鞍结节脑膜瘤的显微外科手术治疗ppt演示课件

鞍结节脑膜瘤 手术入路和手术技巧,1,.,1解剖特点：,鞍结节是稍微的骨隆起，肿瘤的硬膜附着可向前延伸到蝶骨平台，或向后累及到鞍隔。 起自鞍结节的脑膜瘤受到邻近解剖结构的制约： 外侧 頚内动脉 前方 视神经 后方 垂体柄、漏斗、Liliequist膜 上方 视交叉、终板、前交通动脉,2,.,2临床特点：,鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为3039岁，女性多见，本组平均年龄稍高（43.4岁）。 因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于4cm。 从鞍结节区到后床突上缘，平均长度为8mm（513mm），宽度为11mm（615mm）。只要大于1.5cm的肿瘤就可引起临床症状。如源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。 鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。,3,.,3影像学特点：,在MRI上鞍结节脑膜瘤有四个特点 1）脑膜瘤在T1W图像上为等信号，在T2W图像上为低信号，有明亮均一的增强。 2）肿瘤中心在鞍上而不是鞍内。 3）有基底硬膜尾征。 4）一般蝶鞍不扩大，该区骨质可增生，有时可见增厚的鞍隔，并压向鞍内，在矢状位T1W增强片上最清楚,4,.,5,.,6,.,在MRI上与垂体腺瘤区别： 垂体瘤在T2W图像上为稍高信号和不均匀。 相对差一些的增强。 在MRI上鞍结节脑膜瘤与鞍隔脑膜瘤（A型）不能区别，从临床和手术的角度，也没有区别的必要。,7,.,鞍结节脑膜瘤,垂体瘤,8,.,二、手术入路：,双侧额下入路 单侧额下入路 眶上匙孔入路 翼点侧裂入路 眶颧侧裂入路 半球间入路 断矢状窦的经纵裂入路 经一侧的纵裂入路 内镜经鼻入路 眉间匙孔入路,9,.,1）双侧额下入路存在不少缺点 有双侧额叶底面受损的危险，术后易发生精神症状； 为显露大肿瘤常需切除一侧额极； 需切断双侧嗅束，术后嗅觉完全丧失； 要开放额窦，增加术后感染和脑脊液瘘的危险； 视神经和大脑前动脉被肿瘤阻挡，不慎易于损伤。 在显微外科条件下多不主张采用该入路，我们也已废弃不用。,10,.,2)翼点入路较佳入路，具有以下优点： 释放脑脊液，充分降低颅内压，显露好； 早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，早期分离； 避免抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀； 至少一侧嗅束可以保留，避免嗅觉丧失； 保留额窦完整。 易于打开视神经管。 唯一缺点是同侧视神经和视交叉下表面不能很好看清楚。因此翼点入路通常在视功能受影响严重一侧进行。,11,.,12,.,13,.,3)单侧额下入路较佳入路，具有以下特点： 通过侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，降低颅内压 便于从鞍结节正中处理肿瘤基底 便于处理同侧视神经内侧残留的肿瘤 不便于分离肿瘤和前交通动脉,14,.,Pre-op,Post-op,Post-op,Pre-op,鞍结节脑膜瘤（单侧额下入路）,肿瘤全切后镜下见,视神经,垂体柄,15,.,第一次手术前后,1st pre-,1st post-,复发TSM,翼点入路,16,.,8m post 1st,Pre-,Post-,翼点入路 再手术,17,.,Dissect tumor from optic nerve,CUSA in operation,18,.,Dissect tumor from pituitary stalk and chiasma,Tumor total removal,19,.,4)眶上匙孔入路较佳入路，具有以下特点： 对于较小的鞍结节脑膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。 入路的角度和显露范围与额下入路相似。 手术反应小，恢复快。 