节性T细胞（Treg）在脓毒症复杂的免疫调节网络中主要发挥这对细胞免疫的抑制作用。脓毒症时机体表现为Treg水平持续增高，从而加剧免疫无反应状态，表现为对抗原刺激不发生反应性增殖并且也不分泌细胞因子IL-2.因此，清除机体内过多的Treg可能是免疫调理脓毒症的新思路。,（三）免疫功能紊乱与脓毒症,在脓毒症中机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。,抗炎机制,促炎机制,脓毒症免疫反应示意图,打 击,化学物质：自由基、蛋白酶 物理损伤：机械、热力 抗 体 补 体,细胞膜损伤,细胞坏死,炎症反应,MO,NK,CD8,Th1,激素,TNF,颗粒酶,FasL,非细胞膜损伤,细胞凋亡,非特异性全身炎症反应 特异性免疫功能,全身炎症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。故抗炎和免疫刺激治疗并举值得进一步研究,（四）凝血功能紊乱与脓毒症,凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子XII也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致DIC的发生。 重要器官的微血管内血栓形成可导致器官功能衰竭，而凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活可导致凝血功能障碍，使患者出现异常出血症状。因此，补充抗凝物质，重新恢复凝血平衡，而同时又可能终止失控的全身炎症反应，无疑成为治疗脓毒症及MODS新的有效治疗方法。,（五）肠道细菌/内毒素移位,严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。 即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/内毒素移位的发生。因此，肠道毒素在脓毒症发生发展中的作用不容忽视。,（六）基因多态性与脓毒症,脓毒症患者的临床表现呈现多样性，包括实验室生化指标差异很大。脓毒症的临床表现多样性与环境因素、疾病的过程等固然相关，但遗传因素对脓毒症的发生、发展起了重要的作用。 机体对致病微生物入侵后是否产生免疫应答、应答的强弱及炎症介质释放方式一定程度上受到遗传因素影响。CD14启动子C-159T基因多态性与机体对脓毒症的易感性相关，可导致脓毒症患者处于麻痹状态。TT基因型是患者预后不良的高危标志物，也是脓毒症机体免疫应答反应异常的相关易感基因。,三、脓毒症临床表现与诊断标准,全身反应 发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞 总数改变 感染表现 血清C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学改变 心排量增多，全身血管阻力降低、氧摄取率 降低 代谢变化 血糖增高、胰岛素需要量增多 组织灌注变化 皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高 器官功能不全 尿素氮或肌酐升高，血小板减少，高胆红 素血症等,（一）脓毒症可能的症状和指标,（二）脓毒症诊断标准,感染明确存在 全身情况 炎症指标 血流动力学指标 器官功能不全指标 组织灌注指标,发热 (体温38.3 oC) 低温 (体温90 次/分或年龄正常值之上2SD（标准差） 呼吸急促（R30次/分） 意识障碍 明显水肿或液体正平衡 (24小时持续超过20ml/kg) 高血糖症 (血糖7.7mmol/L，原无糖尿病),全身情况,白细胞增多症 (WBC12109/L) 白细胞减少症 (白细胞计数10% 血浆C反应蛋白 (CRP) 正常值2个标准差 血浆前降钙素 (PCT) 正常值2个标准差,炎症参数,低血压 (SBP 40mmHg，或低于年 龄正常值之下2SD) 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 70% 心脏指数CI 3.5 L/（minm2 ）,血流动力学参数,低氧血症 (PaO2/FiO2 44.2umol/l 凝血异常(INR1.5或APTT60s) 肠麻痹 (肠鸣音消失) 血小板减少症 (血小板计数70umol/L),器官功能障碍参数,高乳酸血症 (3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,组织灌流参数,对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温度38.5或35)，心动过速(低温患者可能不出现)，并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。,四、脓毒症的预防和治疗,监测 液体复苏 控制感染 血管活性药物和正性肌力药物 皮质激素 免疫治疗的前景 集速化治疗,CVP和PAWP分别反应右 心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。 CVP8-12mmHg、AWP12- 15mmHg常作为脓毒性休克的治疗目标。,1、CVP和肺动脉楔压（PAWP）,（一）监测,（一）监测,2、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和SvO2 ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，SvO2反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。 一般情况下SvO2的范围在60-80%，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，SvO270%提示病死率显著增加。,3、血乳酸 研究表明血乳酸持续升高和APACHEII评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4mmol/L时，病死率高达80%，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。,（一）监测,（一）监测,4、组织氧代谢 胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2聚积。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。 舌下PCO2与pHi存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测，成为了解局部组织灌注水平的新指标。,（二）脓毒症的治疗,液体复苏 控制感染 血管活性药物和正性肌力药物 皮质激素 免疫治疗 血制品的输注 脓毒症致ARDS的机械通气 镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂 血糖控制 肾脏替代治疗、碳酸氢钠 深静脉血栓的预防 应激性溃疡的预防 营养 其他药物治疗 集束化治疗,液体复苏,1、一旦发现低灌注，尽快启动EGDT，不应延迟到ICU才启动。