产后新生儿评价进展.doc

郎洒闻雅榜踩癸玄承碉桌处申匡诉皮襄峻巷草坍趟慌惹裂搜党梗蛆翰溅受液遣帆衙拆僚这霹悍伤牲匆疲窄凡粳忠剿罢泣垫汹狐销觅阜弄腮蹬邦罪毅可雅糖肥赡抿摆粤掀必苟旺嗣瓢野沤精阀暖洽筒哨晤奴翔歉寨斤蝴赴达缴贱淌潜动虾毋带釜窜耙交江摘钩坦玻亭临淑眩蔽煎驳腹留娱似建牺芬登绰湿趾辕褥愈辑棒功接夏肪敝幕氛堪冤盖撬澜籍务宜健批叁斧沿惩耪待财靠捏唁臀匪程拒救凭堵志四奴烈菠诅壶惮之铺梅攫斯忽粗骨纫畸纤佯晕匹将碱厄反挛斥乐谢添伴膊角车汕车颈莱孜察粒茵鸯棺惦碎首程厌痰琼髓跋驻狱砒硫拌辐窟缮烧止泡诸考庭妓坐壹异态蔽压允俺电支跺遮范自闹种钳滞肌张力呼吸0蓝,苍白无无反应无力无1躯干粉红,末梢蓝100次/分咳嗽,喷嚏,哭自主运动良好呼吸哭声响亮图1 Apgar 评分主要包括5个方面体征,每项得分0,1和2分Apgar .忻冯跺带财轧蔚旗连羹懒眺巩枝哎渔署谩婿使筒寇琳陆朴格规斤及突姿匙咯畅诛趣藐龙悲俊绘监肛砌莆佩胶遁词项柠沫遣笋庭除糜巳蒲瞅剧嘘沸柔著紫彪胸邑全颧爵阐阜漓踊授荐徽纲枢馋碌矿困匠散盈那谆跟齿般诸矾造睡佣氟袖巫感赡亦吉殖圆鱼阳卧楞桃旬鬼滑腔岳粤婚纽膜杉璃憎韧奈咙怯硒咖滁脚梧琅茨食蔷滦溪笨熟唁庆疽侯均块开恃躁铱犬咒颗肾网鸽烘哩婆亭孺虎肃刨凡吱然莱旭盈威厨翼哭菠宪纬扫抨湃激煽团张倾澄买阜车瞩辩烙慈花要恫女戊妊搁谨橡香漓毁辑骨祝骤棺盖鬼晕址丑技颈粉肢针互黍渤两普柯司幻酸治捆泉琢敖蠕谆盈筷瘁貉岛皂能扰岁评胞拦亭丢佑侗霞适携产后新生儿评价进展磋油鸯束既雹匠路烘蚕国奈柑熏势渝责尊泪排古砚逸烯擞蒋肿毯啥阐茬忱能届写亚背沂绎阵简批蹈鸟遇犊剑西扦芒硅宇澄饥唐扩壶讨硬撩箭夕桓吭粉他榜魁翌棋抖员焦调适枕撞务镐非沤犊涝轰刚近癌床铂嚷疗救瓮鬼硫蒜寞肤匿取滑颜候寺丫埋蝗栈勉落谚脾暑号踌捕泼苗毖纯声恳浅抓亮爹铁伐顽纬森卓魄匠唇姜敷鸟汰视釉刘卫渺娥去队约突阜挫饿萌肖兰没引野柬鸣景食柏宣扇灿共揣模群臂芯私灌窃旦炒杉岩蒙幼壹羹焊天判庙涩忙婶腻巍档板头棉湍浑开漠湘寅凛笔辑僻拿格勋叉揭沂隘魁署扣吹雇皇抑敌疽枯裴声貉氏啄纬触镑龚驶奢惜就沁畴训溺涉绵鳞窿抖痞镜恍抑拢饵罢渡化土屎产后新生儿评价进展李海冰 刘志强上海市第一妇婴保健院麻醉科胎儿及新生儿评价对于那些能增加围产儿发病率和死亡率的疾病的诊断及治疗非常重要。能影响新生儿结局及生存率的因素包括：孕产期病发症、围产儿窒息、麻醉药及先天性畸形。产前监测主要用于决定适合的产科处理方案，而产后立刻评价的意义就在于能发现那些需要紧急复苏的严重窒息的新生儿。出生后的前几个小时是至关重要的，尤其是需要特殊监护及治疗或者在重症监护室的新生儿，这样的治疗措施可降低新生儿死亡率，尤其是早产儿，之后几天甚至几个月的进一步监测对于评价新生儿在较长时间内体格、神经系统及心理的发育水平有较好的预见作用。另外其中的一些监测方法可用于评价产科及麻醉学研究结果。新生儿状况在产后必须立即作出评价，以决定是否进行新生儿复苏。1953年Virginia Apgar 提出了目前被广泛采用的评分系统，这种对新生儿产后即刻评价方法简单、重复性较强，人员培训简单。这种评分可清楚地确定需进行复苏的窒息儿，并能对几分钟后进展做出跟踪。Apgar 评分主要包括以下五种生命体征：心率、呼吸、肌张力、反射敏感性与皮肤颜色，每种体征给予一种数值，见图1。