课件：VTE预防院内推广及可行性报告.ppt

VTE风险评估院内推广可行性报告,静脉血栓栓塞症（VTE）概念,静脉血栓栓塞性疾病（Venous Thromboembolism,VTE）是指某条静脉内血栓形成，最常见于下肢及盆腔静脉（即所谓深静脉血栓形成，DVT），血栓脱落，可以造成肺动脉栓塞(PE)。 VTE始于无症状或有症状的DVT，可以导致致命性PE；非致命性VTE可引发血栓形成后综合征（Post-thrombotic Syndrome, PTS）。,VTE的发病机制及危险因素,发病机制：高凝状态、血流淤滞、内皮损伤是导致静脉血栓形成的三大因素，称为Virchow三联征。 易栓症（Thrombophilia）是VTE的主要危险因素。易栓症的病因可以是先天性的或获得性的。,先天性VTE的危险因素,抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合症 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏,蛋白C/S缺乏 V因子Leiden突变,外科手术 妊娠、产褥期 创伤/骨折 脑卒中 中心静脉插管 慢性静脉疾病 克罗恩病 恶性肿瘤 肥胖 各种原因的制动。,获得性VTE的危险因素,口服避孕药 肿瘤静脉内化疗 高龄 巨球蛋白血症 真性红细胞增多症 吸烟 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 急性心梗 血小板异常,流行病学,VTE被认为是继冠心病、高血压后第三位最常见的心血管疾病，年发病率约1.0 ，ICU患者中VTE发病率可达10%-32%。 男性发病率略高于女性，40岁以后发病率逐年增加。 不同人种发病率：非洲裔白种人亚太人群。 VTE的10年复发率为30%。 PE患者死亡率为1%，住院患者中约0.36%死于PE。,美国每年有200万人患DVT，其中80万人演变成PTS、7%患者变成残废， 60万人患PE，其中致命性PE 20万人、30万人演变成慢性肺动脉高压。 两百万DVT患者，大约一半是“silent”，部分是以致命性PE为首发，推测没有接受正确的血栓预防的住院病人约20个就有一例发生致命性PE。,反常性栓子,DVT另一种严重并发症是非出血性中风或急性动脉栓塞。25%30%的人房间隔存在“沉默型”卵圆孔未闭。在人体平静状态，该卵圆孔无血流通过，这种状态通过食道超声是可以看到的。当心房扩大时（如剧烈的一过性活动），沉默型卵圆孔会开放，引发右心栓子进入左心，造成多种类型的动脉栓塞。,这种诊断很难，因为当右心房压力降至常态，“a non-fuctioning patent foramen ovale”重新回到静默状态。,还有一部分病人，当深静脉血栓脱落后，原位可以不留下任何超声可以探及的征象。 这可以说明两个问题：1、有些PE或反常性栓子找不到来源；2、在A医院超声报告有DVT，到B医院超声报告阴性，我们不能说人家做错了。 所以，VTE的诊断有直观的一面，也有主观的一面。,VTE常见表现,肢体疼痛、压痛、肿胀 胸痛、呼吸急促 一过性或难以解释低血压、一过性低氧血症 难以解释意识水平降低 可疑的术后心梗 术后非出血性中风、术后肺炎 难以解释的猝死、难以解释的心衰等 胸痛、呼吸困难、咯血称为肺栓塞三联征，有典型表现者不足1/3,多表现为1个或2个症状，其中劳力性呼吸困难最常见。,急性PE分3个类型： 大块型PE 亚大块型PE 低风险的PE,大块型PE的定义： 伴有以下症状的为大块型PE 持续低血压：收缩压小于90mmHg持续至少15分钟或要用升压药维持（除外心律失常、低血容量、脓毒血症或左心衰） 无脉 持续性严重的心动过缓（心率小于40次/分并有休克体征与症状）,亚大块型PE的定义 不伴有低血压（收缩压大于90mmHg）但有右心功能障碍或心肌坏死征象的。,右心功能障碍的诊断依据：下列至少有一项 1.超声心动图示右心增大（与左心容积比大于0.9 ）或右心收缩功能受损 2.CT上显示右心与左心容积比大于0.9 3.BNP大于90pg/mL 4.血浆前脑利钠肽大于500 pg/mL 5.