我国基本医疗卫生制度

1 / 7 我国基本医疗卫生制度 我国基本医疗卫生制度 一、参保范围 辖区内的机关、事业单位、城镇各类企业，中央、省属及外地、境外驻泉各类机构。 二、参保对象 （一）基本医疗保险：上述单位的在职职工、本地城镇户口的临时工、国有、县以上城镇集体单位的退休（职）人员 (含退休后到境外定居者 )及解除劳动关系人员。 （二）企事业单位职工住院医疗保险：在职人员与退休人员之比低于 的非财政全额拨款单位的在职及退休人员 . （三）外来工、农民工住院医疗保险：上述单位的外来工、农民工。 （四）上述参保对象不含外籍、离休、 休人员、二等乙级以上革命残废军人。 三、参保手续 （一）提供下列证件和资料 1、营业执照及批准成立证件或其他核准执业证件。 2、有关部门颁发的组织机构统一代码证书。 3、在职职工及退休人员花名册，身份证原件和复印件。 4、在职职工工资清册、退休职工退休金清册。 2 / 7 5、上年度劳动统计年报表、年度工资计划使用手册、财务报表和财务审计报告。 6、个人参保：解除劳动关系 证明材料、养老基金手册。 （二）填写参保单位登记表、参保人员登记表。 （三）填报缴费申报表。 四、缴费办法 （一）缴费基数、比例及缴费年限计算： 1、基本医疗保险 用人单位按在职职工工资总额的 交。在职职工按本人工资总额的 2%缴交。 上述工资基数低于所在县（区、市）上年度职工平均工资 60%的，以 60%为基数；高于 300%的，以 300%为基数。 个人参保，以所在县（区、市）上年度职工平均工资为基数，按 交。 原在国有及县以上集体单位工作的连续工龄，视同缴费年限。 2、企事业单位职工住院医疗保险：在职人员不缴费，其余规定同第 1 条。 3、外来工、农民工住院医疗保险 外来工、农民工应参加住院医疗保险，保费按上年度社会平均工资的 单位缴交，个人不缴费；也可参加基3 / 7 本医疗保险，保费按基本医疗保险的规定缴交。 （二）中断（含未按时参保）缴费应补缴，否则退休后不能享受医疗保险待遇。中断期间的医疗费自理。中断超过 1 个月的，从补缴之日起 6 个月内不能报销医疗费。 （三）参加基本医疗保险及企事业单位职工住院医疗保险的上述退休（职）人员，及参保后退休且缴费满 25 年（含视同缴费年限）的人员，个人不缴费，享受基本医疗保险待遇。参加住院医疗保险的外来工、农民工到达退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。 （四）退休补交：解除劳动关系的职工达到法定退休年龄时，实际缴费年限和视同缴费年限合计满 25 年，并且实际缴费年限满 10 年才能享受，实际缴费不满 10 年者应以上年度职工平均工资为基数，一次性补缴差额部分。 五、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付项目 （一）打架、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、工伤、生育、第三者责任发生的医疗费； （二）工伤、生育医疗费按原渠道开支，其中参加工伤、生育保险的职工，由该保险经办机构按规定支付； （三）按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）； （四）违反规定及在境外发生的医疗费。 4 / 7 六、基本医疗保险待遇 （一）普通门诊： 1、普通门诊费用由个人帐户资 金支付，不足部分由个人现金支付。 2、个人帐户划入比例： 40 周岁（含 40 周岁）以下按本人缴费工资 3%划入；(含个人 2%缴费，下同） 41 周岁至退休前按本人缴费工资 入； 退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在 500元以上（含 500 元）的按 4%划入（划入金额不足 30 元的以30 元划入）， 500 元以下的按 6%划入。（划入金额不足 18 元的以 18 元划入） 上述比例不含公务员医疗补助或企业补充医疗保险划入比例。 3、参保人员调往外县（市），应该办 理个人帐户转移手续。参保人员死亡后，个人帐户可依法继承。 （二）特殊门诊： 1、特殊病种和诊疗项目： 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； 重症尿毒症透析； 结核病规范治疗； 器官移植抗排异反应治疗； 精神分 危重病的抢救； 5 / 7 高血压病 期、 期； 糖尿病 型、 型； 再生障碍性贫血； 慢性心功能衰竭（心功能 、 级）； 系统性红斑狼疮。 2、参保人员进行上述特殊病种及诊疗项目门诊治疗，凭二级以上（含二级）定点医疗机构填写的审 批表、疾病证明等材料，经医保中心审批并确定有效期后，有效期内符合报销范围的医疗费，一年内累计超过起付标准以上部分，按住院医疗费报销办法报销（其中高血压、糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过 3500 元）。起付标准一年只设一次，与住院合并不超过两次。实报金额也合并计算最高支付限额。 (三 )住院 1、参保人员的住院医疗费，不符合报销范围的全部自费；符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一部分。 2、一年内第一 次住院起付标准三级医院为 700 元，二级为 500 元，一级为 350 元；第二次分别为 500 元、 350元、 200 元。但每次住院总费用达不到上述起付标准的，不计该次住院次数。从第三次起不再设置起付标准。如同时有特殊病种门诊，起付标准合并计算不超过两次。 6 / 7 3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例： 医院级别 住院费用三级医院二级医院一级医院 （或达标医院） 在职退休在职退休在职退休 起付标准以上 5000 以下 13%1%5001 10%6%9% %10001 元 % 3%4%4、缴费年限（含视同缴费年限）不满 1 年的，最高支付限额为 10000 元（实支付，含特殊门诊。下同）；不满 2年的，最高支付限额为 20000 元；满 2 年及以上的，最高支付限额为 44000 元，每年设置一次。 七、企事业单位职工住院医疗保险待遇 不建立个人帐户，普通门诊由个人现金支付。特殊门诊及住院待遇与基本医疗保险同。 八、外来工 、农民工住院医疗保险待遇 参加住院医疗保险的外来工、农民工个人不缴费，不建立个人帐户。门诊的所有费用由