强调乳酸清除率的重要性。（2C） 2、6h复苏时持续液体复苏达到CVP目标（2C） 6 h 内达到复苏目标（1C）: 中心静脉压(CVP)812cmH2O (机械通气患者为1215cmH2O)； 平均动脉压65 mmHg； 尿量0.5mlkg-1h-1； ScvO2 70%或SvO265%。,液体复苏,1、早期液体复苏 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C） 。,液体复苏,2.液体的选择 晶体溶液 胶体溶液 天然胶体溶液 人造胶体溶 葡萄糖水 全血 右旋糖苷 生理盐水 新鲜冰冻血浆 聚明胶钛 乳酸林格液 白蛋白 羟乙基淀粉 其他电解质溶液,液体复苏,晶体优点： 1.扩容有效（静脉输注后即达 高峰） 2.能更好保护肾功能 3.万一过量能很快在组织和血 管之间充分布 4.价格低廉 胶体缺点： 1.降低肾小球率过滤 2.干扰凝血功能 3.万一过量，可造成长时间静 水压性肺水肿,胶体优点： 1.扩容效果好（静脉后5min 达高峰） 2.血管内容量维持时间较长 （数小时） 晶体缺点： 1.大量才能满足扩容效果 2.导致组织、器官水肿,液体复苏,（1）对严重sepsis及感染性休克的患者，首选晶体液进行液体复苏。（1B） （2）反对在严重sepsis及感染性休克患者液体复苏中使用羟乙基淀粉。（1B） （3）需要大量晶体液进行液体复苏的严重sepsis及感染性休克患者可加用白蛋白进行液体复苏。（2C） （4）脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到30ml/kg晶体液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液体复苏剂量。（1C） （5）液体复苏中进行容量负荷检测直至血流动力学改善，检测指标包括：动态指标（如脉压、SVV）或静态指标（如CO、动脉压及心率）的变化。（未分级）,控制感染,1、细菌培养 使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送细菌培养（45min内）（1C）。 至少要获得两份血培养（需氧和厌氧培养皿），应分别经皮穿刺和经血管内导管（除非导管留置时间48h）； 对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液。 真菌感染早期诊断采用G实验监测（2B）、GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）,控制感染,2、抗生素的使用 一旦确定严重症脓毒症（1C）或脓毒症休克（1B）的最初1小时内给予有效静脉抗生素； 初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，且对所有可能的病原体（细菌、真菌或病毒）有效，而且能够在感染部位达到充分的药物浓度（1B）； 及早进行影像学检查(如CT和床旁超声)以确定感染部位和引导留取培养标本(未定级)。 每日重新评估抗生素疗效，尽量提高效能，防止耐药，避免副作用，减少费用（1B）；,控制感染,2、抗生素的使用 对中性粒细胞减少的严重感染病人(2B)、难治性的多重耐药菌如不动杆菌属和假单胞菌属感染的患者(2B)建议经验性抗生素联合治疗； 严重感染伴呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，建议超广谱B内酰胺类抗生素联合一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类抗生素治疗铜绿假单胞菌血症(2 B)； 肺炎链球菌感染导致的脓毒症休克可应用B内酰胺类联合大环内脂类抗生素(2B)；,控制感染,2、抗生素的使用 经验性使用联合治疗3-5d，尽快选择最适当的单药进行降阶梯治疗(2B)； 一般应避免氨基糖苷类抗生素单药治疗，尤其是铜绿假单胞菌感染和某种心内膜炎，需联合抗生素长程治疗； 一般建议抗生素治疗时间为710 d，对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、金黄色葡萄球菌血症、某些真菌和病毒感染、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗(2C)； 病毒导致的严重脓毒症、脓毒症休克患者尽早开始抗病毒治疗(2C)；,控制感染,2、抗生素的使用 低水平的降钙素原或类似生物标记物可帮助临床医师对有脓毒症但无其他感染证据的患者停止经验性抗生素治疗(2c)； 对非感染原因导致的严重炎症状态不推荐应用抗生素(未分级)；,控制感染,3、清除感染源 为及时控制感染源需要尽快寻找并明确解剖学诊断或排除诊断(如：坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死)，并且在诊断后12 h内进行干预（1C）； 选择对机体影响最小、最有效的控制方案 （未分级） ； 建立新的血管通路后拔除可能感染的静脉导管 （未分级）； 当胰周坏死组织可能为感染源时，建议等待坏死组织和正常组织分界明确后再进行手术干预（2B）；,4.感染的预防 建议使用口腔去污（SOD）和选择性的消化道去污（SDD）来预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。（2B） 使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）为口腔净化的制剂，减少ICU严重sepsis患者发生VAP的风险。（2B）,控制感染,血管活性药物和正性肌力药物,升压药治疗起始目标为MAP65 mm Hg(1C) ； 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管监测血流动力学(未分级)；,血管活性药物和正性肌力药物,首选去甲肾上腺素(1 B)； 需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素(联合或替代去甲肾上腺素)(2B)； 不推荐去氧肾上腺素（新福林）应用于脓毒症休克的治疗，下述情况除外： 去甲肾上腺索引起严重心律失常； 心输出量高伴顽固性低血压；作为强心药升压药物联合小剂量血管加压素仍不能维持目标MAP的补救治疗(1C)；,血管活性药物和正性肌力药物,可使用血管加压素(Vasopressin，0.03 Umin)以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(未分级)； 不推荐单纯应用小剂量血管加压素用于脓毒症低血压的初始治疗，高于0.030.04 Umin剂量的加压素用于补救治疗(其他升压药不能维持适当的MAP)(未分级)； 多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者(2c)； 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(1A)；,血管活性药物和正性肌力药物,在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺20ug/kg/min，必要时与升压药联合应用(1C)。 