心电图上显示：新的完全或不完全右束支传导阻滞；前间隔ST抬高或压低；或前间隔T波倒置,心肌坏死的诊断依据： 下列任一项 1.肌钙蛋白I（TnI）升高（大于0.4ng/mL） 2.肌钙蛋白T （TnT）升高（大于0.1ng/mL）,低风险的PE： 缺乏诊断为大块型或亚大块型PE临床证据的急性PE。,急性PE的初始抗凝治疗推荐 急性PE的抗凝治疗原则与DVT一样，目前推荐如下： 1.对于没有抗凝禁忌证的客观可确诊PE病人，推荐皮下注射LMWH、监测条件下静脉输注UFH或皮下注射UFH、固定剂量不监测皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinux(磺达肝素）（IA） 2.临床上高度可疑且无抗凝禁忌证的病人，在行诊断性检查同时即可予行抗凝治疗。（I C）,急性肺动脉栓塞的溶栓治疗推荐 1.大块型急性PE病人，出血并发症小的可行溶栓治疗。（IIa ） 2.亚大块型急性PE病人，出血风险小的，临床上有预后不良征象的，如新的血液动力学不稳表现、呼吸功能损害加重、严重的右心室功能衰竭、心肌坏死的，可行溶栓治疗。（IIb ） 3.低风险的PE不推荐行溶栓治疗（IIIB），亚大块型急性PE伴有较轻的呼吸功能不良、心肌坏死或没有临床病情加重征象的，不推荐行溶栓治疗（IIIB）,溶栓治疗适应证： 有循环或呼吸功能不全的证据 血压下降或休克指数大于1 低氧血症(脉氧于吸空气下小于95%) 中重度右心室损害,绝对溶栓禁忌： 颅内出血 颅内血管疾病 颅内恶性肿瘤 3个月内的缺血性脑中风 可疑的主动脉夹层 有活动性出血或有出血体质的 最近行过脊髓或颅脑手术的 最近有过闭合性颅脑损伤等,相对禁忌： 大于75岁 现正进行抗凝治疗的 怀孕 心肺复苏后 2-4周内的内脏出血 严重的不可控制的高血压（收缩压大于180或舒张压大于110mmHg） 缺血性中风大于3个月后 3周内行过大手术,经导管介入治疗 当有溶栓禁忌、溶栓失败的或不能行急诊取栓术的，可选择经导管介入治疗作为一种替代疗法。 三种方法： 吸栓 导管碎栓 溶血血栓切除术rheolytic thrombectomy,经导管栓子去除与碎栓的推荐： 1.大块型PE有溶栓禁忌的，在当地有经验的专家指导下，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（II） 2.在溶栓后病情仍不稳定的大块型PE病人，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（II） 3.大块型PE病人不能接受溶栓治疗或在溶栓后病情仍不稳定的，可转至可行经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子的机构（II）,4.亚大块型急性PE病人，临床上有预后不良征象的，如新的血液动力学不稳表现、呼吸功能损害加重、严重的右心室功能衰竭、心肌坏死的，可选择经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（II） 5.低风险的PE或亚大块型急性PE伴有较轻的呼吸功能不良、心肌坏死或没有临床病情加重征象的，不推荐行经导管栓子切除与碎栓或外科手术切除栓子（ II）,急性PE下腔静脉滤器植入的推荐 1.成人病人确诊PE或近端型DVT并有抗凝禁忌或活动性出血的可行下腔静脉滤器植入（IC） 2.对于下腔静脉滤器植入病人，一旦没有抗凝禁忌或活动性出血停止，应尽快恢复抗凝治疗（IB） 3.行可回收滤器植入病人，应定期评估滤器回收可能（IC） 4.抗凝治疗期间再发急性PE的，应行下腔静脉滤器植入（IIa ）,5.对于有长期抗凝禁忌等有行永久性滤器植入指征的PE或DVT病人，可行永久性滤器植入（IIa ） 6.对于有短期抗凝禁忌等有行滤器植入指征的PE或DVT病人，可行可回收滤器植入（IIa ） 7.急性PE心肺功能储备很差的，包括大块型PE病人可行滤器植入术（IIb） 8.在急性PE的治疗过程中，下腔静脉滤器不作为抗凝与全身性溶栓治疗的辅助方法（III ）,VTE预防,VTE是一种可以预防的致死或致残性疾病。 很多医生认为：手术后并发症可能与自己有关，而VTE发生那是上帝的问题。美国的医管局不这么认为。