全国规范性护理常规之普外科护理常规.doc

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外科护理常规第一章普外科疾病护理常规 一、专科评估 (一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 二、护理问题 (一)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 三、护理措施 (一)常规措施 1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。 4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。 6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。 7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。 5.疼痛护理麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。 6.恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。 8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。 10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 附1 ：胃肠减压的护理一、目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。 二、胃肠减压的应用 (一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。 (二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 (三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。 (四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。 (五)有利于观察引流液的量和性状。 三、护理 (一)向病人解释操作目的，以取得合作。 (二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。 (三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm，妥善固定。 (四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。 (五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。 (六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。 (七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 (八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 (九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 附2：“T”型管引流护理一、目的 病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 二、护理 (一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 (二)引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。 (三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。 (四)评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。 2.术后24小时胆汁引流量300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。 3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。 4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。 6.拔管“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后12日可拔管。 7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在2448小时可自行闭合。 附3：腹腔引流管的护理一、目的 (一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。 (二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。 (三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。 (四)减压。 二、护理 (一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 (二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。 (三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。 (四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。 (五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。 (六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。 (八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。 休克护理休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。 临床表现 (1) 休克早期：病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于17ml。 (2) 休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于80mmHg，尿量更少，并出现酸中毒。(3) 休克晚期：病情继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。护理要点 (1) 按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。 (2) 病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。（3）取中凹卧位抬高头胸部1020，下肢抬高约30。 (4) 吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。 (5) 保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。 (6) 扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在9060mmHg；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。 (7) 按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。 (8) 观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5碳酸氢钠、乳酸钠等。 (9) 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。（10）观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。(11) 疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。(12) 给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单 破伤风护理破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种特异性感染临床表现大多继发于外伤后，潜伏期一般514d，起病初感乏力不适，嚼肌紧张，张口不便，以后出现全身肌肉紧张、痉挛和阵发性抽搐，轻微刺激可诱发。可出现“苦笑貌”和“角弓反张”，长时间抽搐可致呼吸困难乃至窒息及尿潴留等。护理要点(1) 按外科传染病护理常规。(2) 严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。(3) 加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。(4) 住单人房间，严重者专人护理。 (5) 病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的操作及刺激。(6) 备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。(7) 人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。(8) 病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其它损伤。(9) 保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药，并做好气管切开准备。气管切开后按气管切开护理常规。(10) 注射破伤风抗毒素前，先做变态反应试验，变态反应阳性者用脱敏法注射。注射过程中注意有无血清病反应。(11) 加强基础护理，预防合并症，如口腔炎、腮腺炎、肺炎、泌尿系统感染、压疮等。(12) 由于膀胱、直肠括约肌痉挛形成尿潴留和便秘，必要时导尿和灌肠。毒蛇咬伤护理 被毒蛇咬伤而致的中毒，分神经毒、血液毒、混合毒。临床表现(1) 神经毒：引起横纹肌弛缓性瘫痪、眼睑下垂、吞咽困难，肢体瘫痪、呼吸麻痹、昏迷等。(2) 血液毒：能使细胞功能障碍，伤口红肿、剧痛，血、水泡及坏死，全身有发热、心悸、谵妄，皮肤黏膜广泛出血，血尿，黄疽，循环及肾功能衰竭而死亡。(3) 混合毒：兼有以上两类症状。护理要点 (1) 急救护理。(2) 病人切勿慌张、乱跑，以免加快毒液吸收和扩散，就地急救。缚扎：在被咬伤肢体近心端，用止血带作环形结扎以阻断静脉血和淋巴回流为度，定时松解缚扎12min，以防损伤肢体。排毒：尽量排除毒液；彻底清洗伤口，扩创排毒，向肢体远端方向挤压，排出部分毒素；用吸吮、吸奶器吸引或拔火罐、注射器吸引等方法排毒。(3) 密切观察神志、血压、脉搏、呼吸和尿量变化，注意有无瘫痪症状及全身出血现象。 (4) 卧床休息，患肢保持下垂并使用低凳支持，防止患肢近侧在床沿上压迫而使神经受损。（5）给予足够热量和维生素B、C，维持水、电解质、酸碱平衡。(6) 患侧肢体制动，严禁使用酒精涂擦，以免血管扩张，加速毒素吸收。(7) 应用抗蛇毒血清，使用前需作皮肤过敏试验。(8) 预防或稀释毒液，输注等渗盐水、血浆、全血。早期应用肾上腺皮质激素，并常规用抗生素和破伤风抗毒素，预防感染。 (9) 注意有无中毒性休克、急性肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭以及内脏出血等严重并发症的发生。乳腺癌的护理一、概念 乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以4060岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。 