课件：高血压与肾脏损害.ppt

高血压与肾脏损害,西安交通大学第一附属医院肾内科 郝亚宁,高血压肾损伤,背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗,中国高血压防治现状 “三低三高”,三高： 患病率高 增长趋势高 危害性高,三低： 知晓率低 治疗率低 控制率低,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,所占比例(%),患病率(%),相比美国 中国高血压知晓率、治疗率、控制率低,1.JNC7. 2中国心血管疾病报告2011 3.美国心脏病和卒中统计2013(1) 4.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.,2009年横断面调查显示 中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止 中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,胡大一, 刘力生等.中华心血管病杂志. 2010; 38(3);230-8,30.6%,伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1% China STATUS,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*P0.01,胡大一等。中华心血管病杂志。2010；38（3）：230-239,达标率(%),高血压导致靶器官死亡率,心脏-50% 脑血管病-10%-15% 肾脏-10% 高血压患者一般需10-15年才出现以上靶器官的损害，心脑发病率高，且症状明显，因而肾脏损害已被忽视。,Ann Inter Med .2005;142:342351.,高血压肾损害,背景 高血压肾损害概述 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是CKD的病因，也是其并发症 高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 5075的CKD患者同时患有高血压,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,血压的控制与肾脏病的进展,100,GFR,140/90mmHg,3.0,135/85,2.0,130/80,1.0,125/75,year,Lee A, Hebert, Kidney Int, 2001, vol 59: 1211-1220,5.0 ml/min,2013.6.15 意大利米兰 2013版ESH/ESC高血压指南发布,新“指南” 强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础,无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本要求(I B) 证据显示靶器官损害独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) 建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B),合并靶器官损害 显著增加患者心血管死亡风险越高,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,European Heart Journal (2010) 31, 883891,无论低危或高危， 合并靶器官损害显著增加心血管死亡风险,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,European Heart Journal (2010) 31, 883891,2013新版ESH/ESC指南高度重视高血压患者治疗全程的肾功能评估,2013版ESH/ESC高血压指南推荐以下靶器官评估：心脏、肾脏、动脉、眼底、大脑。 值得注意的是这部高度实用、高度妥协的新指南中，整个指南只有2处达成了所有专家完全一致的I级推荐：高血压患者应进行准确的肾脏功 能评估及高血压患者应进行完全的生活方式改变！,指南对于靶器官损害评估的实用性给予分析,高血压肾损害的类型,高血压,良性小动脉性肾硬化 Benign arteriolar nephrosclerosis (BANS),恶性高血压肾硬化症 Malignantarteriolar nephrosclerosis (BANS),绝大多数临床肾损害类型,Hpertension 2004,44;595-601,高血压肾损害,背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症占ESRD1/5 恶性高血压肾硬化症,Adv cardiovasc Dis,January 2009,vo1.30,No.1,肾脏病理改变,肾脏外观,细颗粒状肾萎缩,小动脉病变,入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉 及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚， 导致血管腔狭窄，供血减少,肾实质病变,肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿性 肥大，肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化,肾血管的基本病变,良性小动脉性肾硬化症,与慢性肾炎等比较肾功能损害 进展较缓慢， 贫血出现较晚且轻,肾小管浓缩功能异常（早）,晚期出现肾小球 功能减退,临床特点,较长期的HP （10-15y）,尿检轻度异常,常伴高血压视网膜动脉硬化 及HP心、脑并发症,临床诊断,原发性HP 在蛋白尿出现前，有5-10年的持续性HP（一般150/90mmHg） 轻中度蛋白尿 合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变 除外原发性及其他继发性肾脏病变。,必须条件,临床诊断,年龄在40-50岁以上； 有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭； 有脑血管病变； 血尿酸升高； 肾小管功能损害先于肾小球功能损害； 病情进展缓慢。,辅助或参考条件,高血压肾损伤,背景 高血压肾损伤 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。,病理表现,小动脉,肾实质,入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死， 小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚， 管腔高度狭窄至闭塞， 使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。,临床表现,血压明显升高，舒张压超过130mmHg; 视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等； 肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭； 其他靶器官损害。,诊 断：,有恶性高血压，且属于原发性； 有蛋白尿和血尿； 肾功能进行性恶化。 防 治： 积极降压，保护靶器官！ 切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。,高血压肾损害,背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗,CKD需要更严格的血压控制目标,美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南2004 （实用本） 合并肾病的高血压 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 130/80mmHg 蛋白尿1g/d的个体 125/75mmHg,Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72. Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.,高血压治疗目标,主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下； 脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2010中国高血压防治指南,治 疗：CKD患者较低的血压目标值 并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为 (125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事 件未进一步改善,Upadhyay A, et al. Ann Intern Med, 2011, 154: 541-548.,2013 ESH/ESC高血压指南推荐 心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg,目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年患者,SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg,如能耐受也可考虑降 至140mmHg 80的老年患者，SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,高血压治疗合理目标血压是多少？,多数患者血压目标为140/90mmHg 老年患者目标SBP稍高 140-150mmHg 糖尿病患者目标DBP更低 85mmHg,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,without 1st chioce，新的选药思路,在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力 不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下，推荐选择什么样的治疗方案，从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,对于合并靶器官损害、 临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,初始治疗中两种药物联合使用,弊 端 两种药物中的一种药物可能失效 寻找副反应产生的原因更困难,优 势 当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利 很多患者需要尽快看到降压疗效 降低患者停药率,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐: ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂, ARB +利尿剂, ARB+ CCB, CCB+利尿剂； 绿色虚线为有用方案: 利尿剂+阻滞剂 黑色虚线理论上可联 合但缺少研究证实 红色实线为禁忌推荐: ARB+ACEI 不推荐联合 (III A),2013 ESH/ESC高血压指南推荐,CCB在肾科应用优势,CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，CCB是很好的选择； CCB应用范围广，无绝对禁忌证，在肾科很常用； 我国高血压患者中60%为盐敏感者，盐敏感性高血压者易较早