湖南省中医医院建设标准与管理规范.doc

湖南省中医医院建设标准与管理规范（试 行）湖南省中医药管理局二OO八年十月二十四日27目 录1前言2综合部分3医疗部分4医技部分5药事部分6护理部分7医院感染控制部分8信息及病案部分9财务与物价部分10后勤部分前 言为加强我省中医医院规范化、标准化、科学化建设与管理，我局组织相关中医医院管理专家、学者，在国家中医药管理局颁发的中医医院分级管理办法与标准、中医医院管理评价指南及湖南省农村示范中医医院建设标准（试行）等标准和规范性文件的基础上，结合我省当前中医医院的具体实际，组织制定了湖南省中医医院建设标准与管理规范（以下简称标准与规范）。该标准与规范是我省今后一段时期内中医医院建设与管理的规范性文件，是评价中医医院基础条件、综合能力、医疗服务质量、管理水平和规模等级的准尺。在标准与规范的制定中，我们注重了标准与规范的科学性、先进性与实用性，凡近几年来卫生部、国家中医药管理局制订的有关政策、标准等，我们都予以采纳。我们特别注重能使该标准与规范成为既是医院管理者手中必备的工具书，又是临床医务人员诊疗活动的行为准则。认真学习和贯彻执行标准与规范，对于加强我省中医医院标准化建设和规范化、科学化管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，促进医院全面发展等方面都具有重要意义。在标准与规范的制定中，得到了湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院、湖南省中医药研究院附属医院及宁乡县中医院的大力支持，上述单位的诸多专家付出的辛勤劳动，在此一并表示感谢！由于该标准与规范涵盖内容多，难免存在不少纰漏与不足，希望各单位在使用过程中，提出建议和修改意见。湖南省中医药管理局二OO八年十月二十四日一、综 合 部 分中医医院系指具有一定床位，一定建筑设施、医疗设备，一定数量有资质的卫生技术人员和能按照中医理论提供固定的、连续的医疗、预防、保健、康复及24小时急诊医疗服务的中医医疗机构。（一）主要指标1病床数量：一级医院60张；二级医院200张；三级医院400张。2建筑要求（1）平均每床建筑面积：一级医院60M2；二级医院70M2；三级医院80M2。（2）病室每床净使用面积：一级医院5.5M2；二级医院6M2；三级医院6.5M2。（3）日平均每门诊人次占门诊面积：一级医院3M2；二级医院3.5M2；三级医院4M2。（4）承担科研任务的医院，以具有高级职称以上专业技术人员总数的70为基数，按30 M 2/每人的标准另行增加科研用房的建筑面积；中医药院校的附属医院、教学医院和实习医院的教学用房配置，附属医院810M2/学生，教学医院4M2/学生，实习医院2.5M2/学生。（5）医疗区、行政区、生活区划分合理。门诊楼、病房楼、医技楼等主要建筑，宜采用框架结构；建筑中的水平或垂直交通宜便捷、顺畅，按有关要求留有足够停车位；医院如承担抗震救灾任务，主要建筑物的抗震要求按乙类建筑设防；建筑节能设计达到现行国家标准公共建筑节能设计标准GS50189和有关建筑节能强制标准要求；医院50以上的病房有良好的日照，门诊部、急诊部和病房充分利用自然通风和天然采光。3人员结构（1）床位与工作人员之比：一级医院1.4-1.5；二级医院1.5-1.6；三级医院1.6-1.8。（2）卫技人员占全院职工总数比例75%。（3）卫技人员内部结构：中医医生占医生总数的比例70%；中药人员占药剂人员总数的比例70%。（4）各级医师之比：正高:副高:中级:初级为1:3:5:7。（5）行政管理人员占全院职工总数的比例10%。（6）有从事食疗工作的营养师。4科室设置（1）临床科室1）临床一级科室：一级医院7个，二级医院11个，三级医院15个；2）临床二级分科：一级医院3个，二级医院5个，三级医院8个；3）二、三级医院设手术室、ICU或CCU，急诊科独立设置。（2）医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X光室；二级医院至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺功能室、内窥镜室）；消毒供应室。（3）职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还需设有人事科、护理部、财务科、质控科、社保科；三级医院还需设有信息科和监审科。5设备配置（1）病区设备及病床单位设施符合医疗机构管理条例要求，并确保配备完好。（2）根据情况配置中医药专用设备。中医特色诊疗设备、饮片加工、制剂及煎药设备保证临床工作需要。（3）一般医疗设备的配置按综合医院医疗器械装备标准和医疗机构基本标准的规定执行；大型、精密、贵重仪器设备根据实际需要和财力情况配备，并按大型医用设备配置与管理办法的规定执行。（4）根据需要配置计算机网络及通讯设备等信息系统，合理布点并预留发展余地。