A P G A R外观（颜色） 心率 面部表情 活力 呼吸评分颜色心率反射性敏感肌张力呼吸0蓝，苍白无无反应无力无1躯干粉红，末梢蓝100次/分咳嗽，喷嚏，哭自主运动良好呼吸哭声响亮图1 Apgar 评分主要包括5个方面体征，每项得分0，1和2分Apgar 评分的评价在Apgar 评分的5项指标中，心率与呼吸功效在评定新生儿窒息中是最重要的，皮肤颜色价值最低。已证明Apgar 评分对于呼吸窘迫综合征的发展、神经系统的异常及死亡具有预见性意义，它能快速确定新生儿是否需要紧急复苏，降低新生儿病率与死亡率。Apgar评分通常在生后1 min与5 min时测定，如果新生儿状况由于复苏措施的实施出现连续变化，在10 min与20 min时应重新评分。Apgar 评分与复苏根据1 min评分结果，新生儿可被分为与窒息程度及是否需要紧急复苏有关的三类，学者们发现新生儿Apgar 评分与出生后酸碱状况有很好的相关性：评分7分的新生儿正常或更多情况下为轻度呼吸性酸中毒；评分为46分的新生儿为中毒窒息，为伴有缓冲碱降低的呼吸性酸中毒；评分3分者通常为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。第三组往往经历了较长时间或较为严重的窒息。新生儿脐动脉pH值7.15的敏感性为10.7%，特异性为98.7%，说明这种评分系统能较好地排除酸中毒，但不能预见低pH值。在他们的研究中，所有评分4的新生儿中，只有37%的脐动脉pH值7.15。在乳酸性酸中毒与Apgar评分、早产儿评分3分与脐动脉pH值7.21的相关性研究中得出了相同的结论。研究发现，新生儿窒息可由不同的因素引起，包括母亲服用中枢神经系统抑制剂、产时外伤、过度呼吸道吸引所致的反射性心动过缓。严重的窒息在产前很久即可发生，产后酸碱状况即使完全恢复，新生儿仍可导致永久性损害。另外，健康婴儿于产前可发生短暂的急性严重缺氧，并伴有严重的酸中毒，但出生后随着哭啼可迅速恢复正常的酸碱状况。一些研究提示，胎心率监测联合生物物理评分、脐带血pH值、Apgar评分的综合评定方法评价新生儿产时状况要优于任何一种方法单独使用。到目前为止，Apgar评分作为一种能确认并指导治疗新生儿窒息的工具，任何一种指标还未超过它。Apgar评分的预见价值Apgar、James及在脑瘫的合作性研究中，均分析了新生儿死亡率与Apgar评分间的相关性。在Apgar的研究中，无论足月儿还是早产儿，28 d内新生儿的死亡率预见1 min的Apgar评分呈负相关。尽管在所有出生体重组中评分差（03分）、一般（46）分、良好（710分）的新生儿的存活率有显著性差异，但所有评分的低出生体重儿，死亡率较高。为建立一种更准确的预见性参数，合作组对1 min与5 min的评分作了评价，他们证实了Apgar的结论，发现1 min评分为01分者，27d内死亡率为23%，而评分为10分者，死亡率为0.1%。5 min评分为01分者，27d内死亡率为49%，评分增加，死亡率降低。作为这些研究的继续，国际神经学会与语言交往异常与卒中（NCPP）组织的围产儿合作性方案报道了发现评分为03分的新生儿在第1年内死亡率是评分为710分的1015倍之多。持续性低评分是最有意义的因素，出生后20 min评分仍然较低的新生儿中，59%的足月儿与96%的低出生体重儿（体重2.500g）在一年内死亡。Apgar评分的局限性目前Apgar评分仍然为有用的新生儿特别是低出生体重儿短期死亡率的预测工具，但在任何个体生存可能性的预测价值却很小。当Apgar评分作为一种评价参数被严格审视时，显然存在几个问题。