课件：T2DM合并CKD专家共识.ppt

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识介绍,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则 中国专家共识介绍,慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。 T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。 近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。 为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。,引 言,患病率(%),(年),10 8 6 4 2 0,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56,糖尿病患病率不断上升,我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观,糖尿病是导致慢性肾脏病流行的主要病因,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208,患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例 发病率：在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率,患病率,发病率,数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617,美国2型DM合并慢性肾脏病的比例可达40%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,中国2型DM患者合并慢性肾脏病的比例达64%,肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335,肾脏损害如果得不到干预预测2030年,全球T2DM人数将增长到3.6亿 近40%发展成慢性肾病 1020%的糖尿病肾病者会发展成ESRD,ADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR),16,Whaley-Connell A, et al. Cardiorenal Med. 2011;1(1):45-52,糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险,2019/4/11,11,慢性肾脏病的诊断标准,2019/4/11,12,慢性肾脏病的功能分期,肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常, 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.,慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低,2000-2002年,2003-2005年,Saab G, et al. Am J kidney Dis, 2008;52(2):382-3,ACR： 尿白蛋白/肌酐比值,0,10,20,30,40,50,CKD 1期(ACR30mg/g),CKD 2期(ACR30mg/g),CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期,大量循证医学证据证实 严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害,Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.,Steno-2研究: 多因素治疗使糖尿病肾病下降 61%,UKPDS: 严格控制血糖可以降低糖尿病肾病的发生率, MAU下降 33% ，延缓其进展,研究对象,N=121395 年龄18 T2DM合并CKD,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性 早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80% (p0.0001),早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,国际和国内指南：动态监测糖尿病患者的肾功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社. 2010年. MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595.,5,肾小球滤过率 eGFR,血清肌酐(sCr)水平 mg/dl,CKD分期,血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期 (*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常) 尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次,中国人特异性GFR计算公式的来源,MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595,合并CKD的T2DM降糖药物选择,需兼具有效性和安全性,CKD分期,使用1种口服降糖药的比例(%),p=0.007,Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617 Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50,美国国家健康与营养调查,使用3种口服降糖药的比例(%),p=0.032,CKD分期,*GFR40时初始剂量0.5mg，GFR单位：mL/min/1.73m2,2007年美国肾脏协会指南,38,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe, et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69,表示用药经验有限,阿卡波糖,减量,减 量,减 量,减 量,减 量,减 量,CKD分期,GFR(mL/min/1.73m2),Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub,减 量,2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见,2013年加拿大糖尿病学会指南,40,GFR单位：ml/min,格列苯脲 瑞格列奈 噻唑烷二酮类,Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,美国肾病协会,中国医师协会,加拿大糖尿病学会,瑞士内分泌/糖尿病学会,国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识,制订中国专家共识的目的,中国专家共识历经半年的准备,中国专家共识的制订充分参考国内外指南,共识制订中口服降糖药评价原则,如缺乏用药经验，则依据从严原则,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用,二甲双胍： GFR60 ，无需调整剂量 GFR 45-59,减量 GFR45,停用,Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66 Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083,GFR单位： mL/min/1.73m2,中国专家共识： 磺脲类在慢性肾脏病患者的应用,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 格列奈类在慢性肾脏病患者的应用,那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用,瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量,GFR单位： mL/min/1.73m2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用,可导致多种不良反应1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用,1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66,GFR单位： mL/min/1.73m2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识 糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除 糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用 阿卡波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用,伏格列波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用,GFR单位： mL/min/1.73m2,中国专家共识 DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,不同肾