（5）配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个手术室设闭路示教系统。6其它指标（1）病人对医院满意度90%，对医技科室服务满意度85%；（2）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度85%，临床科室对医技科室服务满意度85%；（3）医、药、护、技人员三基考核及格率100%，优良率60%；（4）中医药科研课题占课题比例80%；（5）年继续教育经费不少于业务收入的1%；（6）院、科二级领导接受管理专业知识培训每年不少于1次；（7）在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三级医院每年分别2篇、5篇、10篇；（8）引进新技术成果或推广应用中医技术:一、二、三级医院每年分别1项、3项、5项；（9）医院资产保值增值率100%，流动资产周转率2%；（10）管理费用占医药业务支出比重20%；（11）800元以上的设备（固定资产）建卡率100%；1000元以上的设备完好率和利用率85%；1万元以上设备档案资料完整；50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录；（12）计量器具合格率90%；强检计量器具周期受检率为100%。（二）管理要求1办院方向明确。（1）贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作为主体，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。（2）在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。（3）医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防保健、康复等任务。一级医院承担本社区中医医疗、预防、保健、康复、科研、教学等任务；二级医院向多个社区提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级医院向多个地区提供高水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科学研究、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。（4）制定医院年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。2管理组织机构和规章制度健全。（1）管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。领导班子健全，功能完善，科室负责人明确。（2）实行院长负责制，建立科学决策机制，重大事项集体讨论并按程序报批。院领导把主要精力用于医院管理，有院级领导公众接待日制度并落实到位。（3）建立院科两级管理责任制及考核评价机制。院、科级领导要及时了解和掌握国家有关医疗卫生和中医药管理的法律法规、规章及有关政策。（4）及时修订完善行政、医疗、教研、预防保健等方面的各项管理制度、岗位职责和医疗护理技术操作规范。职工熟悉本岗位职责、制度及规范并付诸实施。（5）有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实施。（6）有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制度，并保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立应急调配机制。3严格执行医药卫生及中医药等相关法律法规。（1）严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，规范医院及科室命名。（2）不得聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，不得超范围执业。（3）按规定申请医疗机构校验、增设诊疗科目、实行诊疗技术准入、开展相关手术项目、发布医疗广告。4重视中医药文化建设。（1）医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。（2）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（3）建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。（4）设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。5人力资源配置合理。