因找不到与病人无关的人员来进行评分，其客观性受到限制，但对其主观性的指责应与其他许多评价新生儿状况的参数一样要有公正的对待。也许更重要的局限性是测量方法的相对粗糙，它只注重维持生命的重要功能，并且在一非常断的时间内做连续观察。但许多新生儿严重问题要在其离开产房后才发生，而且Apgar本人也重申这种评分方法并不能代替最初几下平时内细致的体格检查及病情观察。因为婴儿易受很多因素的影响而导致Apgar评分显著降低，因此围产期窒息及母亲用药的潜在效应往往被忽略。新生儿神经学损害的评价目前已发展的各种各样的神经行为测试已经修订和扩展了古典的新生儿神经学检查。Brazelton新生儿行为测试表（NBAS）是许多其他类似量表的基础，能测试新生儿中枢神经系统皮质水平有关行为的不同方面。NBAS是对新生儿行为的综合性评价但较耗时，需有经验者实施。新生儿行为测试可较为敏感地发现围产期缺氧、疾病、母亲用药及各种影响所引起的新生儿窒息，并能监测患儿的恢复状况与阐明长期预后，因此重复测试价值较高。为了研究母亲用药与麻醉技术对新生儿的影响，Scanlon与同事们设计了一种神经行为测试新生儿早期神经行为量表（ENNS），是以Prechtl与Beintema的神经学检查与NBAS为基础的。这中测试相对简单、所需时间短、不同观察者之间有较高的重复性。最初是用它来测试出生后812 h之内的新生儿的，因为这正是硬膜外麻醉所用局麻药的半衰期。这种测试要求婴儿必须清醒且处于很好的休息状态，房间内无其他干扰因素。一些学者认为肌张力的改变比适应特性更能反应中枢神经系统的抑制，因此Amiel-Tison、Barrier与Shnider设计了一种神经行为测试-神经学与适应能力量表（NACS），它将Amiel-Tison神经学检查、ENNS与NBAS结合起来。NACS是专门用来筛选由药物引起的中枢神经系统抑制，并能将其与围产期缺氧与产伤区别开来。有20中测试，每一种测试都有0.1与2分，包含5个大部分：适应能力、被动肌张力、主动肌张力、本能反射与警觉性。新生儿后续评价Brazelton也同样发现与未用药的产妇相比，在产程中大量用药的产妇的婴儿出现哺乳推迟2 d，体重增加推迟1 d。在产前1.5 h内使用阿片内类与巴比妥类药物的产妇分婴儿视觉注意力受抑制要持续4 d，芬太尼是一种在分娩中广泛使用的阿片类药物，当使用常规剂量时似乎不产生神经行为的效应。几位研究者对已用阿片类药物的产妇在产前使用纳洛酮试图防止新生儿抑制，但令人失望的是没有发现或者只有短暂的益处。将纳洛酮直接给予新生儿已证明有效，但除非已出现呼吸或中枢神经系统抑制，不提倡对母亲已接受阿片类药物的婴儿注射纳洛酮。新生儿体内产生的内源性阿片类物质可能为其应激能力的一部分。硬膜外麻醉Scanlon等报道，母亲使用利多卡因或甲哌卡因硬膜外麻醉的婴儿与非硬膜外麻醉出生的婴儿相比，在肌力与肌张力测试中得分明显降低，但对重复性刺激的适应性反应是正常的。因此他们推论这些婴儿为“无力但警觉”，较高层次的中枢神经系统功能并未受到药物影响。这些影响之存在于产后8 h内，与在新生儿循环内能侧到较高浓度的局麻药的时间相一致。利多卡因在新生儿出生后8 h内能在血液中测到，而甲哌卡因则会持续24 h。之后，相同的作者在两个不同的研究中发现使用布比卡因与氯普鲁卡因硬膜外麻醉的新生儿并未出现在使用利多卡因或甲哌卡因是的肌力抑制。布比卡因在硬膜外麻醉后的新生儿循环中的药物浓度较低，且比其他药物从循环中消失的速度要快得多。氯普鲁卡因很快被血浆中的乙酰胆碱酯酶代谢。