不主张使用增加心指数达到超常水平的疗法。（1B）,皮质激素,脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素（ACTH）释放反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。 近年研究表明，即使没有ACTH试验，只要机体对血管活性药物反应不佳们就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。,皮质激素,如果脓毒症休克成年患者经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用静脉氢化可的松(2C)； 若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松200 mg(2C)； 不建议使用ACTH激发试验来判断成年感染性休克患者是否需要氢化可的松(2B)； 当不再需要升压药时建议逐渐停用激素(2D)； 脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素(1D)； 建议持续输注小剂量氢化可的松，而不分次推注(2D)；,免疫治疗,1996年美国学者Bone提出了著名的代偿性抗炎症反应综合征假说（CARS）假说，指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。,免疫治疗,按照该假说，免疫调理治疗的任务是恢复促炎与抗炎机制的平衡，逻辑上通过上调促炎机制，或下调抗炎机制则有望逆转脓毒症的免疫抑制状态。 Bone的假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了基础，但临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初级研究阶段，2004年和2008年的治疗指南均未提及脓毒症的免疫调理。,免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据；富含IgM的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯IgG 制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指标来界定时机。 2007年Laupland等Meta分析结果显示使用较大剂量（1g/kg）的免疫球蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。,免疫治疗,2012年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白(2B) （因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。,免疫治疗,组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于7.0/dl时再输注红细胞，使成人患者血红蛋白达7.09.0 g/dl(1B)； 不推荐应用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的治疗策略(1 B)； 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱(2D)； 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)； 严重脓毒症患者血小板计数 1010e9L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数2010e9L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平5010e9L(2D)。,血制品的输注,脓毒症导致ARDS的机械通气,潮气量目标是6 mlkg(1A)；（关于“允许性高碳酸血症”未再推荐） 推荐监测ARDS患者的平台压，被动通气时平台压30 cm H2O(1B)； 推荐使用PEEP避免呼气末肺泡萎陷(1B)；脓毒症导致的中、重度ARDS患者建议应用较高水平PEEP(2C)； 对于顽固性低氧血症患者，建议进行肺复张(2C)； 氧合指数100 mm Hg的ARDS患者，条件允许时可进行俯卧位通气(2B)；,脓毒症导致ARDS的机械通气,推荐机械通气的脓毒症患者床头抬高3045以降低误吸风险，预防VAP发生(1B)； 经慎重考虑无创通气的优点且认为利大于弊的少数脓毒症诱发ARDS患者可应用无创通气(2B)； 不推荐对脓毒症诱导的ARDS患者常规放置肺动脉导管(1A)； 脓毒症诱发ARDS的患者无组织灌注不足时推荐限制性补液(1C)；,镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂,机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标(1B)； 无ARDS的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果必须使用，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注(1C)； 脓毒症诱导的早期ARDS和氧合指数150 mm Hg的患者可短程(48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)；,血糖,连续2次血糖180 msdl时开始应用胰岛素，血糖目标水平180 msdl，而非110 msdl(1A)； 接受胰岛素控制血糖的患者需每12小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每4小时监测血糖(1C)； 谨慎解读床旁检测的毛细血管血糖结果，此法不能精确估计动脉血或血浆葡萄糖水平(未分级)；,肾脏替代治疗、碳酸氢钠,持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于严重脓毒症和急性肾衰患者（AKI），两种方法的患者短期生存率相似(2B)； 血流动力学不稳定、有AKI表现的脓毒症患者建议使用持续肾脏替代治疗、而非间断透析以便液体平衡管理(2D)； 对灌注不足导致的pH值715的乳酸酸血症，不推荐以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠(2B)；,深静脉血栓的预防,药物预防： 推荐重度脓毒症患者每天应用 (1B)； 可每日皮下注射低分子肝素(LMWH) ； 肌酐清除率30mlmin，推荐应