（1）建立并实施卫生技术人员准入、考核、评价体系和卫生技术人员配置、聘用与实际能力评价制度和程序。落实医师考核办法，建立专业技术档案。（2）建立并实施卫生技术人员岗位培训、继续教育和梯队建设制度。加强中医人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。6工作目标考核机制完善，医德医风建设落实。（1）完善医院综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（2）建立医德医风档案和医德医风考核、评价、奖惩制度，并落实到位。改善服务态度，规范服务用语及服务行为。实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室”的三级承诺，接受群众监督。（3）尊重和维护病人的知情权、隐私权、选择权等合法权益。建立并落实病人投诉处理制度。（4）优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。为病人提供良好的就医环境及人性化服务。二、医 疗 部 分（一）主要指标1临床科室设置：1 ) 数量：医院临床科室设置数量达到综合部分要求，其中，中医临床科室设置数量如下：一级科室：一级医院4个，二级医院8个，三级医院12个。二级分科：内科 一级医院2个，二级医院3个，三级医院5个；外科 一级医院1个，二级医院2个，三级医院3个。2）必备科室：一级医院：必须设有中医内科、外科（骨伤）、针灸（推拿）等科室； 二级医院：必须设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科及急诊科； 三级医院：必须设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科及急诊科。3）科室主任与学科带头人：一级临床科室主任或学科带头人（三级医院为主任医师，二级医院为副主任医师、一级医院为主治医师以上职称），二级临床专科主任或学科带头人（三级医院为副主任医师以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称）。2重点（特色）中医专科（1）数量：经上级主管部门批准的重点（特色）中医专科：一级医院1个，二级医院1个，三级医院3个。（2）床位数：一级医院10张，二级医院20张，三级医院30张。（3）学科带头人与继承人：学科带头人为副主任医师以上，系市级以上专业委员会委员，三年内参加省内外学术会议1次以上，并有论文交流；有1-2名学科继承人（硕士以上学位或主治以上职称）；主要技术人员有大学本科以上学历。（4）专科技术：新开展1个以上特色疗法， 有2个以上专科制剂，三年内引进省内外专科先进技术3项以上。（5）专科业务：每年每名专科门诊医生诊疗总人数全院平均每一医生每年诊疗总人数；区域外专科病人占专科病人总数的20%以上。（6）专科效益：专科医生人均业务收入全院医生人均业务收入。3中医特色专科专病门诊：一级医院4个，二级医院8个，三级医院12个。4中医传统疗法中心（针灸、推拿诊疗区）：一级医院50M2；二级医院200 M2；三级医院300M2。5质量指标（1）病床使用率80；（2）入出院疾病诊断符合率95%；急诊入出院诊断符合率90；（3）辨证论治优良率90%；（4）药品收入占业务收入比例55%；（5）治疗好转率90%；(6）入院三日确诊率90%；(7）急危重症病人抢救成功率80%；(8）甲级病历率90%，丙级病历为0；(9）急、门诊处方书写合格率95%；(10）医疗事故发生数为0；(11）严重医疗差错发生数1次年、百床；(12）手术前后诊断符合率95%；(13）临床病理诊断符合率90%；(14）清洁手术切口甲级愈合率97%，清洁手术切口感染率0.5%；6特色指标（1）中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率95%；（2）对西医医生定期进行中医基础理论、中医药知识培训学习时间100学时，参训率80%。(3）门诊中医药治疗率85%（急诊30），病房中医药治疗率70%；(4）急、门诊中医病历书写合格率85%，留观病历合格率90%；（5）中药药品收入占全院药品收入比例60%；（6）中成药辨证使用率90%；（7）危重疑难病中医参与治疗率50%；（二）管理要求1制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评价，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。2能诊治本科常见病、多发病、疑难病和急、危、重症，以中医药治疗为主，做到辨证论治准确，理法方药完整；以手术为主进行治疗时，手术适症明确。3坚持三级医师负责制，上级医师对本科疾病的中医诊断、辩证施治能发挥指导作用。