在处理同侧视神经内侧肿瘤和分离前交通动脉不便，尤其肿瘤较硬时。 释放脑脊液比较困难，常需腰穿置管。 打开视神经管困难。,20,.,经额下眶上匙孔入路 切除鞍结节脑膜瘤,21,.,眶上锁孔入路,22,.,经额下眶上匙孔入路 切除鞍结节脑膜瘤,23,.,经额下眶上匙孔入路 切除鞍结节脑膜瘤,24,.,鞍结节脑膜瘤,眶上锁孔入路,25,.,鞍结节脑膜瘤,26,.,眶上匙孔入路,27,.,5)眶颧入路 对于巨大的鞍结节脑膜瘤，有必要采用，可以提高全切除率。 手术创伤较大，目前较少应用。,28,.,经眶颧入路,29,.,30,.,6）半球间入路 断矢状窦的经纵裂入路，仅用于很大的肿瘤，目前较少应用。 经一侧的纵裂入路，也是较好的入路，我们应用较少。 7）内镜经鼻入路目前比较时髦，在选择的病例中可以应用。 8）眉间匙孔入路没有经验，应该可以应用,31,.,三、手术技术：,1.切除肿瘤的方法 不管采用何种入路，切除肿瘤的技术是相同的，也是全切除肿瘤的关键。 首先在鞍结节或蝶骨平台中线用双极电凝消化肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧頚内动脉的内侧面切除肿瘤。 然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和頚内动脉。,32,.,再从同侧视神经和頚内动脉下面切除肿瘤。 最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。 手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤分离，决不会被肿瘤包绕。 尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。,33,.,34,.,35,.,中线部肿瘤电凝,中线部肿瘤囊内切除,36,.,电凝分离肿瘤基底,分离视神经,切除肿瘤包膜,37,.,38,.,2.保护视功能的关键 减少对视神经的直接操作和损伤，也要避免对其血供的损伤。 肿瘤内切除从中心开始，该处无视结构存在。 一直尽可能多地在硬膜下腔工作，可减少对视神经的直接损伤。 在蛛网膜层看到的小血管不要电凝。通过保护这些血管，有较好的机会改善视功能。 在90的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。 肿瘤从视神经下侵犯视神经管，应打开视神经管后切除肿瘤，避免盲切。,39,.,3.保护重要血管的关键 鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。 本组31例，A1和前交通动脉被肿瘤包绕。大多数病人可以切除肿瘤而不损伤这些血管。 术后恶化的病人都与术中损伤大脑前动脉重要分支有关，因此在手术早期识别大脑前动脉是必要的。,40,.,4.手术全切除的难度 肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、頚内动脉及其分支的关系，被包绕或移位。 在MRI上看到肿瘤呈分叶状，包绕頚内动脉，分离相对简单。 頚内动脉在后外，大脑前动脉在后上提示完全切除肿瘤相对容易。 相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。,41,.,5.术后肿瘤复发 本组发现肿瘤再生长 5例（7.7%） 次全切除 2例 全切除 3例 肿瘤复发原因 肿瘤残留盲点 Simpson级,42,.,治疗 再手术 R刀 预防 对侧入路 打开视神经管 内镜辅助,43,.,五、本组临床资料：,1一般资料： 男性 35例， 女性 52例 年龄37岁69岁， 平均45.4岁 病程 最短个月 最长3年 平均年零1个月,44,.,2临床表现：,首发症状 视觉障碍 72例 头痛 8例 偶然发现 7例,45,.,临床表现 视力减退 每一个病人都有 单侧视力减退 41例 双侧视力下降 39例 失明 例 仅存光感 例,46,.,视野缺损 58例 单侧颞侧盲 28例 象限盲 16例 典型的双颞侧偏盲 14例 不能检查视野 11例 视野正常 18例 头痛 10例,47,.,激素测定 27例 垂体功能低下 16例 轻度高泌乳素血症 13例 其余病人有正常的内分泌功能。 