二、临床特点 乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。 三、医疗目标 采取手术治疗、放疗、化疗综合治疗，切除癌肿，限制扩散。 四、护理目标 消除患者紧张、忧郁的情绪，树立战胜癌症的信心，以良好的心态配合治疗，使疾病康复。 五、护理问题 (一)恐惧与对肿瘤有惧怕心理、乳房缺失、担心预后效果有关。 (二)清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽反射减弱、伤口疼痛不敢用力咳嗽有关。 (三)疼痛 与手术创面大、局部加压包扎有关。 (四)自我形象紊乱 与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。 六、专科评估 (一)乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。 (二)术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。 (三)患肢功能锻炼恢复的程度。 (四)正确对待疾病的态度。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.皮肤准备 乳癌根治术范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日换药2次。 3.心理护理 理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理。 4.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人的营养状况。 (二)术后护理 1.卧位：待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。 2.术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。 3.引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。 一般术后12天每日引流血性液体50100ml，以后逐渐减少，术后45天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。 4.术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患股测量血压、注射和输液。 5.上肢功能锻炼：术后三天内患侧肩部关节制动，但可做伸指、握拳、屈腕的活动。术后四天可做肘关节活动，第五天做肩部活动，待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。 6.饮食 术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复。 八、健康教育 (一)加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。 (二)定期复查最好选择在月经后进行。 (三)教会病人有效咳嗽、排痰的方法。 (四)使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。 (五)避免用患肢搬动、提拉过重的物体。 (六)术后5年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳癌复发。 腹股沟疝的护理一、概念 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟斜疝。 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。 二、临床特点 病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小有轻度坠胀感，诊断较困难。一旦肿块明显，穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易。 三、医疗目标 修复腹股沟区的薄弱点或缺损，使内容物不再突出，防止发生嵌顿或绞窄。 四、护理目标 病人能掌握预防腹内压增高的目的和措施，防止疝复发。 五、护理问题 (一)疼痛与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。 (二)有阴囊血肿的危险与阴囊位置低、体位因素有关。 (三)有疝复发的危险与患者术后康复保健知识运用不良有关。 六、专科评估 (一)询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。 (二)询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。 (三)病人的腹股沟区肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。 (四)了解病人的情绪反应，有无因肿块突出反复发作影响其工作、学习、生活与社会活动而焦虑不安。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术。吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒。 3.术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。 4.术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 5.术前排空小便防止术中损伤膀胱。 6.嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 (二)术后护理 1.体位术后35天取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10天，如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短。 2.饮食一般病人术后612小时可进流食，第二天进半流食或普食，但做肠切除、 肠吻合者术后应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质饮食。 3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。 4.密切观察阴囊及切口有无渗血。因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊。 5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等。术后恢复重体力劳动不宜过早，以防疝复发。 八、健康教育 (一)多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。 (二)手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。 (三)患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。 (四)出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。 腹部损伤的护理一、概念 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。 腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。 二、临床特点 (一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。 (二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。 三、医疗目标 抢救生命、修复创伤、预防感染。 四、护理目标 减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。 五、护理问题 (一)体液不足与失血、失液或腹膜炎性渗出有关。 (二)组织灌注量的改变与休克、体液损失有关。 (三)疼痛与腹膜受炎性剌激脏器受损及皮肤伤口有关。 (四)潜在的并发症多器官功能衰竭、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。 (五)焦虑/恐惧与意外事故、病情严重后果难以预测有关。 六、专科评估 (一)了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。 (二)生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。 (三)病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT等辅助检查结果。 (囚)病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。 七、护理措施 (一)观察期病人的护理 1.严密监护，每1530分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2.体位观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。 3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。 4.建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量，必要时留置导尿。 5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。 6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。 7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。 8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。 9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。 (二)术前护理 除观察期间护理，还应做好以下准备 1.完善各项术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。 2.紧急配血，术前留置胃管、尿管。 (三)术后护理 1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。 2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。 3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。 4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。 6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。 八、健康教育 (一)平时多食易消化、营养丰富饮食。 (二)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。 (三)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。 (四)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。 急性腹膜炎的护理一、概念 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。 二、临床特点 腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 三、医疗