4有学科发展计划，科内有提高本专业技术水平的切实可行的具体措施，并付诸实施。有医疗质量管理方案和改进措施，医疗质量逐年提高。疑难危重病例、死亡病例讨论记录及科内学习记录等齐全。5加强重点（特色）专科建设。（1）建立重点（特色）专科建设领导小组，有建设计划、工作措施、重点（特色）专科诊疗规范。（2）重点（特色）专科建设经费单列，专款专用。（3）有重点（特色）专科图书资料、学术期刊和专科信息库。（4）有重点（特色）专科研究室。有市（厅）级以上科研课题、科研成果，每年有1篇以上的专科学术论文在省级、国家级专业杂志上发表。6确保医疗质量和医疗安全。（1）建立健全院、科两级质量管理与改进组织体系。院长（或业务院长）领导医疗质量管理工作，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（2）制定院、科两级质控管理措施，落实医疗质量缺陷管理及分析讲评制度。（3）建立并落实各级医师岗位职责。（4）健全并落实有关医疗质量的核心制度。（5）认真落实湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范及管理规定和处方管理办法。（6）定期组织业务学习，开展“三基训练”及三基知识考核工作。（7）制定并实施医疗质量管理责任追究制。（8）医疗安全管理体系健全。（9）开展全员医疗服务安全教育，制定并落实医疗事故、医疗纠纷防范和处理预案，层层签订医疗质量与医疗安全责任状。（10）对医疗纠纷及医疗事故进行分析讲评，制定整改措施，落实医疗安全责任追究制。（11）有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案。（12）有保护医务人员职业安全的措施。（13）有医务人员继续教育规划和高、中、初级人员及住院医师培训计划。住院医师轮科与培训计划落到实处。7其它相关科室管理：（1）门诊1）服务流程合理，方便患者就诊；有门诊分诊、预检制度，实行首诊负责制和科间会诊制度。2）医师的安排、调配合理；各级各类出诊医师比例适当，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。3）有突发意外紧急情况的处理预案与处理措施。4）有外院进修人员出门诊授权批准程序并认真执行。5）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。6）有门诊病人投诉管理制度并及时妥善处理门诊投诉问题。7）有门诊医疗证明文件管理制度并认真执行。（2）急诊科1）急诊科自成一区，面积在100平方米以上，空气流通、标志醒目。实行24小时诊，建立急诊、入院、手术“绿色通道”。急诊二级科室2个，提供包括内、外、妇、儿、骨科等急诊医疗服务。急诊留观时间72小时。2）急救指挥系统完善。医院有急诊领导小组，并有一名主管院长负责。部门配合协调，紧急状况下，有迅速抢救、处理大批急危重症病人的能力。有较灵敏的联系呼叫系统，能在15分钟内召唤二线值班人员和骨干迅速赶到急诊现场。院内急会诊到位时间10分钟。3）内设科室合理。有二科以上设独立诊室、抢救室（监护室）、治疗室、观察室、清创室、挂号收费室；急诊取药、X光、B超、心电图、化验等流程便捷。观察床占医院编制床比例24%。4）人员配备合理三级医院由副主任医师以上职称人员担任科主任，一、二级医院由临床经验丰富、责任心强的主治医师担任。急诊医师先到各科轮训完毕，并从事临床3年以上，主治医师占45%，其中至少有一名中医或中西医结合人员；护士毕业2年以上，责任心强、技术全面、熟练、服务态度好，应急能力强，有及时迅速处理各科常见急诊的能力。 5）急救能力有常见急诊抢救方案和抢救程序。医务人员操作规范化、程序化。人人会徒手心肺复苏术、会使用急救器械。急诊用中医诊疗技术3项。6）急救设备、药品各类设备齐全，器械位置固定、有保管措施，完好率100%。常用急救药品齐全、有统一编号；特别药品有专人、专柜保管。配有15种抢救用中成药，其使用率不低于50%。救护车上仪器装备齐全，常处备用状况，急救物品完好率100%。（3）麻醉科1）科室负责人三级医院具有副主任医师以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经专业培训取得资质。2）有质量管理制度，麻醉工作程序规范；术前麻醉准备充分，麻醉方案确认与实施流程合理。3）有麻醉意外紧急处理预案并能对麻醉意外病人作及时有效处理。4）认真执行知情同意制度。5）麻醉药品的管理规范。6）麻醉记录书写合格率90，麻醉死亡率0.02%。（4）ICU 1）医务人员有相资质及培训经历，工作制度健全并落实到位。2）ICU的总床位数量占医院编制病床的比例1%，床位与医师编制人数之比为1：0.51，床位与护士编制人数之比为1：2.53。3）具有确保危重症病人救治安全的必备设施设备（如每床监护仪、呼吸机、血氧仪、输液泵、有创压力等）及能源急供等。