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文档简介
海量资料 超值下载细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 病例编码 1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） 1.4性别： 男 女 ； 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6文化程度 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 文盲 不详1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.10病例分类 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 1.11发病日期： 年 月 日 1.12初诊日期： 年 月 日 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 1.16确诊单位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院单位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果） 2.主要临床表现 2.1发热： 有 无 持续 天 最高体温 2.2 腹泻： 有 无 持续 天 最多 次/天 2.3粪便性状：水样 稀便 米泔样 洗肉水样 粘液样 脓血 其它 2.4腹痛： 有 无 2.5腹痛部位：上腹部 下腹部 脐周 2.6腹痛类型： 阵发性绞痛 隐痛 胀痛 持续性疼痛 2.7里急后重： 有 无 2.8 恶心 有 无 2.9呕吐： 有 无 2.10 临床分型： 轻型 中型 重型 中毒型 慢性 3.实验室检查 3.1粪便镜检白细胞（脓细胞） 个/HP 3.2粪便镜检红细胞 3.3粪便镜检阿米巴大滋养体 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体 3.5粪便培养： 志贺氏 宋内氏 福氏 鲍氏 阴性 4.流行病学调查 4.1既往一年内痢疾史 有 无 发病时间 年 月 日 4.2病前一周内喝生水史 有 无 4.3病前一周内可疑饮食史 有 无 4.3.1进食时间 年 月 日 4.3.2食物名称： 4.3.3同餐 人 4.3.4发病 人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史 有 无 4.4.1与病人关系 4.4.2 接触方式：同吃 同住 同生活 同工作 同学习 同玩 陪护 4.5饮用水源：浅井 深井 江河水 塘水 沟水 自来水 雨水 其它 4.6洗漱用水（备选项同4.5） 4.7上述用水是否消毒 是 否 4.8居所卫生：清洁 一般 不清洁 4.9室内苍蝇：无 少 多（10只以上/15M2） 4.10厕所使用：独家 公用 4.11 密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查5.疫点处理情况 5.1病人是否隔离是 否5.2隔离地点 住院 家中 单位或学校 5.3病人住室消毒 有 无 5.4病人排泄物消毒 有 无 5.5消毒情况对象消
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