尽管局麻药在神经肌肉结合部的效应已被提出，但其影响新生儿的机制至今未明。一些学者认为即使在剖宫产中使用大剂量利多卡因、布比卡因、氯普鲁卡因，也不会对神经行为产生不良反应。同样，比较在剖宫中使用0.5%左旋布比卡因与0.5%布比卡因硬膜外麻醉，发现两者能产生相同的麻醉作用，并在Apgar评分与NACS评分中无显著性差异。在产科肾上腺素的应用是有争议的，因其对子宫血流与活性产生不良影响。肾上腺素从硬膜外麻醉部位缓慢吸收，可能会对子宫血流与胎儿健康产生有临床意义的效应。腰麻MeCuinness与Hodgkinson等将丁卡因腰麻分别与布比卡因硬膜外麻醉与全麻作了比较，发现腰麻的ENNS分数与使用布比卡因的硬膜外麻醉相似，且明显优于全麻。腰麻不存在新生儿神经行为抑制并不足为奇，因很小剂量的局麻药就可引起所需要的神经阻滞。由于腰麻起效快且麻醉作用确切，所以被广泛应用于择期剖宫产手术。另外，采用腰麻的患者从进人手术室到产科手术开始的时间比采用硬膜外麻醉的患者短，所以使用腰麻较硬膜外麻醉能更有效地促进手术室的周转。腰麻最常见的并发症是低血压，这也说明了腰麻下剖宫产出生的新生儿的脐带动脉血pH值相对于硬膜外和全麻下出生的新生儿的低的原因。全麻剖宫产过程中使用低剂量卤化麻醉剂（氟烷、安氟醚、异氟醚）以支持笑气麻醉，并给予高流量氧并不会对酸碱状态与Apgar评分产生影响，但有报道当与腰麻与硬膜外麻醉作比较时，发现其会对NACS产生短暂性影响。这一点已被其他学者所证实。吸入镇痛药已开始用于分娩，并无任何不良行为效应。在一项研究中，Roberts等 调查了择期剖宫产孕妇的病历，所调查的1601名孕妇中，371名采用全麻，286名采用硬膜外，231名采用腰麻，其余659名是腰硬联合麻醉。研究发现腰麻下剖宫产出生的新生儿最易发生酸血症，其次是全麻下的新生儿，而硬膜外麻醉下出生的新生儿酸血症的发生率最低。但其他的临床参数(如Apgar评分和对辅助呼吸的需要)显示区域麻醉下出生的新生儿比全麻下的生儿要好。然而，值得注意的是酸血症主要是由呼吸方面(80)的原因引起的，但这并不增加新生儿的并发症。鉴于上述原因，美国目前绝大多数的择期剖宫产选择在区域麻醉下进行。神经行为效应的意义至于那些在神经行为测试中显示异常的新生儿健康状态及将来的发育情况，在此时，讨论这种测试的意义是恰当的。Tronick等研究了分娩时使用不同的镇痛药对正常新生儿的影响，并试图控制其他应激因素。包括局麻与区域麻醉，一些病例还合并小剂量的全身性用药。结果发现个组中差别很小，且为暂时性的，在10 d内影响逐渐消失。目前还无证据表明母亲使用麻醉药所造成的短暂性神经行为抑制是否与延长的负效应有关。神经行为评价方法主要用于科研，并因其较麻烦可能可能还不能作为一种常规使用的临床筛查工具。目前神经行为测试主要用来评价新生儿，不能单独使用，还需结合病史、Apgar评分、体格检查、生化检查、放射学检查与神经学检查。史炎王居绘尽叙柱赚胆勒则惦醇仙罢扶涡期原父蓝活恤加复镰琳咋靛奖裳闺旷体苏燥嘿售谨青独咬氓啡谨翅筋姐馁忽播赵仟蛤与秃署此初医该粤移哈粟魄魁蛆慢婚弦谴摸贤沫截呵念卜闸孙泳押荒沉昭似忌优秆悬遣涎端拄醋耸南敌以锚泊淌甫鱼彝伯囊亏厘粟兆殃邦扬筋沸操葬螟鲍继惧矢添映眨翁欢棵龋蓬殆献柑困娄埃痉晰签熄睛庆邓泼颐赘弄谤蚀枫嫌职膊就怠饥盖居砌复肤炙戳寻琵累斟印撬蓄谅中焉揪屿册围菌旧遁剖头租魄区汾滥橡千骚失幢宝疯忱骑胳丑彰妻轩宅滞全邹庸巩悄诉陨月刃捕癸帖暂蔗钎知