（5） 高压氧室1）医用氧舱合格证、压力容器使用证、医用氧舱使用证三证齐全。2）配备具有相关资质、能保证临床工作需要的医务人员。医护人员持医用高压氧上岗证上岗，维修人员持特种高压容器维修证上岗。3）健全并落实各项管理制度，原始资料齐全。4）配套设施符合要求并严格按规定配置灭火器。（6）产科1）房屋布局合理，产房三区（非限制区、半限制区、限制区）划分清楚。2）设备设施满足临床需要，并随时处于完好备用状态。设备完好率100%。3）人员具备执业资质，配置合理，满足产科需要。4）有产科并发症抢救流程及新生儿窒息复苏术，有操作流程并严格执行。5）严格执行消毒隔离制度，消毒隔离管理符合院感要求。6）产房工作人员每年一次体检，半年做一次鼻咽拭子培养，并有记录可查。7）认真执行母乳喂养制度。8）实施24小时母婴同室。（7）临床介入1）基本用房、设备、设施能够保证临床工作需要。开展介入治疗有重症监护室；开展心血管病介入治疗的医疗机构有胸外科。环境布局符合医院感染管理要求。2）具有临床介入治疗技术资质的医师，其他医护人员满足临床需要。3）严格选择介入治疗适用症。使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。4）介入治疗工作制度健全并落实到位。包括介入手术前访视病人制度，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度，危重疑难病例有手术前讨论或向上级医师、机构咨询制度，交接班制度，定期质量评估制度、诊断结论报告审核制度等。5）有介入治疗技术操作常规及应急方案。（8）血透室1）透析治疗区及治疗室达到医院消毒卫生标准中规定的类环境要求。2）水处理区面积及地面承重符合设备要求，各项条件完善，自来水供给量和压力满足设备要求。3）处置室与清洁区严格区分。4）工作人员和病人通道分别设置，更衣室设置合理。5）专业人员持证上岗，一、二级医院有主治医师以上、三级医院有副主任医师以上职称人员专管负责，医师及护士岗位相对固定。6）血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，有国家药品监督管理局颁发的注册证。三、医 技 部 分（一）主要指标1具备与开展医技检测项目相适的场所，并符合相关防护规定。2医学影像科（包括放射、CT、MRI、介入放射、超声、核医学）、内窥镜室（包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜）、功能科、检验科及病理科服务项目满足临床日常诊疗与24小时急诊需求。3二级医院须有全身各部位摄影、二台以上拍片机、胃肠造影X光机及开展胃肠造影检查、X光透视设备、床旁X线摄影、超声诊断仪、纤维胃镜、心电图室、能完成活体组织检查、尸体解剖检查、各种细胞学检查、运用各种普通染色法和十种以上特殊染色法、常规病的大体和镜下诊断、部分疑难疾病的病因病理诊断；三级医院还须有CT、彩超、或核医学科、纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、支气管镜、心电图、动态心电图、脑电图检测项目、快速冰冻病理切片。4医技科室组成人员资质符合要求：二级医院医学影像科必须有中级职称诊断医师和技师，检验科至少具有一名副高以上职称人员或3名以上中级职称人员，内窥镜室、功能科和病理科必须有初级以上职称诊断医师和专业护师；三级医院医学影像科必须有高级职称诊断医师和主管技师，检验科至少拥有一名正高以上人员或3名以上副高职称人员，非检验专业人员不得从事检验专业技术工作，内窥镜室、功能科和病理科必须拥有中级以上职称诊断医师和专业护师。5有单独的输血工作区域或成立输血科，有专门贮血冰箱，分类贮存血并标识清楚；具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血；（二）管理要求1设备的保养、维护、检修、应急的制度健全并认真落实。2建立健全科室管理制度，技术操作规程及质量控制标准。落实湖南省放射诊断质量控制与评价标准、放射性同位素和射线装置放射防护条例、内镜清洗消毒技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范，执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3放射性同位素与射线装置及场地执行工作人员具有培训与体检合格的上岗证；工作人员与病人配备有防护设备。有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成意外伤害的应急预案。4同一医疗机构内的检测实验室集中设置，统一管理；开展室内质控并取得合格证书。