课件：晕厥的诊断与治疗指南解读.ppt

晕厥的诊断与治疗指南（2009年版）解读,欧洲心脏病协会（ESC） 晕厥的诊断与治疗指南（2009年版）,短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引 起的短暂意识丧失（T-LOC） 具有以下特点： 发病晕厥的迅速 持续时间短 自限性，可完全自行恢复,晕 厥,T-LOC判断流程,临床表现,摔倒,意识改变,T-LOC,SCD幸存,其他,昏迷,非创伤,创伤,晕厥,癫痫抽搐,心理,少见原因,意识丧失,短暂性？ 突发性？ 短时？ 自限性？,否,是,是,否,误 诊,部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等） 代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气） 癫痫发作 中毒 不伴有意识丧失的失调 猝倒 癔症 颈动脉系统TIA,病理生理,主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌， 脑血流中断68秒可致意识完全丧失 正常脑灌注调节机制： 脑血管的自主调节能力 局部代谢和化学调节（低O2、高CO2） 动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力） 血管容量的调节（肾脏、激素）,分 类,神经反射性晕厥（神经介导晕厥） 直立性低血压性晕厥 心源性晕厥,Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕 厥9.4%，不明原因36.6%,反射性晕厥（神经介导晕厥）,主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低,血管迷走性晕厥（VVS) 最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心） 情境性晕厥 与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥,颈动脉窦性晕厥 颈动脉窦按摩（CSM)可确诊 非典型性晕厥 诱因不明，症状不典型。 诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性,心源性晕厥,心律失常性晕厥 最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低 心律失常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常,器质性心脏病 心血管疾病 急性心肌梗死/缺血 心肌疾病 肥厚性心肌病 心房粘液瘤 心包疾病/压塞 先天性冠状动脉异常 其他：肺栓塞 急性主动脉夹层 肺动脉高压,直立性低血压/不耐受综合征,典型的直立性低血压（OH） 指站立3分钟内收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的ANF,初始OH 指站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短30s 延迟（进展性）OH 老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关,体位性直立性心动过速综合征（POTS) 多数见于年轻女性 主要表现：严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加（增加30bpm或120bpm以上）以及血压的不稳定,神经介导晕厥为最常见类型，是年轻人群晕厥最常见的原因 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因，住院老年患者心源性晕厥发生率较高 小于40岁的患者，直立性低血压导致的晕厥较为少见,流行病学,晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在10-30岁 15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为47%和31%,Framingham： 10.15%经历过一次晕厥，晕厥占急诊患者3%、住院患者6%,T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血压）和ECG 在此基础上进行下列检查： 40岁患者进行CSM 既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查,初始评估,怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测 与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或直立倾斜试验） 非晕厥性T-LOC应进行其他检查，如神经系统评价或血液相关检查,初始评价应回答以下三个问题： 是否为晕厥事件？ 病因是否已经明确？ 是否存在心血管事件或死亡的高危因素？,疑似T-LOC患者诊断流程,初步评估,晕厥,非T-LOC引起的晕厥,明确诊断,治疗,不能明确诊断,危险分层,治疗,高危,低危，仅一次或很 少发生,低危，反复晕厥,尽快评估 早期治疗,无需进一步评估,根据需要行心脏或 神经介导相关检查,根据ECG结果 进行治疗,特殊检查或专家 指导明确诊断,诊 断,详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别，但有时非常困难 应回答以下问题： 是否完全LOC？ LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？,是否自发、完全恢复，不留后遗症？ 患者是否失去自我控制或肌紧张消失？ 如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果1个不具备，要首先除外其他原因导致的LOC,23-50%患者经过初始评价能够明确病因。 注意询问关于病因的相关临床资料 包括晕厥发作前的情况（体位、活动等） 发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况 发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等） 患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用） 很多情况下，需要辅助检查明确,诊断实验,颈动脉窦按摩（CSM） 直立位激发试验 ECG监测（无创和有创） 电生理检查（EPS） 三磷酸腺苷（ATP）试验,心脏超声以及其他影像学检查方法 运动激发试验 心导管检查 精神疾病（状态）评价 神经系统检查,治疗,总 原 则 延长生存期 减少外伤 预防复发,反射性晕厥,物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练 药物治疗：受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率 心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效,直立性低血压和不耐受综合征,教育和生活方式改变明显有效 停用诱发自主神经异常性晕厥药物 扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（2-3L/日水和10g食盐）,弹力袜和PCM也有助于减轻症状 米多君（520mg, 每日三次)为慢性自主神经异常者首选药物，但并不是治愈，也不是对所有患者有效，但对部分患者很有效 部分患者对氟氢可的松(0.10.3mg，每日一次)亦有效,心律失常性晕厥,窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效 房室传导系统疾病：需起搏治疗 阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融 心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入ICD,器质性心脏病相关晕厥,治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低SCD风险 先天性心脏疾病和心肺疾病 严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选,急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理 肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入ICD,SCD高危患者不能解释的晕厥,治疗目标：降低死亡率 即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生,缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入ICD 肥厚性心肌病 近期发生的不能解释晕厥（6个月）是SCD的主要危险因子,ARVC/D 大约1/3 ARVC/D患者有晕厥史，建议植入ICD 遗传性心脏离子通道疾病 缺乏其他晕厥的病因，快速室性心律失常不能除外时应考虑ICD,预 后（危险分层）,两个因素相关： 死亡或危及生命事件的风险 晕厥复发和外伤的风险,预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡的主要危险因素 年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导反射晕厥，预后较好,患者高危的因素：异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄65岁 晕厥次数为预测再发的最强因子 如，3次晕厥史复发率36%（1年）和42%（2年）,谢 谢,治疗总结,诊断评估,反射和直立性不耐受,心源性,难以解释到和 具有SCD高危者,难以预测 频繁发作,可预测 不发作频繁,心律失常,器质性疾病 （心脏、心肺）,例如：ACD、DCM、 HOCM、ARVC 通道疾病,考虑特异性治疗 或延迟治疗（依 心电图记录为 依据）,教育、安慰 避免诱因 一般有效,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作