眼底检查 57例 发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。,48,.,影像学检查：,头颅CT检查 全部 3D-CTA检查 10例 MR 81例 所有肿瘤位于鞍结节和鞍隔的硬膜，伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伸到頚动脉池。MRI增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，19例有基底硬膜尾征。,49,.,50,.,匙孔入路,51,.,根据测定肿瘤的最大径进行分类 4cm为大型 28例 选择性双侧颈动脉造影 23例 均显示大脑前动脉A1、A2段上抬后移，其中部分病人变细、僵直，提示已被肿瘤包裹。,52,.,手术入路：,采用单侧额下入路 20例 中型肿瘤 12例 大型肿瘤 8例 采用眶上匙孔入路 40例 中型肿瘤 31例 小型肿瘤 9例 经翼点侧裂入路 22例 大型肿瘤 16例 中型肿瘤 8例 采用眶颧侧裂入路 4例 大型肿瘤 4例,53,.,5.结 果 ）肿瘤切除程度：,表手术入路、肿瘤大小和肿瘤切除程度 小型肿瘤 中型肿瘤 大型肿瘤 手术入路 全切除 次全切除 全切除 次全切除 全切除 次全切除 合计 单侧额下 0 0 11 1 7 1 20 眶上匙孔 9 0 30 1 0 0 40 翼点侧裂 0 0 8 0 14 2 22 眶颧侧裂 0 0 0 0 3 1 4 小计 9 49 2 24 4 86 ,54,.,肿瘤切除程度 86例 全切除 80例（93.0%） 次全切除 6例 鞍结节硬膜附着均用双极电凝处理 肿瘤大小与切除程度的关系(P=0.174) 大型肿瘤 28例 全切除 24例（85.7%） 中型肿瘤 51例 全切除 49例（96.1%） 小型肿瘤 9例 全切除 9例（100 %）,55,.,手术入路与切除程度关系（P0.342） 单侧额下入路20例 全切除 18例（90.0%） 翼点入路24例 全切除 22例（91.6%） 眶上匙孔40例 全切除 39例（97.5） 眶颧入路4例 全切除 3例 （75.0%）,56,.,）手术结果：,手术效果 恢复良好者 82 例（95.3%） 中度致残（术后失明）2 例 重残 例 死亡 例（2.3%） 1 例巨大的复发性鞍结节脑膜瘤因下丘脑损伤，术后3天死亡。,57,.,视力改变 （术前视力减退的86例中） 视力均有不同程度的改善 67例（77.9%） 视力无变化 13例（15.1%） 术后视力恶化 6例（7.0%） 其中1例光感者术后失明,58,.,随访 85例存活者中随访65例 随访时间0.514.5年（平均7.3年） 发现肿瘤再生长 5例（7.7%） 次全切除 2例 全切除 3例 恢复正常工作 56例 独立生活仅能做家务 3例 不能独立生活 1例,59,.,3）手术并发症：,术后血肿例 高龄患者经单侧额下入路手术，术后未清醒，CT发现额叶底面有脑挫裂伤和脑内血肿，于术后小时再次手术减压，但未能完全康复，病人长期卧床。 术后新产生精神症状 3例 1周恢复。 暂时性尿崩 5例 月内恢复。 尾状核头部小梗塞 2例 无明显症状。,60,.,4）手术疗效：,手术是否成功决定术后神经学症状，视力和长期的结果。 手术切除肿瘤的程度，决定肿瘤是否复发和再生长。 手术切除鞍结节脑膜瘤的死亡率文献有限，几个资料分析为067，这些肿瘤的复发率025。,61,.,鞍结节脑膜瘤的大小对手术结果有影响，肿瘤大于3cm的病人中，死亡率为42，而小于3cm者，死亡率为0。我们的资料不完全支持，肿瘤大小与全切除率无关，与手术死亡率也无关。 手术入路与切除程度也关，单侧额下入路全切除率为90.0%；翼点入路全切除率为91.6%；眶颧入路全切除率为75.0%；而眶上匙孔入路全切除率97.5；但无统计意义。,62,.,文献比较,本组（2012） 全切除率 92.7% 术后视力改善77.9% 无变化 15.1% 恶化 7.0%,Jallo报告（2002） 全切