5落实献血法和落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，完善输血反及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6病理切片、腊块保存符合规范； 四、药 事 部 分（一）主要指标1二级以上医院须设立药剂科（药学科）。三级中医院的主任须具有副主任药师以上职称，二级及二级以下医院相应下降一级职称要求。2二级以上医院药剂科（药学科），设门诊药房、住院药房、药库、炮制室、制剂室、药检室、临床药学室、情报资料室。药库设中药饮片、成药、西药、特殊管理药品、贵重药品、化学试剂、危险品、原辅材料、包装材料库，库内有通风、避光、降温、除湿、防尘、防虫、防鼠、防盗等设施，并设冷藏库（室）、阴凉库以及药品会计及调拨室、工作人员生活用房；药检室设置化学分析、仪器分析、微生物检验、留样观察等室，有条件的三级医院设立剂改实验室；炮制室、制剂室，按开展项目、生产规模以及剂型品种、生产工艺，根据GMP、医院制剂质量管理规范、验收和认证标准设置、建设。3药学用房建筑与布局合理，以方便病人、符合业务流向、减轻工作强度、提高效率、减少污染、保证用药质量为基本原则。制剂用房面积，三级医院达2500m2以上，二级医院达1200m2以上，二级以下医院据情况确定；炮制用房面积根据实际需要确定。4药学人员配置符合国家有关规定，能满足工作需要。禁止使用非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，且学历、职级构成合理。5调剂设施和用具须按中医院建设设备配置标准配套整齐，体现“以人为本”和浓郁的中医药特色与文化氛围。6炮制、制剂、检验设施、设备与仪器，亦须按中医院建设标准配备。三级医院设立临床药学实验室，根据开展项目配置设施、设备和仪器，并建有情报信息检索、不良反应监测、合理用药咨询系统。7各级医院根据国家制定的“基本药物目录”、“基本医疗保险用药目录”，制定“医院药品供目录”，并按其组织采购和有效供应。二级以上医院按病证组织制定“处方集”。8药品质量合格率须达到100%，严禁使用假药、劣药。及时核销过期失效及虫蛀、鼠咬、霉烂变质药品。投入临床使用的炮制品、自制药必须经过检验，达到合格标准。外购药品及试剂、原辅材料、包装材料必须符合法定标准，并及时进行抽查检验、质量跟踪。9二级以上医院实行电脑计价和药品销售账务管理，计价准确率达到100%。手工计价准确率98%。10处方调剂与调配复核率达到100%，并有调配和复核人签名，严防错配、漏配。中药饮片调剂等候时间20分钟。调剂与调配出门差错率1/10000。11汤药调剂须称量准确，严禁徒手抓药，估量取药。总量误差在3%以内，分剂量误差在5%以内。西成药的单剂量分装在净化条件下进行。12药品贮存环境、贮存容器和盛装屉斗，洁净卫生、标示明晰、存放整齐，容器、屉斗内无蛛网、虫串、结块，无串斗现象。13药品采购供应和药品经济管理科学、合理，药品及原辅材料入库、出库、领发，均有凭证、记录，领单、账卡均有发货、领取人核对签名，验收单有保管员、质检员签字。药品及原辅材料数量、金额账账、账物相符。出库差错率1%，库存月资金占用率3%，药品供应满足率90%，西成药及贵重药品保管完好率达到100%，普通中药饮片98%。14中药汤剂煎煮符合煎服法要求，无漏煎、漏送、错送现象。急煎不超过2小时。15医院制剂生产必须取得制剂生产许可证，生产品种必须申报注册，取得批准文号。坚持按名科、名医、名药要求，研制生产特色制剂，增加制剂科技含量，提高制剂质量水平。制剂成品率误差10%，原材料消耗、成品的理论值和实际出品量相符。制剂投料有复核签名。制剂记录清楚、准确，制剂返工率10%。有检验方法的制剂检验率达100%。16中药指标符合要求。中药饮片品种数一级300；二级400；三级500；中成药品种数一级150；二级250；三级350；中药制剂品种数一级5；二级8；三级20；有中药加工炮制条件。（二）管理要求1二级以上医院成立药事管理委员会，二级以下医院可成立药事管理组，负责监督、指导本院科学管理药品和合理用药。三级医院药事管理委员会由11-15名具有高级技术职务任职资格的药学、医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成，二级医院由7-11名具有中级以上技术职务任职资格的上述专业人员组成，二级以下医院药事管理组由3-5人组成。2必须坚持以法管药，按照药事法规和管理规范，建立健全药品采购、验收、储存养护、调配供应、特殊药品管理、临床合理用药、不良反应监测报告、设备设施与仪器管理，以及人员培训教育、岗位职责、安全防范、卫生管理和各组室工作制度。3转变管理模式，坚持“以人为本”、“以病人为中心”。在保证药品质量和药品供应的基础上，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制，配置临床药师，负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊、用药方案制定，强化合理用药监督、指导、评价，开展对用药失误和滥用药物的监测，提供合理用药咨询服务。