对于没有接受合理VTE预防的患者，院内发生VTE所引发的费用及责任医方负全责。自奥巴马医疗改革方案出台后，医方对VTE预防原则是通过出血风险评估后，无出血风险的病人都进行VTE预防。,Caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记1分 年龄为4159岁 择期小手术 大手术史（25） 急性心肌梗塞（1月） 充血性心力衰竭（1月） 脓毒症（1月） 严重肺病（包括1个月内肺炎） 炎症性肠病史 肺功能异常（COPD）,需卧床休息的内科病人 下肢石膏固定或支具 中心静脉置管 输血（1月） 口服避孕药或激素替代治疗 妊娠期或产褥期 无法解释的死胎、习惯性流产（3次）早产或出生缺陷 糖尿病 其他危险因素,Caprini血栓风险评估分值量化,年龄为6074岁 关节镜外科 既往恶性肿瘤 大手术（45分钟） 腹腔镜手术（45分钟） 绝对卧床（72小时） 病理性肥胖（BMI40）,以下每项风险因子记2分,Caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记3分 年龄75岁 大手术（23小时） VTE过去史（SVT、DVT/PE） VTE家族史 (DVT/PE) 血清同型半胱氨酸升高 BMI50 (静脉淤滞综合征) 恶性肿瘤或化疗（当前）,Factor V Leiden 阳性 凝血酶原20210A阳性 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 肝素引起的血小板减少 其他易栓症类型（先天或后天）,Caprini血栓风险评估分值量化,择期下肢关节成形术 骨盆或下肢骨折（3小时）,以下每项风险因子记5分,VTE风险与推荐方案,VTE预防措施禁忌症,抗凝药物应用的禁忌症： 现存活动性岀血 肝素诱导的血小板减少（HIT） 血小板10万/mm3 口服抗凝药或血小板抑制剂 肾小球滤过滤（30ml/min/1.73m2） 急性中风 无法控制的高血压（230/120mmHg） 无法控制的先天性凝血紊乱（如血友病、Von Willebrand病） 其他,VTE预防措施禁忌症,存在上述任何一项，禁用或慎用抗凝药，改用物理方法或征求医师方案（如HIT推荐使用抗X因子的药物）；药物涂层支架是否停用抗血小板药物应征求患方意见；肾功能不全选用肝素；血管疾病的药物使用应遵循专科医师的意见。,VTE预防措施禁忌症,间歇气压预防的禁忌症： 严重的外周动脉病（指CLI状态） 充血性心力衰竭 急性深（浅）静脉血栓形成 其他专科要求,存在上述任何一项，为间歇气压预防的禁忌症，改用其他预防方案。,建议使用防范VTE方案,低分子肝素 肝素 华法林 选择性X因子抑制剂（口服、静滴） 间歇气压预防 弹力袜 弹力绷带,VTE风险干预结果,13922个VTE风险评估分值4分的病人，其中： 11416（82%）的病人接受DVT预防措施。 2560（18%）的病人未接受DVT预防措施。 Kucher N, et al N Engl J Med.2005；352：969-977,随机对照试验,Kucher N, et al N Engl J Med.2005；352：969-977,未接受预防措施的VTE风险评 估分值4分的总病例数为2506,干预组共1255例,对照组共1251例,主要观察终点,临床诊断为DVT或PE并经影像学确认（超声、肺扫描、胸部CT）的病例均进行90天随访。 Kucher N, et al N Engl J Med.2005；352：969-977,随访结果,Kucher N, et al N Engl J Med.2005；352：969-977,结论： 1.DVT/PE高危患者更容易被发现 2.DVT的预防率从14.5%增加到33.5% 3.DVT/PE的发生率减少了41%，但不增加出血风险,Kucher N, et al N Engl J Med.2005；352：969-977,From Geerts et al Chest 2001,住院患者推荐使用的VTE预防措施,福建医科大学附属第一医院 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改