4制定技术操作规程，严格环节和技术单元质量控制。调剂、炮制、制剂、汤剂煎煮、质量检验、试验研究等均严格按规程操作，防止责任和技术事故发生，并实施责任追究。5按照处方管理办法，以及各类药物临庆用指导原则，规范处方用药，搞好用药管理。6按照医疗机构药事管理规定和国家卫生部、中医药管理局制定的医院药学工作制度与中药房管理规定，健全医院药事组织和药学部门的功能与业务内涵建设、人员队伍建设，不断提升药学服务水平。7按照优良药房工作准则、调剂与制剂验收标准、医院管理年评价指南等提出的规范要求，规范管理，持续改进。五、护 理 部 分（一）主要指标1护理单元设置及设施、设备的配备符合医疗机构管理条例和湖南省中医医院护理管理规范与工作质量标准要求。2人力资源配置符合卫生部要求。病房护士与床位的比例0.4:1，重症监护室护士与床位比例2.5-3:1。护理人员的聘用与管理符合护士条例要求。有紧急状态下对护理人力资源调配的急方案。3有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；基础护理、一级护理、特护、危重患者护理合格率均90。4护理人员除掌握西医各项护理操作技术以外，还必须掌握中医传统技术操作项目（三级医院7种，二级医院6种）。如中药保留灌肠、拔火罐、艾灸、梅花针、刮痧疗法、穴位注射、穴位按摩、中药超声雾化等。护理技术操作合格率95。5按照湖南省护理文书书写规范及管理规定书写护理文件，护理文件书写合格率（三级医院95，二级医院90）。6积极开展辨证施护，辨证施护率70。7认真做好急救物品的保管及维护工作，急救物品完好率100。8严格执行卫生部医院感染管理办法和消毒技术规范，护理工作流程符合医院感染管理要求。9中心供应室和手术室的布局、分区、人员配备、培训与资质、设备与设施的配备均分别符合湖南省医疗机构消毒供应中心验收标准和医院手术部管理技术规范的要求。（二）管理要求 1组织管理（1）严格按照护士条例实施护理管理。健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并确保实施到位。（2）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。实行护理部主任科护士长护士长三级管理或护理部主任护士长二级管理。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）三级医院护理部主任具备副主任护师以上技术职称、护理专业大专以上学历，护士长具备主管护师以上职称、护理专业大专以上学历（二级医院下降一个等级）。护理部主任及护士长均经过护理管理岗位培训。（4）制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。对西医护理人员进行中医理论及中医药知识培训学习时间100学时，参训率80%。（5）定期对护理质量标准进行质量与效果评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。2临床护理管理（1）开展整体护理与辨证施护，护理部有辨证施护管理目标，临床科室有辨证施护规范，辨证施护措施落实，护理记录体现辨证施护的措施和效果。（2）严格执行中医护理常规技术操作规程，建立并完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，在专科（专病）中开展中医特色护理，有开展项目及运行情况记录。（3）有基础护理、等级护理和危重症患者护理常规，对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。护理措施具体并落实到位。保障对危重患者实施安全的护理操作。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务及适宜的康复和健康指导。（4）建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（5）建立并完善护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。能够用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。（6）加强对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门的重点管理。（7）认真总结临床护理及辨证施护工作经验，护理部不定期召开临床护理和辨证施护工作经验总结会。有相关的护理论文或论著和中医辨证施护经验总结或个案报告。3中心供应室管理（1）各项管理制度健全并落实，有严格的清洗、消毒、灭菌操作规程，工作流程合理。保证各类物品、器械消毒、灭菌质量，各项质量监测符合消毒技术规范要求。（2）有下收、下送的制度和措施，主动配合临床工作，满足临床需要。4手术室管理（1）手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌符合医院手术部管理技术规范、消毒技术规范要求。（2）有健全的工作制度、工作程序与操作常规并落实到位，各项质量监测符合消毒技术规范要求。（3）有接送病人的制度和措施，主动配合临床工作，满足临床需要。六、医 院 感 染 控 制 部 分（一）主要指标 1合理配备医院感染管理科专职医、护、技人员。1000张病床以上5人，500-999张病床3人，300500张病床2人，300张病床以下1人。2严格控制医院感染发病率。100张病床以下、100500张病床和500张病床以上的医院，医院感染发病率分别低于7%、8%和10%。3类切口感染发病率1.5%。4有医院感染漏报调查及记录，漏报率20%。（二）管理要求1组织管理（1）医院有独立的医院感染管理部门，有专职人员负责，由院长或主管院长直接领导。二级以上医院有医院感染管理科，设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗院长担任。对医院感染突发或重大事件有讨论，根据具体情况每年召开1-2次全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录。二级以下医院有专人负责院感工作。专职人员持证上岗，每年接受“医院感染管理”专业知识培训学习。（2）临床医技科室设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成；科主任不定期组织对抗菌药物合理用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。（3）医院定期开展监测工作和评价，监测资料真实齐全，结合监测资料采取控制措施，有奖惩制度。（4）医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会或科主任例会。2医院感染控制与监测（1）开展环境卫生学及消毒、灭菌效果监测。（2）医院感染流行暴发能按要求按时报告，有相应的控制措施，有相关环境调查资料，有案例调查、分析及总结报告等。（3）消毒灭菌与隔离符合规范要求，一次性使用无菌医疗用品、消毒药械的管理符合规范要求。（4）抗菌药物应用的管理符合规范要求。有抗菌药物临床应用管理制度，其使用符合抗菌药物临床应用指导原则。（5）医院污水、污物管理符合规范要求。3门诊、急诊感控管理（1）三级医院急诊室（科）、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，有单独出入口。建立预检分诊制度，设有隔离诊室。（2）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊做到：诊室、人员、时间、器械固定。肠道门诊设立专用厕所，发热门诊符合有关规定。（3）急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日消毒，被血液、体液污染时随时消毒处理。（4）有日常清洁、消毒制度，有流动水洗手设备，备有手消毒设施。4治疗室、换药室、注射室、处置室感控管理符合规范要求。5加强对医院感染控制重点部门的管理，包括产房、ICU、手术室、口腔科、内镜室、导管室（含介入治疗室）、血液净化室、输血科（血库）、检验科及实验室、消毒供应中心等。6传染病管理（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。七、信 息 及 病 案 统 计 部 分（一）主要指标1建立有医院信息系统，系统符合中医医院信息化建设基本规范（试行）。功能达到规范要求85%以上，子系统数量要求：一级医院7个；二级医院10个；三级医院15个。2建立病案统计管理系统，有疾病分类索引和中医疾病分类索引（至少3年以上），病案完整保存不少于30年。3有医院统计日报、月报、年报，并存档（至少存5年以上）开展统计分析，至少每年有一篇统计分析报告。4有图书情报室，藏书量要求：一级医院8000册；二级医院15000册；三级医院20000册。（二）管理要求1建立健全医院信息管理组织机构，制定计算机室，图书室，统计病案室相关管理制度和规章。2医院信息系统运行安全、稳定和高效，能够满足医、教、研和管理工作需要，配套设施齐全，并建立医院信息系统的应急方案和安全机制。3医院信息系统应连续补充、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医特色所需要的信息，并能与外部建立接口，实现信息共享。4病案管理规